惡性腫瘤復(fù)發(fā)的護理個案——以乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者為例一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，已婚，育有1子1女，退休教師，于2025年3月10日因“左乳腺癌術(shù)后3年，右側(cè)胸壁腫物伴疼痛1月余”入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無家族遺傳病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）現(xiàn)病史患者于2022年1月因“左乳無痛性腫塊”在外院行“左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫瘤大小2.5cm×2.0cm×1.8cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15，免疫組化：ER（+，強陽性，約90%）、PR（+，中度陽性，約60%）、HER-2（-）、Ki-67（約25%）。術(shù)后行AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺）化療4周期，后續(xù)行他莫昔芬內(nèi)分泌治療至今。2025年2月患者無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁出現(xiàn)一約1.0cm×0.8cm大小腫物，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，無明顯疼痛，未予重視。1周后腫物逐漸增大至2.0cm×1.5cm，伴右側(cè)胸壁持續(xù)性隱痛，疼痛VAS評分3分，夜間可影響睡眠。遂至我院就診，行胸壁腫物穿刺活檢，病理示：（右側(cè)胸壁）浸潤性導(dǎo)管癌，結(jié)合病史及免疫組化，符合乳腺癌復(fù)發(fā)（ER+，PR+，HER-2-，Ki-67約30%）。為進一步治療收入我科。入院時患者訴右側(cè)胸壁疼痛VAS評分4分，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，近1月體重下降約2kg。（三）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160cm，體重55kg，BMI21.5kg/m2。左側(cè)胸部可見一長約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液。右側(cè)胸壁相當于乳頭外側(cè)3cm處可觸及一2.5cm×2.0cm腫物，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，壓痛（+），無波動感，與皮膚無粘連。雙側(cè)腋窩及鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；腫瘤標志物：CA15-385U/ml（參考值0-35U/ml），CEA5.8ng/ml（參考值0-5ng/ml），CA12522U/ml（參考值0-35U/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示：右側(cè)胸壁軟組織結(jié)節(jié)影，大小約2.6cm×2.1cm，邊界不清，增強掃描輕度強化；雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見腫大。腹部彩超示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。骨掃描示：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。頭顱MRI示：顱內(nèi)未見明顯轉(zhuǎn)移灶。（五）心理社會評估患者得知腫瘤復(fù)發(fā)后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，夜間失眠，常向家屬傾訴“害怕治不好”“拖累家人”。家屬對患者關(guān)心體貼，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在一定的擔(dān)憂和無助感?；颊咄诵萸盀榻處煟缃环秶^廣，朋友較多，但生病后社交活動減少。經(jīng)濟狀況良好，能承擔(dān)治療費用。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與胸壁腫瘤侵犯周圍組織有關(guān)。2.焦慮/恐懼：與腫瘤復(fù)發(fā)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險，與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。5.知識缺乏：與對乳腺癌復(fù)發(fā)后的治療方案、護理措施及康復(fù)知識不了解有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險：與機體抵抗力下降、可能的放化療治療有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在≤3分。2.患者焦慮、恐懼情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療。3.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間≥7小時，睡眠深，不易醒。4.患者營養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，體重?zé)o明顯下降或略有增加，白蛋白維持在35g/L以上。5.患者及家屬掌握乳腺癌復(fù)發(fā)后的治療方案、護理措施及康復(fù)知識，能正確執(zhí)行自我護理。6.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)等感染指標正常。（三）護理措施計劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等；定期評估疼痛程度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說；向患者講解疾病相關(guān)知識及治療成功案例，增強患者治療信心；鼓勵家屬多陪伴、支持患者，共同緩解患者不良情緒；必要時請心理醫(yī)生會診。3.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運動；根據(jù)疼痛情況合理安排鎮(zhèn)痛藥物使用時間，減輕疼痛對睡眠的影響；必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物。4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃；指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物；監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標變化，及時調(diào)整營養(yǎng)方案；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。5.健康教育：向患者及家屬講解乳腺癌復(fù)發(fā)后的治療方案（如化療、放療、內(nèi)分泌治療等）、治療過程中的注意事項及可能的不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者進行胸壁皮膚護理、功能鍛煉等；發(fā)放健康教育手冊，定期組織健康講座。6.感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作；保持患者皮膚清潔干燥，尤其是胸壁腫物周圍皮膚；指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理的實施入院當日，評估患者疼痛VAS評分為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h。30分鐘后再次評估疼痛VAS評分降至3分，患者訴疼痛有所緩解。入院第2天，患者訴夜間疼痛加重，VAS評分升至5分，影響睡眠。與醫(yī)生溝通后，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案為：羥考酮緩釋片10mg口服，q12h。用藥后1小時評估疼痛VAS評分降至2分，患者夜間睡眠質(zhì)量明顯改善。在藥物鎮(zhèn)痛的同時，指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，每天3次，每次15-20分鐘。播放患者喜歡的輕音樂，轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力。定期每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛藥物的療效和不良反應(yīng)?；颊咴谧≡浩陂g未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心、嘔吐、便秘等明顯不良反應(yīng)，疼痛VAS評分持續(xù)維持在2-3分。（二）心理護理的實施入院后，責(zé)任護士每天主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和恐懼，對患者的情緒表示理解和共情。向患者詳細講解乳腺癌復(fù)發(fā)后的治療進展，告知其目前的治療方案是根據(jù)她的病情制定的，具有針對性和有效性，并列舉了科室近年來類似病情患者的成功治療案例，增強患者的治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，與患者共同參與治療決策，讓患者感受到家庭的支持和溫暖。邀請患者參加科室組織的腫瘤患者支持小組活動，與其他患者交流經(jīng)驗和感受，減少孤獨感。入院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動向護士詢問治療相關(guān)問題，并表示愿意積極配合治療。入院1周后，患者恐懼情緒基本消失，睡眠質(zhì)量改善，與醫(yī)護人員及家屬溝通良好。（三）睡眠護理的實施為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，光線柔和，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時間，每天晚上10點上床睡覺，早上6點起床，避免白天長時間臥床。睡前協(xié)助患者進行溫水泡腳，促進血液循環(huán)，緩解疲勞。由于患者夜間疼痛曾影響睡眠，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物服用時間為晚上8點，確保藥物在患者入睡時發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果。患者訴偶爾有入睡困難，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg口服，qn，用藥后患者入睡時間明顯縮短，睡眠深，不易醒。住院期間，患者每晚睡眠時間均能達到7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。（四）營養(yǎng)支持的實施入院時評估患者營養(yǎng)狀況，BMI21.5kg/m2，白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況中等。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃：早餐給予牛奶、雞蛋、全麥面包；午餐和晚餐給予瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜和水果；加餐給予水果、堅果、酸奶等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免油膩、辛辣、刺激性食物。每周監(jiān)測患者體重1次，每周復(fù)查血常規(guī)、血生化指標1次。入院第1周，患者體重?zé)o明顯變化，白蛋白37.5g/L。入院第2周，患者食欲有所增加，體重上升至56kg，白蛋白38.2g/L。期間患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐等影響進食的情況，營養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定。（五）健康教育的實施患者入院后，責(zé)任護士根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用口頭講解、圖文并茂的健康教育手冊、視頻等多種方式進行健康教育。向患者及家屬詳細講解本次治療方案為：先進行2周期化療（多西他賽+卡培他濱），化療結(jié)束后行右側(cè)胸壁放療，放療結(jié)束后繼續(xù)行內(nèi)分泌治療（更換為來曲唑）。講解化療過程中的注意事項：如化療前需評估血常規(guī)、肝腎功能，化療期間可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等不良反應(yīng)，告知患者及家屬如何應(yīng)對這些不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐時及時告知醫(yī)護人員，遵醫(yī)囑使用止吐藥物；脫發(fā)是暫時的，化療結(jié)束后頭發(fā)會重新長出；定期復(fù)查血常規(guī)，如出現(xiàn)白細胞降低，需注意預(yù)防感染，避免去人群密集的地方。指導(dǎo)患者進行胸壁皮膚護理：放療前保持胸壁皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂、化妝品；放療期間穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦胸壁皮膚；出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢時，不要用手抓撓，可遵醫(yī)囑使用皮膚保護劑；避免陽光直射胸壁皮膚。指導(dǎo)患者進行患側(cè)上肢功能鍛煉：化療、放療期間可進行簡單的握拳、伸指、屈肘、聳肩等動作，避免過度用力；放療結(jié)束后逐漸增加鍛煉強度，如爬墻運動、轉(zhuǎn)繩運動等，防止患側(cè)上肢肌肉萎縮和肩關(guān)節(jié)粘連。發(fā)放健康教育手冊，患者及家屬表示理解并能正確復(fù)述相關(guān)知識。（六）感染預(yù)防的實施嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在為患者進行靜脈穿刺、換藥等操作時，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。保持患者皮膚清潔干燥，每天協(xié)助患者擦浴，尤其是胸壁腫物周圍皮膚，避免皮膚破損。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，飯后用溫水漱口，每天早晚刷牙，使用軟毛牙刷。監(jiān)測患者體溫變化，每天測量體溫4次，如體溫超過37.3℃，及時告知醫(yī)生并復(fù)查血常規(guī)?；熎陂g，每周復(fù)查血常規(guī)2次，密切觀察白細胞、中性粒細胞計數(shù)變化?；颊咴谧≡浩陂g體溫一直維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)指標正常，未發(fā)生感染。（七）化療期間的護理患者于2025年3月15日開始第1周期化療，化療方案為多西他賽75mg/m2靜脈滴注d1+卡培他濱1000mg/m2口服bidd1-d14。化療前遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg口服，bidd0-d3，預(yù)防多西他賽引起的過敏反應(yīng)和水鈉潴留；給予格拉司瓊3mg靜脈滴注，預(yù)防惡心、嘔吐?；煯斕欤芮杏^察患者生命體征變化，每30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，患者未出現(xiàn)過敏反應(yīng)?；熀蟮?天，患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg口服，tid，癥狀緩解。化療后第5天，復(fù)查血常規(guī)示：WBC4.2×10?/L，N58%，Hb120g/L，PLT210×10?/L，無明顯骨髓抑制?；熀蟮?0天，患者出現(xiàn)脫發(fā)，告知患者這是化療藥物的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會重新長出，減輕患者的心理負擔(dān)。第1周期化療于3月28日順利結(jié)束，患者無嚴重不良反應(yīng)。2025年4月12日開始第2周期化療，化療方案同前?；熐案黜棛z查指標正常，化療過程順利，患者出現(xiàn)輕度乏力，給予臥床休息、補充營養(yǎng)等對癥處理后緩解。化療后第7天復(fù)查血常規(guī)示：WBC3.8×10?/L，N55%，給予重組人粒細胞集落刺激因子75μg皮下注射，qd×3天，復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常。第2周期化療于4月25日結(jié)束，患者病情穩(wěn)定，準備出院后休息1周再返院行胸壁放療。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：在患者疼痛加重時，能夠及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，同時結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.心理護理針對性強：針對患者因腫瘤復(fù)發(fā)產(chǎn)生的焦慮、恐懼情緒，采用傾聽、共情、講解成功案例、鼓勵家屬支持等多種方法，有效緩解了患者的不良情緒，增強了患者的治療信心。3.健康教育全面細致：根據(jù)患者的治療方案，分階段、分內(nèi)容進行健康教育，采用多種教育方式，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆障嚓P(guān)知識，提高了患者的自我護理能力和治療依從性。（二）護理不足1.對患者遠期康復(fù)指導(dǎo)不夠：在患者住院期間，主要關(guān)注了當前的治療和護理，對患者出院后的長期康復(fù)計劃、心理調(diào)適、生活質(zhì)量提升等方面的指導(dǎo)不夠詳細和全面。2.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療和護理過程中，雖然與醫(yī)生進行了溝通，但與營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)師等其他學(xué)科人員的協(xié)作不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學(xué)科團隊的優(yōu)勢。3.對化療不良反應(yīng)的預(yù)見性不足：在第2周期化療后，患者出現(xiàn)了輕度骨髓抑制，雖然及時給予了處理，但在化療前對骨髓抑制的預(yù)見性不夠，未能提前采取有效的預(yù)防措施。（三）改進措施1.完善遠期康復(fù)指導(dǎo)計劃：為患者制定詳細的出院后康復(fù)計劃，包括飲食、運動、心理調(diào)適、定期復(fù)查等內(nèi)容；建立患者隨訪檔案，定期通過電話、微信等方式進行隨訪，了解患者的康復(fù)情況，及時給予指導(dǎo)和幫助；組織患者參加腫瘤康復(fù)講座和病友交流會，促進患者之間的相互交流和支持。2.加強多學(xué)科協(xié)作：建立多學(xué)科護理團隊，定期組織醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)師等進行病例討論，共同制定患者的治療和護理方案；在患者治療過程中，根據(jù)需要及