眼科臨床診療指南一、眼科檢查（一）病史采集詳細的病史采集是眼科診斷的重要基礎。詢問患者癥狀出現(xiàn)的時間、頻率、嚴重程度以及變化情況。例如，對于視力下降的患者，要了解是突然發(fā)生還是逐漸進展的。突然視力下降可能與視網(wǎng)膜動脈阻塞、玻璃體積血等急癥有關；而逐漸下降則可能是白內(nèi)障、青光眼等慢性疾病。還要詢問患者是否有眼痛、眼紅、畏光、流淚等伴隨癥狀。眼痛的性質(zhì)也很關鍵，如刺痛可能提示角膜異物，脹痛可能與青光眼有關。了解患者既往的眼部疾病史、全身疾病史也至關重要。許多全身性疾病會影響眼睛，如糖尿病可導致糖尿病視網(wǎng)膜病變，高血壓可引起高血壓性視網(wǎng)膜病變。詢問患者是否有家族性眼病，某些遺傳性眼病如視網(wǎng)膜色素變性、青光眼等具有家族聚集性。此外，患者的用藥史、外傷史、職業(yè)及生活環(huán)境等信息也可能為診斷提供線索。（二）視力檢查視力檢查是眼科最基本的檢查項目。包括遠視力和近視力檢查。遠視力通常采用國際標準視力表，患者距離視力表5米進行檢查。檢查時應分別遮蓋左右眼，先查右眼后查左眼。對于不能辨認最大視標的患者，可讓其逐漸走近視力表，直到能辨認最大視標，根據(jù)走近的距離換算視力。近視力檢查一般使用標準近視力表，在充足照明下，患者距視力表33厘米進行檢查。通過遠、近視力的檢查，可以初步判斷患者的視力狀況，如是否存在近視、遠視、散光等屈光不正問題，以及是否有其他影響視力的眼病。對于兒童患者，還可采用一些特殊的視力檢查方法，如圖形視力表、對數(shù)視力表等，以適應其認知能力。（三）眼壓測量眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力。正常眼壓范圍一般在10-21mmHg。眼壓測量對于青光眼的診斷和病情監(jiān)測非常重要。常用的眼壓測量方法有非接觸式眼壓計和接觸式眼壓計。非接觸式眼壓計通過噴射氣流沖擊角膜，根據(jù)角膜的變形程度來測量眼壓。這種方法操作簡便、無接觸，患者容易接受，但測量結(jié)果可能受角膜厚度、淚膜等因素影響。接觸式眼壓計如Goldmann眼壓計，是目前測量眼壓的“金標準”。它需要在表面麻醉下，將眼壓計的測壓頭直接接觸角膜進行測量，測量結(jié)果較為準確，但操作相對復雜，且有一定的感染風險。（四）眼前節(jié)檢查眼前節(jié)檢查主要包括眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔和晶狀體等結(jié)構(gòu)的檢查。一般使用裂隙燈顯微鏡進行檢查。1.眼瞼：觀察眼瞼的外觀，有無紅腫、腫物、瘢痕等。檢查眼瞼的位置和運動，是否存在瞼內(nèi)翻、瞼外翻、上瞼下垂等異常。2.結(jié)膜：包括球結(jié)膜和瞼結(jié)膜。觀察結(jié)膜有無充血、水腫、乳頭、濾泡、瘢痕等病變。球結(jié)膜充血可分為結(jié)膜充血和睫狀充血，結(jié)膜充血常見于結(jié)膜炎，睫狀充血則提示角膜、虹膜睫狀體等部位的炎癥。3.角膜：檢查角膜的透明度、光滑度，有無混濁、潰瘍、異物等。使用熒光素鈉染色可以更清晰地顯示角膜上皮的損傷情況。4.鞏膜：觀察鞏膜的顏色，正常鞏膜為瓷白色。鞏膜炎癥時可出現(xiàn)充血、結(jié)節(jié)等表現(xiàn)。5.前房：觀察前房的深度和房水的清晰度。前房變淺可能與閉角型青光眼有關，房水混濁常見于虹膜睫狀體炎等炎癥。6.虹膜：檢查虹膜的顏色、紋理，有無粘連、萎縮、腫物等。7.瞳孔：觀察瞳孔的大小、形態(tài)、位置及對光反射。瞳孔大小異常可能與多種眼病或全身性疾病有關，如瞳孔散大可能見于青光眼急性發(fā)作、動眼神經(jīng)麻痹等，瞳孔縮小可能與虹膜炎、有機磷中毒等有關。8.晶狀體：觀察晶狀體的透明度，有無混濁。晶狀體混濁是白內(nèi)障的主要表現(xiàn)。（五）眼底檢查眼底檢查可以觀察到視網(wǎng)膜、脈絡膜和視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的病變。常用的眼底檢查方法有直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡檢查和眼底照相。直接檢眼鏡檢查可以直接觀察眼底的細節(jié)，但所見范圍較小。間接檢眼鏡檢查則可以提供更廣闊的眼底視野，常用于視網(wǎng)膜脫離等疾病的檢查。眼底照相可以記錄眼底的圖像，便于病情的對比和分析。在眼底檢查中，重點觀察視盤的形態(tài)、顏色、邊界，視網(wǎng)膜血管的管徑、走行，視網(wǎng)膜有無出血、滲出、水腫、裂孔等病變。例如，視盤水腫可能提示顱內(nèi)壓升高，視網(wǎng)膜出血可能與糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變等有關。二、常見眼科疾病的診斷與治療（一）白內(nèi)障白內(nèi)障是指晶狀體透明度降低或顏色改變所導致的光學質(zhì)量下降的退行性改變。主要癥狀為漸進性、無痛性視力下降。1.診斷：根據(jù)患者的癥狀、視力檢查和裂隙燈顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)晶狀體混濁即可診斷。還需要進一步評估白內(nèi)障的類型和程度，如皮質(zhì)性白內(nèi)障、核性白內(nèi)障、后囊下白內(nèi)障等。2.治療：目前手術治療是白內(nèi)障的主要治療方法。常用的手術方式是超聲乳化白內(nèi)障吸除術聯(lián)合人工晶狀體植入術。這種手術具有切口小、愈合快、術后視力恢復好等優(yōu)點。在手術前，需要對患者的眼部和全身情況進行全面評估，選擇合適的人工晶狀體。對于一些早期白內(nèi)障患者，也可以使用藥物治療，但藥物治療只能延緩病情進展，不能根治白內(nèi)障。（二）青光眼青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓升高是其主要危險因素。1.診斷：青光眼的診斷需要綜合考慮眼壓、眼底、視野等檢查結(jié)果。對于可疑青光眼患者，需要多次測量眼壓，觀察眼壓的波動情況。眼底檢查重點觀察視盤的杯盤比、盤沿面積等指標，視盤凹陷擴大、盤沿變窄是青光眼視神經(jīng)損害的重要表現(xiàn)。視野檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的視野缺損，對于青光眼的診斷和病情監(jiān)測具有重要意義。2.治療：青光眼的治療目的是降低眼壓，保護視神經(jīng)。治療方法包括藥物治療、激光治療和手術治療。-藥物治療：常用的降眼壓藥物有前列腺素衍生物、β-受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑等。不同類型的藥物作用機制不同，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物。-激光治療：如激光周邊虹膜切除術可用于治療閉角型青光眼的早期患者，激光小梁成形術可用于開角型青光眼的治療。-手術治療：對于藥物和激光治療效果不佳的患者，可考慮手術治療。常用的手術方式有小梁切除術、引流閥植入術等。（三）視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的分離。根據(jù)病因可分為孔源性視網(wǎng)膜脫離、牽拉性視網(wǎng)膜脫離和滲出性視網(wǎng)膜脫離。1.診斷：患者常出現(xiàn)眼前黑影飄動、閃光感、視力下降等癥狀。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下液和視網(wǎng)膜裂孔。對于一些難以發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜裂孔，可能需要使用間接檢眼鏡、三面鏡等檢查設備。2.治療：視網(wǎng)膜脫離的治療主要是手術治療。手術的目的是封閉視網(wǎng)膜裂孔，使視網(wǎng)膜復位。常用的手術方式有鞏膜扣帶術、玻璃體切割術等。鞏膜扣帶術適用于一些簡單的視網(wǎng)膜脫離，通過在眼球表面放置硅膠條或硅膠海綿，對眼球壁進行加壓，使視網(wǎng)膜裂孔閉合。玻璃體切割術則適用于復雜的視網(wǎng)膜脫離，通過切除玻璃體，解除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉，并在眼內(nèi)填充氣體或硅油，幫助視網(wǎng)膜復位。（四）糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，是導致成人失明的主要原因之一。1.診斷：對于糖尿病患者，應定期進行眼底檢查。根據(jù)眼底病變的程度，糖尿病視網(wǎng)膜病變可分為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出等；增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變則出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、纖維增殖等病變。2.治療：控制血糖、血壓和血脂是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎。對于早期非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，可采用藥物治療，如改善微循環(huán)的藥物、抗氧化劑等。對于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，激光光凝治療是主要的治療方法。激光光凝可以破壞視網(wǎng)膜的缺氧組織，減少新生血管的形成，防止病情進一步惡化。對于一些嚴重的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，如出現(xiàn)玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，可能需要進行玻璃體切割術。（五）角膜炎角膜炎是指角膜組織的炎癥。根據(jù)病因可分為感染性角膜炎、免疫性角膜炎、營養(yǎng)不良性角膜炎等。1.診斷：患者常出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視力下降等癥狀。裂隙燈顯微鏡檢查可以觀察到角膜的炎癥表現(xiàn)，如角膜浸潤、潰瘍等。對于感染性角膜炎，還需要進行病原學檢查，如角膜刮片、培養(yǎng)等，以明確病原體的類型。2.治療：角膜炎的治療原則是控制感染、減輕炎癥反應、促進角膜愈合和減少瘢痕形成。根據(jù)病原體的類型，選擇合適的抗感染藥物，如抗生素、抗病毒藥物、抗真菌藥物等。同時，可使用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應，但需要注意其使用的時機和劑量，避免引起感染擴散等不良反應。對于一些嚴重的角膜炎患者，如角膜潰瘍穿孔，可能需要進行角膜移植手術。三、眼科手術圍手術期管理（一）術前評估在進行眼科手術前，需要對患者的眼部和全身情況進行全面評估。1.眼部評估：包括視力、眼壓、眼前節(jié)、眼底等檢查，了解患者的眼部病變情況。評估角膜的情況，對于角膜移植手術患者，需要選擇合適的供體角膜。對于白內(nèi)障手術患者，需要測量眼球的生物學參數(shù)，選擇合適的人工晶狀體。2.全身評估：了解患者的全身健康狀況，有無高血壓、糖尿病、心臟病等全身性疾病。評估患者的肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等指標，以確?；颊吣軌蚰褪苁中g。對于一些患有全身性疾病的患者，需要在手術前請相關科室會診，調(diào)整治療方案，控制病情。（二）術前準備1.眼部準備：術前3天開始使用抗生素眼藥水點眼，預防感染。手術前需要清潔眼部，剪去睫毛，并用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。2.全身準備：患者需要在手術前禁食、禁水一段時間，具體時間根據(jù)手術方式和麻醉方式而定。對于一些需要全身麻醉的患者，還需要進行腸道準備。（三）術后護理1.眼部護理：術后需要使用抗生素和糖皮質(zhì)激素眼藥水點眼，預防感染和減輕炎癥反應。注意觀察患者的眼部情況，如有無疼痛、紅腫、視力變化等。對于一些眼部包扎的患者，需要保持眼部清潔，避免敷料污染。2.全身護理：術后患者需要注意休息，避免劇烈運動。飲食方面，應給予清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。對于一些患有全身性疾病的患者，需要繼續(xù)控制病情，定期復查相關指標。四、眼科疾病的預防（一）保持良好的用眼習慣避免長時間近距離用眼，每隔一段時間應休息一下，向遠處眺望。保持正確的讀寫姿勢，眼睛與書本的距離應保持在33厘米左