小兒腹股溝疝臨床路徑一、適用對(duì)象第一診斷為小兒腹股溝疝（ICD-10：K40.902），行腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)（ICD-9-CM-3：53.0）的患兒。二、診斷依據(jù)依據(jù)《小兒外科學(xué)》（第4版，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南·小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)-腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，多數(shù)在患兒哭鬧、站立、咳嗽等腹壓增加時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手按壓時(shí)腫物可回納消失。部分患兒可伴有陰囊內(nèi)腫物。-一般無(wú)明顯疼痛，若發(fā)生嵌頓，可出現(xiàn)局部疼痛、哭鬧不安、嘔吐等癥狀。2.體格檢查-腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)可觸及腫物，質(zhì)地軟，邊界清，可還納腹腔，有時(shí)可聞及腸鳴音。-壓迫內(nèi)環(huán)口（腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm處），腫物不再突出。3.輔助檢查-超聲檢查：可明確腫物的性質(zhì)，判斷是否為疝，以及疝內(nèi)容物的情況，有助于診斷和鑒別診斷。三、治療方案的選擇根據(jù)《小兒外科學(xué)》（第4版，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南·小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），符合以下條件者可選擇腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)：1.診斷明確的小兒腹股溝疝。2.年齡通常在6個(gè)月以上，若發(fā)生嵌頓，可不受年齡限制。3.無(wú)手術(shù)禁忌證。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為3-5天。五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.902小兒腹股溝疝疾病編碼。2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天1.必需的檢查項(xiàng)目-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：了解患兒是否有貧血、感染等情況。正常小兒血紅蛋白值因年齡而異，新生兒期血紅蛋白低于145g/L為貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可反映是否存在感染，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加，提示可能有細(xì)菌感染。-尿常規(guī)：檢查尿液中是否有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等異常，了解泌尿系統(tǒng)情況。-凝血功能：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等，評(píng)估患兒的凝血狀態(tài)，以減少手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。-肝腎功能：了解肝臟和腎臟的功能，判斷患兒對(duì)手術(shù)的耐受能力。肝功能主要關(guān)注谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素等指標(biāo)，腎功能主要關(guān)注血肌酐、尿素氮等指標(biāo)。-感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：了解患兒是否感染相關(guān)傳染病，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，防止交叉感染。-影像學(xué)檢查-胸部X線片：觀察肺部情況，排除肺部感染、先天性心臟病等心肺疾病，評(píng)估患兒的心肺功能。-心電圖：了解患兒的心臟電活動(dòng)情況，判斷是否存在心律失常等心臟疾病。2.根據(jù)患兒情況可選擇的檢查項(xiàng)目-對(duì)于嵌頓疝患兒，可能需要檢查電解質(zhì)，了解是否因嘔吐等導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。-懷疑有其他合并癥時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如心臟超聲、腹部CT等。七、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。通常不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，對(duì)于嵌頓疝手術(shù)，可在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注第一代頭孢菌素預(yù)防感染。2.若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml），可術(shù)中給予第二劑抗菌藥物。3.抗菌藥物的療程一般不超過(guò)24小時(shí)，有感染高危因素者可延長(zhǎng)至48小時(shí)。八、手術(shù)日手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式-一般采用全身麻醉，對(duì)于年齡較大、配合度較好的患兒，也可考慮椎管內(nèi)麻醉。2.手術(shù)方式-腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，可采用傳統(tǒng)開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。-傳統(tǒng)開放手術(shù)：在腹股溝區(qū)做一斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，找到疝囊，游離疝囊至疝囊頸，高位結(jié)扎疝囊，然后逐層縫合切口。手術(shù)視野直接，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但手術(shù)切口較大，術(shù)后疼痛較明顯，恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。-腹腔鏡手術(shù)：通過(guò)腹壁穿刺孔置入腹腔鏡和手術(shù)器械，在腹腔鏡直視下找到疝內(nèi)環(huán)口，用縫線或疝夾進(jìn)行高位結(jié)扎。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、可同時(shí)探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求也較高。3.術(shù)中注意事項(xiàng)-仔細(xì)辨認(rèn)疝囊，避免損傷精索血管、輸精管等重要結(jié)構(gòu)。-確保疝囊高位結(jié)扎確切，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。-對(duì)于嵌頓疝手術(shù)，要注意判斷疝內(nèi)容物的活力，若腸管已壞死，需進(jìn)行腸切除吻合術(shù)。九、術(shù)后住院恢復(fù)1-2天1.術(shù)后監(jiān)護(hù)-術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，每30分鐘至1小時(shí)記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。-觀察患兒的神志、面色、尿量等情況，了解患兒的循環(huán)和腎功能狀態(tài)。2.傷口處理-保持傷口清潔干燥，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫等情況。若傷口有少量滲血，可更換敷料加壓包扎；若滲血較多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。-一般術(shù)后2-3天換藥一次，若傷口愈合良好，可在術(shù)后5-7天拆線。3.飲食管理-術(shù)后6小時(shí)，若患兒無(wú)惡心、嘔吐等不適，可給予少量飲水，若無(wú)異常，可逐漸過(guò)渡到流食、半流食，如米湯、面條等，然后恢復(fù)正常飲食。-鼓勵(lì)患兒多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓，影響傷口愈合。4.活動(dòng)指導(dǎo)-術(shù)后當(dāng)天應(yīng)臥床休息，可適當(dāng)床上翻身活動(dòng)。-術(shù)后第1天可鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng)，但要避免劇烈活動(dòng)，防止傷口裂開。5.并發(fā)癥觀察與處理-陰囊水腫：是小兒腹股溝疝手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多因手術(shù)中對(duì)精索的刺激導(dǎo)致淋巴回流受阻引起。一般可在術(shù)后1-2周內(nèi)自行消退，可抬高陰囊，促進(jìn)淋巴回流。-傷口感染：表現(xiàn)為傷口紅腫、疼痛、滲液，伴有發(fā)熱等癥狀。若發(fā)生傷口感染，應(yīng)加強(qiáng)換藥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。-疝復(fù)發(fā)：多因疝囊結(jié)扎不確切、腹壓增高等原因引起。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)再次出現(xiàn)腫物，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，必要時(shí)需再次手術(shù)治療。十、出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好，體溫正常，飲食、睡眠正常。2.傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲血、滲液等異常情況。3.無(wú)陰囊水腫、傷口感染等并發(fā)癥。十一、變異及原因分析1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病，如先天性心臟病、肺部疾病等，需要進(jìn)一步檢查和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，腸管壞死等情況，需進(jìn)行腸切除吻合術(shù)等復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。3.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、陰囊水腫、疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，需要進(jìn)一步治療和觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。4.患兒家屬因個(gè)人原因要求出院或轉(zhuǎn)院，影響臨床路徑的正常實(shí)施。十二、隨訪計(jì)劃1.出院后1周門診復(fù)診，觀察傷口愈合情況。2.出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行復(fù)診，了解患兒的恢復(fù)情況，有無(wú)疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。3.告知患兒家屬若患兒出現(xiàn)腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)腫物再次出現(xiàn)、傷口紅腫疼痛、發(fā)熱等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。十三、健康教育1.向患兒家屬講解小兒腹股溝疝的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，