腭部繼發(fā)惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休工人，因“腭部腫物進行性增大伴疼痛3月余”于2025年3月10日入院。患者既往有“右側(cè)肺癌（鱗癌）病史2年”，2023年1月行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)”，術(shù)后規(guī)律行“紫杉醇+順鉑”方案化療6周期，末次化療時間為2023年8月。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物及食物過敏史，吸煙40年，每日20支，已戒煙2年，少量飲酒史30年，已戒酒1年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)腭部中線偏右側(cè)有一黃豆大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛，未予重視。此后腫物逐漸增大，伴進食時疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，VAS評分4-5分，進食固體食物時疼痛加重，偶有出血，量少，可自行停止。近1月來患者出現(xiàn)吞咽困難，進食速度明顯減慢，體重較前下降5kg。為求進一步診治來我院，門診行腭部腫物活檢，病理提示：（腭部）低分化鱗癌，結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果（CK5/6+、P63+、TTF-1-、NapsinA-），考慮為肺癌腭部轉(zhuǎn)移。門診以“腭部繼發(fā)惡性腫瘤（肺癌轉(zhuǎn)移）”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳，食欲差，二便正常，體重下降明顯。（三）既往史與個人史既往史：2023年1月因“右側(cè)肺癌”行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)”，術(shù)后病理：右肺上葉中分化鱗癌，癌組織侵犯臟層胸膜，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/12），病理分期T2aN0M0。術(shù)后行“紫杉醇（175mg/m2）+順鉑（75mg/m2）”化療6周期，化療過程順利，出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，給予止吐治療后緩解，未出現(xiàn)骨髓抑制等嚴重不良反應(yīng)。否認其他手術(shù)史、外傷史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認疫區(qū)接觸史。吸煙40年，每日20支，2023年1月戒煙；飲酒30年，每日飲白酒約2兩，2024年3月戒酒。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史：否認家族性腫瘤病史及遺傳性疾病史。（四）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，身高172cm，體重58kg，BMI：19.7kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部：耳廓無畸形，外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛；鼻黏膜無充血水腫，鼻中隔居中，各鼻竇區(qū)無壓痛。口腔：口唇無發(fā)紺，口腔黏膜輕度充血，腭部中線偏右側(cè)可見一3.0cm×2.5cm×2.0cm大小腫物，質(zhì)地硬，邊界不清，表面不光滑，呈菜花狀，觸之易出血，壓痛明顯，腫物侵犯右側(cè)軟腭，導(dǎo)致右側(cè)軟腭活動度稍差，咽后壁黏膜無充血，扁桃體無腫大，伸舌居中，舌體活動自如。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，右側(cè)胸部可見一長約5cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.病理檢查：2025年3月5日門診腭部腫物活檢病理示：（腭部）低分化鱗癌，免疫組化：CK5/6（+）、P63（+）、TTF-1（-）、NapsinA（-）、Ki-67（約60%+）。2.影像學(xué)檢查：2025年3月8日胸部CT：右肺上葉術(shù)后改變，未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)征象，雙肺野清晰，縱隔淋巴結(jié)無腫大。頭顱MRI：腭部中線偏右側(cè)占位性病變，大小約3.2cm×2.6cm×2.1cm，增強掃描明顯強化，侵犯右側(cè)軟腭及部分硬腭骨質(zhì)，未見明顯顱內(nèi)侵犯。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。全身骨掃描：未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。3.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，總膽紅素15.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L。腫瘤標志物：CEA3.2ng/ml，CYFRA21-12.8ng/ml，NSE12.5ng/ml。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L。（六）心理社會評估患者得知自己為肺癌轉(zhuǎn)移后，情緒低落，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，夜間睡眠欠佳。患者配偶對其關(guān)心體貼，但也存在一定的擔(dān)憂，家庭經(jīng)濟狀況良好，能夠承擔(dān)治療費用?；颊哂幸欢ǖ奈幕潭?，能夠理解醫(yī)護人員的解釋，但對疾病的具體治療方案和護理措施了解較少，渴望獲取更多相關(guān)知識。（七）護理診斷1.疼痛：與腭部腫瘤侵犯周圍組織及神經(jīng)有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、進食疼痛及吞咽困難有關(guān)。3.焦慮：與疾病進展、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.有感染的危險：與口腔黏膜損傷、機體抵抗力下降有關(guān)。5.有出血的危險：與腫瘤表面破潰、血管豐富有關(guān)。6.吞咽障礙：與腭部腫瘤阻塞及疼痛有關(guān)。7.知識缺乏：與對疾病治療方案、護理措施及康復(fù)知識不了解有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標1.計劃：評估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取非藥物止痛措施，如放松療法、音樂療法等；建立疼痛護理記錄單，動態(tài)監(jiān)測疼痛變化。2.目標：患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，能夠耐受進食及日?；顒?。（二）營養(yǎng)支持護理計劃與目標1.計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標；根據(jù)患者吞咽情況及口味喜好，制定個性化飲食方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；觀察患者進食情況及營養(yǎng)指標變化。2.目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白維持在35g/L以上，血紅蛋白維持在120g/L以上，能夠滿足機體基本營養(yǎng)需求。（三）心理護理計劃與目標1.計劃：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，加強溝通交流；耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強患者治療信心；鼓勵患者家屬參與護理過程，給予患者更多的關(guān)心和支持；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。2.目標：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量改善。（四）感染預(yù)防護理計劃與目標1.計劃：加強口腔護理，每日給予口腔清潔2-3次，根據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液；觀察口腔黏膜情況，及時發(fā)現(xiàn)口腔感染跡象；保持口腔濕潤，避免口腔干燥；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染；監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。2.目標：患者口腔黏膜保持完整，無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)指標正常。（五）出血預(yù)防護理計劃與目標1.計劃：觀察患者腭部腫瘤有無出血跡象，如口腔內(nèi)有無鮮血、血凝塊等；指導(dǎo)患者避免進食過硬、刺激性食物，避免用力咳嗽、咳痰及挖鼻、摳牙等動作；保持大便通暢，避免便秘時用力排便；遵醫(yī)囑備好止血藥物及急救物品；一旦發(fā)生出血，立即采取止血措施，并報告醫(yī)生。2.目標：患者未發(fā)生嚴重出血事件，輕微出血能夠及時控制。（六）吞咽障礙護理計劃與目標1.計劃：評估患者吞咽功能，確定吞咽困難程度；指導(dǎo)患者采取正確的進食姿勢，如坐位或半坐位，頭稍前傾；給予稠厚的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免稀薄液體引起嗆咳；進食時給予緩慢喂食，少量多次；觀察患者進食過程中有無嗆咳、誤吸等情況；必要時遵醫(yī)囑給予吞咽功能訓(xùn)練。2.目標：患者吞咽功能得到改善，進食時無嗆咳、誤吸發(fā)生，能夠順利進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。（七）知識宣教計劃與目標1.計劃：采用口頭講解、書面材料、圖片等多種方式，向患者及家屬講解疾病的病因、發(fā)展、治療方案及預(yù)后；指導(dǎo)患者及家屬掌握疼痛管理、口腔護理、營養(yǎng)支持、吞咽功能訓(xùn)練等護理措施；告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法；強調(diào)定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者按時復(fù)查。2.目標：患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識及護理措施，能夠正確配合治療和護理，掌握自我護理技巧。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)患者入院時VAS評分5分，遵醫(yī)囑給予口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg，每12小時一次。用藥前向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等，并告知患者不可自行增減劑量。用藥后30分鐘評估疼痛程度，患者VAS評分降至3分；用藥后1小時再次評估，VAS評分降至2分。為預(yù)防便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml，每日一次口服。同時，指導(dǎo)患者進行放松療法，如深呼吸訓(xùn)練：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)進行10-15分鐘，每日2次。夜間患者睡眠前，給予播放舒緩的音樂，每次30分鐘，幫助患者放松心情，緩解疼痛，改善睡眠質(zhì)量。建立疼痛護理記錄單，每4小時評估一次疼痛程度，并記錄疼痛變化情況。入院第3天，患者訴疼痛有所加重，VAS評分4分，遵醫(yī)囑將鹽酸羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為15mg，每12小時一次，用藥后疼痛再次降至2分。住院期間，患者疼痛控制良好，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。（二）營養(yǎng)支持護理干預(yù)患者入院時BMI19.7kg/m2，白蛋白38g/L，血紅蛋白125g/L，存在輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險。評估患者吞咽功能，患者可進食流質(zhì)及稠厚的半流質(zhì)飲食，進食時疼痛明顯。與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個性化飲食方案：給予高熱量（每日約2500kcal）、高蛋白（每日約1.5-2.0g/kg）、高維生素的飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥、水果泥等。食物溫度控制在37-40℃，避免過冷或過熱刺激腫瘤部位引起疼痛。指導(dǎo)患者采取少量多次的進食方式，每日5-6餐，每餐量約200-300ml。進食時協(xié)助患者取半坐位，頭稍前傾，利于食物順利進入食管，減少嗆咳。為增加食物的能量和蛋白質(zhì)含量，在粥、雞蛋羹中加入蛋白粉（每日20g）。每日監(jiān)測患者進食量，每周測量體重2次。入院第5天，患者訴進食量有所增加，疼痛較前減輕。入院第7天，復(fù)查白蛋白37g/L，血紅蛋白123g/L，體重58.5kg。因患者營養(yǎng)指標改善不明顯，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml，分2次口服，每次250ml，于兩餐之間服用。指導(dǎo)患者家屬正確配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，注意衛(wèi)生，避免污染。入院第14天，患者體重增至59.5kg，白蛋白39g/L，血紅蛋白126g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（三）心理護理干預(yù)入院初期，患者情緒低落，不愿與人交流。責(zé)任護士每日主動與患者溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。向患者及家屬詳細講解腭部繼發(fā)惡性腫瘤的治療方案，包括放療、化療及靶向治療等，并介紹我院類似病例的成功治療經(jīng)驗，增強患者治療信心。鼓勵患者表達自己的擔(dān)憂和恐懼，針對患者提出的問題，給予及時、準確的解答。指導(dǎo)患者家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。入院第3天，患者開始主動與醫(yī)護人員交流，詢問治療相關(guān)事宜。入院第5天，邀請心理醫(yī)生會診，心理醫(yī)生通過心理評估，認為患者存在中度焦慮，給予心理疏導(dǎo)1次，指導(dǎo)患者進行正念冥想訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘。住院期間，責(zé)任護士定期與患者及家屬溝通，了解患者心理狀態(tài)變化，及時調(diào)整心理護理措施。出院時，患者情緒穩(wěn)定，能夠積極面對疾病，主動配合后續(xù)治療。（四）感染預(yù)防護理干預(yù)患者口腔內(nèi)腫瘤表面不光滑，存在黏膜損傷，易發(fā)生感染。每日給予口腔護理2次，分別于晨起和睡前進行。評估口腔pH值為7.0，選擇生理鹽水作為漱口液?？谇蛔o理時，動作輕柔，避免觸碰腫瘤部位引起出血和疼痛，使用彎止血鉗夾取棉球，依次清潔口腔各部位，包括牙齒、牙齦、舌面、腭部及頰黏膜。指導(dǎo)患者每日飯后用生理鹽水漱口，每次含漱30秒后吐出，每日4-6次。保持口腔濕潤，口唇干燥時給予涂擦潤唇膏。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫。觀察口腔黏膜情況，每日檢查口腔有無紅腫、潰瘍、分泌物等感染跡象。入院第10天，患者訴口腔內(nèi)輕微疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頰黏膜有一0.5cm×0.5cm潰瘍，遵醫(yī)囑給予西瓜霜噴劑局部噴敷，每日3次，并增加口腔護理次數(shù)至每日3次。經(jīng)過3天的護理，潰瘍愈合，患者口腔疼痛緩解。住院期間，患者體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)指標正常，未發(fā)生口腔感染及全身感染。（五）出血預(yù)防護理干預(yù)患者腭部腫瘤觸之易出血，存在出血風(fēng)險。入院后，向患者及家屬講解出血的危險因素和預(yù)防措施，指導(dǎo)患者避免進食過硬、辛辣刺激性食物，如堅果、辣椒、油炸食品等，避免用力咳嗽、咳痰，避免用手挖鼻、摳牙。保持大便通暢，每日給予膳食纖維豐富的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液通便。觀察患者口腔內(nèi)有無出血跡象，每日檢查腫瘤表面有無新鮮出血或血凝塊，詢問患者有無咯血、嘔血等情況。備好止血藥物（如氨甲環(huán)酸注射液）、無菌紗布、棉球等急救物品。入院第8天，患者進食時不慎咬傷腫瘤部位，出現(xiàn)少量出血，立即協(xié)助患者取坐位，頭稍前傾，用無菌棉球壓迫出血部位5分鐘，出血停止。告知患者進食時應(yīng)細嚼慢咽，避免再次咬傷腫瘤部位。住院期間，患者未發(fā)生嚴重出血事件，僅出現(xiàn)2次輕微出血，均經(jīng)壓迫止血后緩解。（六）吞咽障礙護理干預(yù)患者因腭部腫瘤阻塞及疼痛，存在吞咽困難。入院后，采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能，患者飲30ml溫水時無嗆咳，吞咽功能分級為Ⅰ級，但進食固體食物時吞咽困難明顯。指導(dǎo)患者采取半坐位進食，頭稍前傾，這樣可以使食物避開腫瘤部位，減少疼痛和阻塞感。給予稠厚的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米糊、藕粉、芝麻糊等，避免給予稀薄液體，防止嗆咳、誤吸。進食時，由家屬緩慢喂食，每口量約5-10ml，待患者完全咽下后再喂食下一口。觀察患者進食過程中有無嗆咳、呼吸困難等情況，一旦發(fā)生嗆咳，立即停止喂食，協(xié)助患者取側(cè)臥位，拍背促進痰液排出，防止誤吸。指導(dǎo)患者進行吞咽功能訓(xùn)練，包括空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練等，每日2次，每次15分鐘?？胀萄视?xùn)練：患者取坐位，反復(fù)進行空咽動作，每次10-15次；冰刺激訓(xùn)練：用冰棉簽輕輕刺激患者軟腭、咽后壁，每次刺激3-5秒，重復(fù)5-10次，以促進吞咽反射的恢復(fù)。經(jīng)過2周的護理和訓(xùn)練，患者吞咽功能得到改善，能夠順利進食半流質(zhì)飲食，進食時無嗆咳發(fā)生。（七）知識宣教干預(yù)采用多種方式向患者及家屬進行知識宣教。入院時，給予患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，包括腭部繼發(fā)惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、護理措施及康復(fù)知識等。責(zé)任護士每日利用30分鐘時間，采用口頭講解的方式，向患者及家屬介紹治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法，如放療可能引起的口腔黏膜炎、皮膚損傷等，化療可能引起的惡心嘔吐、骨髓抑制等。指導(dǎo)患者及家屬掌握疼痛管理方法，如正確使用鎮(zhèn)痛藥物、非藥物止痛措施等；掌握口腔護理方法，如漱口液的選擇和使用、口腔清潔的步驟等；掌握營養(yǎng)支持方法，如飲食的選擇和配制、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用等。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，每2周復(fù)查口腔情況，每月復(fù)查胸部CT及頭顱MRI，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。出院前，對患者及家屬進行知識掌握情況評估，患者及家屬能夠正確回答疾病相關(guān)問題，掌握各項護理措施和自我護理技巧。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，動態(tài)監(jiān)測疼痛變化，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。同時，注重預(yù)防鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，如給予乳果糖口服液預(yù)防便秘，取得了良好的效果。2.營養(yǎng)支持方面：與營養(yǎng)科醫(yī)生密切協(xié)作，制定個性化飲食方案，根據(jù)患者吞咽情況和營養(yǎng)指標變化及時調(diào)整營養(yǎng)支持方式，從飲食指導(dǎo)到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用，逐步改善了患者的營養(yǎng)狀況，為患者的治療和康復(fù)提供了有力的營養(yǎng)保障。3.多學(xué)科協(xié)作：邀請心理醫(yī)生會診，對患者進行心理評估和干預(yù)，結(jié)合責(zé)任護士的心理護理，有效緩解了患者的焦慮情緒，幫助患者樹立了治療信心。同時，與營養(yǎng)科、放療科、化療科等科室密切溝通，為患者提供了全方位的治療和護理服務(wù)。（二）護理不足1.疼痛評估的頻次和深度有待加強：雖然建立了疼痛護理記錄單，每4小時評估一次疼痛程度，但在患者活動、進食等特殊情況