惡性腫瘤終末期化療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，退休工人，于2025年3月10日因“肺癌術(shù)后3年，化療后乏力、咳嗽咳痰1周”入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gtid），空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認藥物過敏史，吸煙史40年，每日20支，已戒煙3年，少量飲酒史20年，已戒酒5年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前因“反復咳嗽伴痰中帶血1個月”就診于我院，行胸部CT示：右肺上葉占位性病變（大小約3.5cm×4.0cm），縱隔淋巴結(jié)腫大。行纖維支氣管鏡檢查+活檢，病理結(jié)果示：（右肺上葉）鱗狀細胞癌，分化程度中等。于2022年2月行“右肺上葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理示：癌組織侵犯臟層胸膜，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/12）。術(shù)后行“紫杉醇+順鉑”方案輔助化療4周期，化療過程順利，無嚴重不良反應(yīng)。2024年11月患者出現(xiàn)無明顯誘因的咳嗽加重，伴活動后胸悶氣促，行胸部CT示：右肺術(shù)后改變，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，最大約2.0cm×1.8cm；縱隔及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。行鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢，病理示：鱗狀細胞癌，符合肺來源。診斷為“右肺鱗癌術(shù)后復發(fā)伴雙肺、縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（IV期）”。于2024年12月至2025年2月行“吉西他濱+卡鉑”方案化療3周期，化療后患者乏力、食欲減退癥狀明顯，III度骨髓抑制（白細胞最低2.0×10^9/L，中性粒細胞絕對值1.1×10^9/L），經(jīng)升白治療后恢復。1周前患者再次出現(xiàn)乏力加重，伴咳嗽、咳白色黏痰，偶有低熱，體溫波動在37.5-38.0℃，為進一步治療收入院。（三）身體評估入院時體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓145/85mmHg，身高172cm，體重55kg，體重指數(shù)18.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)鎖骨上可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約1.5cm×1.2cm，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛。右胸部可見一長約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞3.2×10^9/L，中性粒細胞絕對值1.8×10^9/L，血紅蛋白95g/L，血小板150×10^9/L，紅細胞壓積28.5%。2.肝腎功能（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）。3.腫瘤標志物（2025年3月10日）：細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（參考值0-3.3ng/ml），癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（參考值0-5.0ng/ml），鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）4.8ng/ml（參考值0-1.5ng/ml）。4.胸部CT（2025年3月9日）：右肺術(shù)后改變，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前（2025年2月10日）略增大，最大約2.2cm×2.0cm；縱隔及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，部分融合；雙側(cè)胸腔少量積液。5.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，大致正常心電圖。6.痰培養(yǎng)+藥敏（2025年3月11日）：肺炎克雷伯菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感。（五）心理社會評估患者知曉自身病情為癌癥終末期，情緒低落，時常出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔心治療效果及疾病預(yù)后。與妻子共同生活，子女均在外地工作，每周電話聯(lián)系，經(jīng)濟狀況尚可，有職工醫(yī)保。患者性格較為內(nèi)向，不善于表達內(nèi)心感受，妻子對其照顧細致，但也存在明顯的心理壓力，希望得到專業(yè)的心理支持和護理指導。（六）護理診斷1.氣體交換受損與肺轉(zhuǎn)移灶、胸腔積液導致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與化療所致胃腸道反應(yīng)、腫瘤消耗增加有關(guān)。3.焦慮與知曉病情、擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.有感染的危險與化療后骨髓抑制、白細胞減少、機體抵抗力下降有關(guān)。5.活動無耐力與貧血、營養(yǎng)不良、腫瘤消耗有關(guān)。6.知識缺乏與對終末期化療的護理要點、不良反應(yīng)應(yīng)對措施不了解有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，減輕患者痛苦，改善患者呼吸功能，提高營養(yǎng)狀況，緩解焦慮情緒，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，幫助患者及家屬平靜面對疾病結(jié)局。（二）具體護理目標與措施1.氣體交換受損（1）護理目標：患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度維持在95%以上。（2）護理措施：①給予半坐臥位或端坐位，有利于肺部擴張，減輕呼吸困難；②持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測血氧飽和度變化，每日至少監(jiān)測4次，根據(jù)血氧情況調(diào)整吸氧濃度；③指導患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身拍背q2h，促進痰液排出；④遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液30mgivgttbid，稀釋痰液；⑤密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及面色變化，若出現(xiàn)呼吸困難加重、血氧飽和度下降，及時報告醫(yī)生處理；⑥限制液體入量，每日控制在1500ml以內(nèi)，避免加重胸腔積液。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（1）護理目標：患者體重在1個月內(nèi)增加2kg，白蛋白水平恢復至35g/L以上。（2）護理措施：①評估患者飲食情況，制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜水果等；②少量多餐，每日5-6餐，避免進食油膩、辛辣刺激性食物；③若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mgpoqd，促進食欲；④監(jiān)測患者體重變化，每周稱重2次，記錄體重數(shù)據(jù)；⑤遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10givgttqod，糾正低蛋白血癥；⑥觀察患者胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，若出現(xiàn)及時遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊8mgivq8h。3.焦慮（1）護理目標：患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員及家屬溝通，情緒穩(wěn)定。（2）護理措施：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；②向患者及家屬詳細講解疾病相關(guān)知識、化療方案及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施，減輕患者對未知的恐懼；③鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨和諧的氛圍；④指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘；⑤必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。4.有感染的危險（1）護理目標：患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在37.3℃以下，白細胞及中性粒細胞絕對值在正常范圍。（2）護理措施：①保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒；②嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染；③監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥37.3℃），及時報告醫(yī)生，完善相關(guān)檢查；④指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，每日口腔護理2次；⑤遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0givgttq12h抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；⑥化療期間定期復查血常規(guī)，若出現(xiàn)白細胞低于3.5×10^9/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子注射液300μgihqd升白治療。5.活動無耐力（1）護理目標：患者活動耐力逐漸提高，能耐受輕微活動，如床邊站立、緩慢行走10-15分鐘而無明顯乏力、胸悶。（2）護理措施：①評估患者活動能力，制定循序漸進的活動計劃，從床上活動開始，逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)活動；②協(xié)助患者完成日常生活活動，如穿衣、洗漱、進食等，避免患者過度勞累；③活動過程中密切觀察患者面色、呼吸、心率變化，若出現(xiàn)乏力、胸悶、氣促等癥狀，立即停止活動，給予休息；④遵醫(yī)囑給予琥珀酸亞鐵片0.2gpotid糾正貧血，改善活動耐力；⑤保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境。6.知識缺乏（1）護理目標：患者及家屬能掌握終末期化療的護理要點、不良反應(yīng)應(yīng)對措施，能正確配合護理工作。（2）護理措施：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬講解終末期化療的目的、意義、護理要點；②針對化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等，詳細講解應(yīng)對措施；③指導患者及家屬正確監(jiān)測體溫、血壓、血糖等生命體征，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)；④定期對患者及家屬進行知識掌握情況評估，及時補充講解未掌握的內(nèi)容。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（3月10日-3月15日）患者入院時精神萎靡，伴有低熱、咳嗽、咳痰，血氧飽和度92%。立即給予半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測血氧飽和度升至95%。遵醫(yī)囑完善各項檢查，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染、氨溴索祛痰、補液等治療。護理人員每日協(xié)助患者翻身拍背q2h，指導有效咳嗽咳痰，患者痰液逐漸稀薄，咳出量減少。監(jiān)測體溫變化，3月12日體溫恢復至37.2℃，低熱癥狀緩解。營養(yǎng)方面，患者食欲差，進食量少，每日進食約300g主食，蛋白質(zhì)攝入不足。遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片促進食欲，同時為患者制定飲食計劃，每日給予5餐，早餐：小米粥、雞蛋、饅頭；上午加餐：牛奶、面包；午餐：米飯、清蒸魚、炒青菜；下午加餐：水果（蘋果、香蕉）；晚餐：面條、瘦肉末、豆腐。護理人員每日巡視時詢問患者進食情況，鼓勵患者多進食，3月15日患者進食量較入院時增加約20%。心理護理方面，患者入院初期情緒低落，不愿與人交流。護理人員主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者講解目前的治療方案及成功案例，減輕患者的恐懼心理。鼓勵患者妻子多陪伴患者，給予情感支持。3月14日患者能主動與護理人員交流病情，情緒較前穩(wěn)定。（二）化療期間護理（3月16日-3月20日）患者于3月16日開始行“多西他賽+奈達鉑”方案化療，具體方案：多西他賽75mg/m2ivgttd1，奈達鉑80mg/m2ivgttd1?；熐白襻t(yī)囑給予地塞米松10mgivgtt預(yù)處理，預(yù)防過敏反應(yīng)及水鈉潴留；給予苯海拉明20mgim，西咪替丁0.4givgtt護胃?；煯斕烀芮杏^察患者有無過敏反應(yīng)，患者無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏癥狀?；熎陂g患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mgivq8h，嘔吐癥狀緩解。監(jiān)測血常規(guī)變化，3月18日血常規(guī)示：白細胞2.8×10^9/L，中性粒細胞絕對值1.5×10^9/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子注射液300μgihqd升白治療?；熎陂g患者活動耐力較差，臥床時間較長。護理人員協(xié)助患者床上翻身、四肢活動，防止壓瘡及深靜脈血栓形成。每日下午協(xié)助患者床邊站立5-10分鐘，逐漸增加活動時間。3月20日患者可緩慢行走10分鐘，無明顯乏力、胸悶。（三）化療后恢復期護理（3月21日-4月5日）化療結(jié)束后，患者仍有輕微乏力，無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。3月23日血常規(guī)示：白細胞4.5×10^9/L，中性粒細胞絕對值2.8×10^9/L，停止升白治療。繼續(xù)給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療，患者咳嗽、咳痰癥狀基本消失，雙肺濕性啰音消失。營養(yǎng)狀況方面，患者食欲明顯改善，每日進食量達到正常水平，體重較入院時增加1kg，白蛋白水平升至33g/L。護理人員指導患者繼續(xù)保持良好的飲食習慣，多攝入富含蛋白質(zhì)的食物。心理方面，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理，與家屬、醫(yī)護人員溝通良好。護理人員鼓勵患者適當參與社交活動，如與病友交流，轉(zhuǎn)移對疾病的注意力。知識宣教方面，通過口頭講解和宣傳手冊，患者及家屬掌握了化療后骨髓抑制的觀察要點，能正確監(jiān)測體溫；掌握了營養(yǎng)飲食的重要性及具體飲食方案；了解了放松訓練的方法，能自行進行深呼吸放松。（四）出院前護理（4月6日-4月10日）患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，呼吸困難癥狀完全緩解，血氧飽和度維持在98%以上，體重較入院時增加1.5kg，白蛋白水平34g/L。復查胸部CT示：雙肺轉(zhuǎn)移灶較前無明顯變化，雙側(cè)胸腔積液消失。出院前護理人員對患者及家屬進行出院指導：①注意休息，避免勞累，適當活動，逐漸增加活動量；②保持良好的飲食習慣，少食多餐，營養(yǎng)均衡；③注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染，避免去人群密集的場所；④定期復查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物及胸部CT，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力加重等癥狀，及時就診；⑤遵醫(yī)囑按時服藥，控制高血壓、糖尿病病情；⑥保持心情舒暢，家屬多給予情感支持。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定與實施：針對患者的具體病情和個體差異，制定了全面的護理計劃，涵蓋生理、心理、社會等多個方面，并根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整護理措施，取得了較好的護理效果。例如，在營養(yǎng)支持方面，根據(jù)患者食欲差的情況，給予甲地孕酮促進食欲，并制定詳細的飲食計劃，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善。2.多維度心理護理的開展：患者為惡性腫瘤終末期，心理壓力較大，護理人員通過主動溝通、心理支持、放松訓練等多種方式，緩解患者的焦慮情緒，幫助患者樹立積極面對疾病的信心。同時，重視家屬的心理支持，鼓勵家屬參與護理過程，形成了良好的護患、醫(yī)患溝通氛圍。3.并發(fā)癥的預(yù)防與及時處理：化療期間密切監(jiān)測患者血常規(guī)、體溫等變化，及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制跡象，給予升白治療；加強感染預(yù)防措施，患者住院期間無感染發(fā)生。對于化療所致的胃腸道反應(yīng)，及時給予止吐藥物，減輕了患者的痛苦。（二）護理不足1.疼痛護理評估不夠細致：患者雖未明確主訴疼痛，但惡性腫瘤終末期患者可能存在潛在的疼痛不適，護理人員在護理過程中對疼痛的評估頻率和深度不夠，未及時發(fā)現(xiàn)患者可能存在的