下肢靜脈曲張臨床診療指南一、引言下肢靜脈曲張是一種常見的血管疾病，主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、迂曲，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學、實用的下肢靜脈曲張診療指導，以規(guī)范診斷和治療流程，提高治療效果。二、流行病學下肢靜脈曲張的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。在西方國家，成年人中約有20%-25%的女性和10%-15%的男性患有不同程度的下肢靜脈曲張。在我國，隨著人口老齡化和生活方式的改變，其發(fā)病率也逐漸增加。該病好發(fā)于長期站立、重體力勞動、妊娠、肥胖等人群。三、病因和發(fā)病機制1.先天性因素：靜脈壁薄弱和瓣膜缺陷是下肢靜脈曲張的重要先天性因素。靜脈壁相對薄弱，在靜脈壓作用下可以擴張，瓣竇處的擴張導致原有的靜脈瓣膜無法緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，亦不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導致發(fā)病。2.后天性因素-職業(yè)因素：長期站立或重體力勞動，使下肢靜脈處于高壓狀態(tài)，瓣膜承受的壓力增大，逐漸松弛，不能正常關(guān)閉，導致血液逆流，增加了下肢靜脈曲張的發(fā)生風險。-妊娠：妊娠期間，子宮增大壓迫髂靜脈，使下肢靜脈回流受阻，同時體內(nèi)激素水平的變化會使靜脈壁松弛，容易發(fā)生靜脈曲張。-肥胖：肥胖者體重增加，下肢靜脈承受的壓力增大，同時脂肪組織對靜脈的壓迫也會影響靜脈回流，促進靜脈曲張的形成。-其他：年齡增長、習慣性便秘等因素也可能導致下肢靜脈曲張的發(fā)生。隨著年齡的增加，靜脈壁和瓣膜逐漸退化，功能減弱；習慣性便秘會使腹壓增加，影響下肢靜脈回流。四、臨床表現(xiàn)1.癥狀-早期癥狀：患者常感覺下肢沉重、乏力、酸脹，尤其在長時間站立或行走后癥狀加重，休息或抬高患肢后癥狀可緩解。部分患者可能出現(xiàn)小腿抽筋，夜間發(fā)作較為頻繁。-進展期癥狀：隨著病情的發(fā)展，下肢淺靜脈逐漸擴張、迂曲，呈蚯蚓狀或團塊狀，可出現(xiàn)在小腿內(nèi)側(cè)、外側(cè)或后側(cè)。皮膚可出現(xiàn)色素沉著，多位于小腿下部，顏色加深，呈褐色或黑色。還可能出現(xiàn)皮膚瘙癢，患者常不自覺搔抓，容易導致皮膚破損，引發(fā)潰瘍。-晚期癥狀：下肢皮膚營養(yǎng)性改變進一步加重，可出現(xiàn)皮膚萎縮、脫屑、濕疹樣改變等。嚴重時可形成經(jīng)久不愈的潰瘍，稱為“老爛腿”，潰瘍部位常有滲液、疼痛，影響患者的日常生活和工作。2.體征-視診：可見下肢淺靜脈擴張、迂曲，嚴重者可呈團塊狀。皮膚可出現(xiàn)色素沉著、濕疹、潰瘍等表現(xiàn)。-觸診：可觸及曲張的靜脈，質(zhì)地較軟，有時可伴有壓痛。檢查時還可發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，以踝部和小腿明顯。-特殊檢查-大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）：患者仰臥，抬高患肢使靜脈排空，在大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶。若出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。若未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。-深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：患者站立，在大腿中部扎止血帶，然后囑患者用力踢腿或做下蹲活動10-20次。若曲張靜脈明顯減輕或消失，提示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，或伴有患肢脹痛，則表明深靜脈不通暢。-交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）：患者仰臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，然后從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶。讓患者站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，則提示該處有功能不全的交通靜脈。五、診斷1.病史采集：詳細詢問患者的職業(yè)、家族史、妊娠史、癥狀出現(xiàn)的時間、發(fā)展過程等。了解患者是否有長期站立、重體力勞動等危險因素，以及是否有下肢靜脈曲張的家族遺傳傾向。2.體格檢查：進行全面的體格檢查，重點檢查下肢靜脈的情況，包括視診、觸診和特殊檢查。通過體格檢查可以初步判斷下肢靜脈曲張的程度和瓣膜功能情況。3.輔助檢查-超聲檢查：是診斷下肢靜脈曲張的重要方法。超聲可以清晰顯示下肢靜脈的走行、管徑、瓣膜功能以及有無血栓形成等情況。通過超聲檢查可以準確判斷病變的部位、范圍和程度，為治療方案的選擇提供重要依據(jù)。-靜脈造影：雖然靜脈造影是診斷下肢靜脈疾病的“金標準”，但由于其為有創(chuàng)檢查，且可能引起一些并發(fā)癥，如造影劑過敏、血栓形成等，因此目前不作為常規(guī)檢查方法。僅在超聲檢查不能明確診斷或需要了解深靜脈情況時選用。-CT靜脈成像（CTV）和磁共振靜脈成像（MRV）：這兩種檢查方法可以清晰顯示下肢靜脈的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對于診斷下肢靜脈曲張合并深靜脈病變有一定的價值。但由于其費用較高，也不作為首選檢查方法。六、鑒別診斷1.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：該病也可出現(xiàn)下肢靜脈曲張、腫脹、疼痛等癥狀，但癥狀相對較重，且多伴有下肢沉重、乏力感。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)深靜脈瓣膜功能不全，通過Valsalva試驗可觀察到深靜脈內(nèi)血液逆流。2.下肢深靜脈血栓形成后綜合征：患者有下肢深靜脈血栓形成的病史，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)深靜脈內(nèi)血栓形成，靜脈管腔狹窄或閉塞。3.動靜脈瘺：動靜脈瘺患者可出現(xiàn)下肢局部皮溫升高、搏動性腫塊、靜脈曲張等癥狀。聽診可聞及血管雜音，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)動靜脈之間的異常分流。4.Klippel-Trenaunay綜合征：這是一種先天性血管畸形，主要表現(xiàn)為下肢皮膚葡萄酒色斑、淺靜脈曲張和肢體增長增粗三聯(lián)征。超聲和血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)異常的血管結(jié)構(gòu)。七、治療1.保守治療-一般治療：適用于癥狀較輕、不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者。主要措施包括避免長時間站立或久坐，休息時抬高患肢，促進靜脈回流；穿醫(yī)用彈力襪，通過外部壓力促進靜脈回流，減輕下肢腫脹和不適癥狀。彈力襪應(yīng)根據(jù)患者的腿圍和病情選擇合適的型號和壓力級別。-藥物治療-靜脈活性藥物：如黃酮類、七葉皂苷類等，這些藥物可以增加靜脈張力，降低血管通透性，促進淋巴和靜脈回流，減輕下肢腫脹和疼痛癥狀。-非甾體抗炎藥：對于下肢疼痛明顯的患者，可使用非甾體抗炎藥緩解疼痛癥狀。但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、肝腎功能損害等。2.手術(shù)治療-手術(shù)適應(yīng)證：癥狀明顯、保守治療效果不佳、存在并發(fā)癥（如潰瘍、出血等）的患者，可考慮手術(shù)治療。-傳統(tǒng)手術(shù)方法-大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)方法。手術(shù)在腹股溝處切開皮膚，找到大隱靜脈主干，進行高位結(jié)扎，并將大隱靜脈主干和曲張的屬支剝脫。該手術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復時間較長，可能會留下疤痕。-小隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：適用于小隱靜脈曲張的患者。手術(shù)方法與大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)類似，在腘窩處切開皮膚，結(jié)扎并剝脫小隱靜脈。-微創(chuàng)手術(shù)方法-激光閉合術(shù)：通過激光能量使靜脈壁收縮、粘連，最終閉合靜脈。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、美容效果好等優(yōu)點，但費用相對較高。-射頻消融術(shù)：利用射頻能量使靜脈壁產(chǎn)生熱損傷，導致靜脈閉合。與激光閉合術(shù)相比，射頻消融術(shù)的熱損傷范圍更均勻，療效更穩(wěn)定。-硬化劑注射治療：將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，使靜脈內(nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，繼而粘連、閉合。硬化劑注射治療操作簡單，可在門診進行，但對于較粗大的靜脈效果欠佳，且可能會出現(xiàn)局部疼痛、色素沉著等并發(fā)癥。3.并發(fā)癥的治療-血栓性淺靜脈炎：可采用局部熱敷、理療等方法緩解癥狀，同時給予抗生素和抗凝藥物治療，防止血栓蔓延。待炎癥控制后，可考慮手術(shù)治療。-潰瘍：首先要積極改善下肢靜脈回流，可采用穿彈力襪、抬高患肢等方法。局部潰瘍創(chuàng)面應(yīng)進行清潔、換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥。對于經(jīng)久不愈的潰瘍，可考慮手術(shù)治療，如潰瘍切除植皮術(shù)等。-出血：立即壓迫止血，抬高患肢。對于出血量大、難以控制的患者，應(yīng)及時進行手術(shù)結(jié)扎出血的靜脈。八、隨訪和康復1.隨訪：患者術(shù)后應(yīng)定期隨訪，觀察手術(shù)效果和有無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括詢問患者的癥狀、進行體格檢查和超聲檢查等。一般術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月進行隨訪，以后每年隨訪1次。2.康復指導：指導患者術(shù)后繼續(xù)穿醫(yī)用彈力襪3-6個月，促進下肢靜脈回流，減輕腫脹。鼓勵患者適當進行體育鍛煉，如散步、游泳等，增強下肢肌肉力量，但應(yīng)避免