燒傷臨床診療指南一、燒傷的定義與分類燒傷是由熱力（如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等）、化學(xué)物質(zhì)（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等）、電流（如電擊傷）以及放射線等引起的皮膚和（或）深部組織的損傷。（一）按燒傷深度分類目前普遍采用三度四分法，即Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。1.Ⅰ度燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在。表現(xiàn)為皮膚紅斑，輕度紅腫，干燥無水皰，有燒灼痛，感覺過敏。一般3-7天痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。2.淺Ⅱ度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層和真皮乳頭層。局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1-2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。3.深Ⅱ度燒傷：傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層，深淺不盡一致，也可有水皰，但去疤皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時3-4周。但常有瘢痕增生。4.Ⅲ度燒傷：是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。（二）按燒傷面積計算1.中國新九分法：將人體體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%。頭頸部=9%（頭部、面部、頸部各3%）；雙上肢=2×9%（雙手5%、雙前臂6%、雙上臂7%）；軀干=3×9%（軀干前13%、軀干后13%、會陰1%）；雙下肢=5×9%+1%（雙臀5%、雙大腿21%、雙小腿13%、雙足7%）。2.手掌法：傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表面積的1%，此法常用于小面積燒傷的估計或作為九分法的補(bǔ)充。二、燒傷的現(xiàn)場急救（一）迅速脫離致傷源1.熱力燒傷：盡快脫去著火或熱液浸漬的衣服，如來不及，應(yīng)迅速臥倒，慢慢滾動壓滅火焰，或跳入附近水池、河溝內(nèi)滅火。切勿奔跑、呼喊，以免火借風(fēng)勢燃燒更旺和引起呼吸道吸入性損傷。2.化學(xué)燒傷：立即用大量清水持續(xù)沖洗創(chuàng)面，時間應(yīng)在30分鐘以上，以盡量清除創(chuàng)面上的化學(xué)物質(zhì)。對于一些特殊化學(xué)物質(zhì)，如生石灰，應(yīng)先將其去除，再用清水沖洗，以免生石灰遇水產(chǎn)生大量熱，加重?zé)齻?.電擊傷：迅速切斷電源，或用不導(dǎo)電的物體（如干燥的木棒、竹竿等）將電源與傷員分開。（二）保護(hù)創(chuàng)面用清潔的敷料、被單等簡單包扎創(chuàng)面，避免創(chuàng)面再污染和損傷。不要隨意涂抹有色藥物（如紅汞、紫藥水等），以免影響對燒傷深度的判斷。（三）鎮(zhèn)靜止痛對于輕度燒傷患者，可口服止痛片；對于疼痛劇烈的患者，可肌肉注射哌替啶（度冷丁）50-100mg或嗎啡5-10mg，但伴有顱腦損傷、呼吸道燒傷或3歲以下小兒忌用。（四）保持呼吸道通暢對于頭面部燒傷伴有呼吸困難或有呼吸道吸入性損傷可能的患者，應(yīng)及時行氣管切開，以保證呼吸道通暢。（五）其他處理對于有合并傷的患者，如骨折、大出血等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的急救處理。同時，盡快將患者送往附近有救治條件的醫(yī)院。三、燒傷的早期處理（一）入院后的一般處理1.詳細(xì)詢問病史：了解燒傷的原因、時間、地點(diǎn)、現(xiàn)場處理情況等。2.全面體格檢查：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、燒傷面積和深度的估計、有無合并傷等。3.實驗室檢查：血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，以了解患者的全身情況。（二）創(chuàng)面處理1.清創(chuàng)：在患者生命體征平穩(wěn)后，盡早進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)。先用肥皂水和清水清洗創(chuàng)面周圍皮膚，然后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除異物和脫落的表皮。對于水皰的處理，小水皰可讓其自然吸收，大水皰可用消毒空針抽去水皰液，或在水皰低位剪一小口引流，水皰皮應(yīng)予以保留，以保護(hù)創(chuàng)面。2.包扎療法：適用于四肢、軀干等部位的淺度燒傷。清創(chuàng)后，在創(chuàng)面上敷一層凡士林油紗布或其他抗生素紗布，然后用多層紗布包扎，包扎壓力要均勻，以防止創(chuàng)面受壓不均。包扎后要注意觀察肢端血運(yùn)情況，如出現(xiàn)腫脹、疼痛、麻木等癥狀，應(yīng)及時調(diào)整包扎的松緊度。3.暴露療法：適用于頭面部、會陰部等不易包扎的部位以及深度燒傷。將創(chuàng)面暴露于空氣中，保持創(chuàng)面干燥，促使創(chuàng)面結(jié)痂。暴露療法要注意保持病室清潔、溫暖、干燥，室溫一般保持在28-32℃，相對濕度保持在40%-50%。（三）液體復(fù)蘇1.補(bǔ)液公式：常用的是國內(nèi)通用的補(bǔ)液公式，即傷后第一個24小時補(bǔ)液量=體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml（兒童為1.8ml，嬰兒為2.0ml）+基礎(chǔ)水分量2000ml（兒童按70-100ml/kg，嬰兒按100-150ml/kg）。其中，晶體液和膠體液的比例一般為2:1，深度燒傷可改為1:1。傷后第二個24小時，晶體液和膠體液的量為第一個24小時的一半，基礎(chǔ)水分量不變。2.補(bǔ)液方法：傷后第一個8小時輸入總量的一半，后16小時輸入另一半。補(bǔ)液過程中要密切觀察患者的生命體征、尿量、口渴程度等，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。一般要求成人尿量維持在30-50ml/h，兒童尿量維持在15-30ml/h，嬰兒尿量維持在10-15ml/h。四、燒傷感染的防治（一）燒傷感染的原因燒傷后皮膚屏障功能受損，創(chuàng)面大量滲出，為細(xì)菌的生長繁殖提供了良好的培養(yǎng)基。同時，患者機(jī)體免疫功能下降，容易發(fā)生感染。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等。（二）燒傷感染的臨床表現(xiàn)1.局部表現(xiàn)：創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇，有膿性分泌物，創(chuàng)面加深。2.全身表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、精神萎靡、食欲不振等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克。（三）燒傷感染的防治措施1.加強(qiáng)創(chuàng)面處理：及時清除創(chuàng)面的壞死組織和分泌物，保持創(chuàng)面清潔。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的外用藥物，如磺胺嘧啶銀、碘伏等。2.合理使用抗生素：根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素。一般在燒傷早期可預(yù)防性使用抗生素，對于深度燒傷或有感染跡象的患者，應(yīng)及時使用抗生素。使用抗生素時要注意合理用藥，避免濫用。3.增強(qiáng)機(jī)體免疫力：加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，必要時可靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)。同時，可使用免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺肽等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。4.嚴(yán)格消毒隔離制度：燒傷病房要保持清潔、通風(fēng)，定期進(jìn)行消毒。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。五、燒傷后期的康復(fù)治療（一）瘢痕防治1.壓力療法：適用于燒傷后瘢痕增生的防治。在創(chuàng)面愈合后，盡早使用彈力繃帶或彈力套對瘢痕部位進(jìn)行加壓包扎，壓力一般為2.0-2.5kPa，持續(xù)使用6-12個月。2.藥物治療：可外用硅酮凝膠、積雪苷霜等藥物，抑制瘢痕增生。也可局部注射糖皮質(zhì)激素、5-氟尿嘧啶等藥物，軟化瘢痕。3.手術(shù)治療：對于嚴(yán)重的瘢痕攣縮畸形，影響關(guān)節(jié)功能和外觀的患者，可考慮手術(shù)治療，如瘢痕切除植皮術(shù)、皮瓣移植術(shù)等。（二）功能鍛煉1.早期活動：在患者病情允許的情況下，盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動活動和主動活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。2.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括運(yùn)動療法、物理療法、作業(yè)療法等，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。（三）心理治療燒傷患者由于外貌和肢體功能的改變，往往會產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等心理問題。因此，要重視燒傷患者的心理治療，給予患者心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。六、特殊類型燒傷的處理（一）化學(xué)燒傷1.酸燒傷：常見的有硫酸、鹽酸、硝酸等燒傷。創(chuàng)面一般較深，界限清楚，疼痛劇烈。急救時應(yīng)立即用大量清水沖洗，然后用5%碳酸氫鈉溶液中和。2.堿燒傷：常見的有氫氧化鈉、氫氧化鉀等燒傷。創(chuàng)面呈黏滑或皂狀焦痂，疼痛劇烈，深度不易判斷。急救時應(yīng)立即用大量清水沖洗，然后用2%醋酸溶液中和。3.磷燒傷：磷與空氣接觸可自燃，產(chǎn)生的五氧化二磷對皮膚有強(qiáng)烈的腐蝕性。急救時應(yīng)立即將患者浸于水中，以隔絕空氣，然后用1%硫酸銅溶液沖洗，使磷生成黑色的磷化銅，便于去除。（二）電擊傷1.全身表現(xiàn)：輕者可出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白等癥狀，重者可出現(xiàn)昏迷、心室顫動、呼吸心跳驟停等。對于呼吸心跳驟停的患者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2.局部表現(xiàn)：電擊傷的創(chuàng)面多為圓形或橢圓形，呈