一、疾病介紹（一）鎘的理化性質(zhì)鎘是一種銀白色有光澤的金屬，熔點(diǎn)320.9℃，沸點(diǎn)765℃，相對(duì)密度8.64。在潮濕空氣中可緩慢氧化并失去光澤，加熱時(shí)生成棕色的氧化層。鎘不溶于水，可溶于酸，其化合物在工業(yè)中應(yīng)用廣泛。（二）中毒病因鎘中毒主要是由于接觸鎘及其化合物引起。職業(yè)性鎘中毒常見(jiàn)于從事鎘礦開(kāi)采、冶煉、電鍍、電池制造、顏料生產(chǎn)等行業(yè)的人員，因吸入含鎘煙塵或粉塵而發(fā)病。非職業(yè)性鎘中毒多因長(zhǎng)期食用被鎘污染的水、食物等所致。（三）發(fā)病機(jī)制鎘進(jìn)入人體后，通過(guò)血液分布到全身各個(gè)器官，主要蓄積在腎臟和肝臟。鎘可與含巰基的蛋白質(zhì)結(jié)合，影響多種酶的活性，從而干擾細(xì)胞的正常代謝。在腎臟，鎘主要損害近端腎小管，導(dǎo)致腎小管重吸收功能障礙，出現(xiàn)蛋白尿等癥狀。長(zhǎng)期蓄積還可引起腎小球損傷，進(jìn)而影響腎功能。此外，鎘還可影響鈣磷代謝，導(dǎo)致骨骼病變，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨痛等癥狀。（四）臨床表現(xiàn)急性中毒：短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度鎘煙塵可引起急性中毒，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱等呼吸道癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征?？诜罅挎k化合物可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，重者可發(fā)生休克、急性腎功能衰竭。慢性中毒：慢性鎘中毒早期癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)。腎臟損害：是慢性鎘中毒的主要表現(xiàn)，早期為近端腎小管功能障礙，出現(xiàn)尿β?-微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白等升高，隨后可出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。骨骼病變：表現(xiàn)為全身骨痛，多發(fā)生在腰背部、四肢關(guān)節(jié)等部位，活動(dòng)時(shí)加重。嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨骼變形、病理性骨折。其他：還可出現(xiàn)頭暈、乏力、體重減輕、肝功能異常等全身癥狀。（五）診斷方法根據(jù)患者的鎘接觸史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血鎘、尿鎘測(cè)定，尿中低分子蛋白（如β?-微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白）升高，腎功能檢查異常等。此外，X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨骼的異常改變。（六）治療原則急性中毒：立即脫離接觸鎘的環(huán)境，臥床休息，保持呼吸道通暢。給予吸氧、止咳、平喘等對(duì)癥治療，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素防治肺水腫。口服中毒者應(yīng)及時(shí)洗胃、導(dǎo)瀉，并給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。慢性中毒：目前尚無(wú)特效解毒劑，主要采取對(duì)癥治療和支持治療。避免繼續(xù)接觸鎘，給予營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素等。對(duì)于腎臟損害，可使用保護(hù)腎功能的藥物；對(duì)于骨骼病變，可補(bǔ)充鈣劑、維生素D等，緩解骨痛，預(yù)防骨折。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男，42歲，某電鍍廠工人，從事鎘電鍍工作15年。（二）主訴腰背部及雙下肢疼痛1年，加重伴尿中泡沫增多2個(gè)月。（三）現(xiàn)病史患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部及雙下肢疼痛，呈持續(xù)性隱痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。2個(gè)月前上述疼痛加重，同時(shí)發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)：蛋白（+）；血肌酐135μmol/L（參考值57-97μmol/L）；尿β?-微球蛋白3.2mg/L（參考值0-0.3mg/L）；尿鎘85μg/g肌酐（參考值＜5μg/g肌酐）；血鎘15μg/L（參考值＜5μg/L）。X線檢查示腰椎骨質(zhì)疏松，椎體邊緣骨質(zhì)增生。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性鎘中毒，慢性腎功能不全（代償期）”，給予對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀無(wú)明顯改善。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門診以“慢性鎘中毒”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲減退，睡眠欠佳，大小便如常，體重較前減輕約5kg。（四）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。（五）個(gè)人史生于原籍，久居本地，有15年鎘電鍍工作史，工作中未嚴(yán)格佩戴防護(hù)用品。吸煙20年，每日10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩。無(wú)冶游史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性可。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（二）軀體狀況評(píng)估呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，4次/分?；颊咴V食欲減退，近1個(gè)月來(lái)進(jìn)食量較前減少約1/3。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語(yǔ)清晰，定向力、記憶力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。骨骼肌肉系統(tǒng)：腰背部及雙下肢有壓痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。雙下肢無(wú)水腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可，但患者因疼痛活動(dòng)受限。泌尿系統(tǒng)：尿中泡沫增多，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。查尿常規(guī)：蛋白（+）；24小時(shí)尿蛋白定量0.8g（參考值＜0.15g）；血肌酐142μmol/L；尿素氮7.8mmol/L（參考值3.1-6.9mmol/L）；尿β?-微球蛋白3.5mg/L。（三）心理社會(huì)狀況評(píng)估心理狀態(tài)：患者因疾病遷延不愈，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、對(duì)治療缺乏信心。社會(huì)支持：患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對(duì)其關(guān)心照顧，但因治病花費(fèi)較大，家庭經(jīng)濟(jì)壓力較重?；颊咄录皢挝粚?duì)其病情表示關(guān)注，但工作方面暫時(shí)無(wú)法提供幫助。認(rèn)知程度：患者對(duì)鎘中毒的相關(guān)知識(shí)了解較少，對(duì)疾病的治療、護(hù)理及預(yù)防措施認(rèn)識(shí)不足。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛與鎘中毒引起的骨骼病變有關(guān)，表現(xiàn)為腰背部及雙下肢疼痛，活動(dòng)后加重。（二）活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛、身體虛弱有關(guān)，患者因疼痛活動(dòng)受限，日?；顒?dòng)耐力下降。（三）焦慮與疾病預(yù)后不佳、經(jīng)濟(jì)壓力大有關(guān)，患者出現(xiàn)情緒低落、失眠等表現(xiàn)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退有關(guān)，患者進(jìn)食量減少，體重下降。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)鎘中毒的認(rèn)知不足有關(guān)，患者不了解疾病的治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)。（六）潛在并發(fā)癥：慢性腎功能衰竭加重、病理性骨折患者已有腎功能損害及骨骼病變，存在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，每日至少評(píng)估2次，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。舒適護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)。在患者活動(dòng)時(shí)給予協(xié)助，減少因活動(dòng)不當(dāng)引起的疼痛加重。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、氨酚待因等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛程度，記錄止痛效果。物理止痛：可采用熱敷、按摩等物理方法緩解疼痛。熱敷時(shí)注意溫度適宜，避免燙傷；按摩時(shí)力度適中，避免用力按壓疼痛部位。（二）活動(dòng)與休息指導(dǎo)制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和耐受能力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。初期以臥床休息為主，逐漸增加活動(dòng)量，如在床上進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。休息環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，為患者提供良好的休息環(huán)境，保證充足的睡眠。協(xié)助活動(dòng)：在患者活動(dòng)時(shí)給予必要的協(xié)助，如協(xié)助患者起床、行走等，防止跌倒、受傷。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，理解其感受，給予心理支持和安慰。心理疏導(dǎo)：向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹治療成功的案例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理干預(yù)。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐。根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，增加食物的色香味，提高患者的食欲。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（五）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解鎘中毒的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。防護(hù)知識(shí)指導(dǎo)：告知患者在工作中應(yīng)嚴(yán)格佩戴防護(hù)用品，如口罩、手套、防護(hù)服等，避免再次接觸鎘。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，工作后及時(shí)洗手、洗澡、更換衣物。用藥指導(dǎo)：向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其按時(shí)復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、尿鎘、血鎘等指標(biāo)，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理慢性腎功能衰竭加重的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的尿量、尿色變化，定期監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累和感染，減少腎功能損害的誘因。遵醫(yī)囑給予保護(hù)腎功能的藥物，避免使用腎毒性藥物。病理性骨折的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，防止跌倒、碰撞等意外傷害。補(bǔ)充鈣劑和維生素D，遵醫(yī)囑給予抗骨質(zhì)疏松藥物，改善骨骼狀況。觀察患者骨骼疼痛的變化，如出現(xiàn)疼痛加劇、肢體活動(dòng)異常等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因長(zhǎng)期從事鎘電鍍工作，導(dǎo)致慢性鎘中毒，出現(xiàn)腰背部及雙下肢疼痛、尿中泡沫增多等癥狀。入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為慢性鎘中毒、慢性腎功能不全（代償期）、骨質(zhì)疏松。通過(guò)實(shí)施疼痛護(hù)理、活動(dòng)與休息指導(dǎo)、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、健康教育及并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等措施，患者疼痛癥狀有所緩解，焦慮情緒減輕，食欲逐漸改善，對(duì)疾病的認(rèn)知程度提高。但患者腎功能仍有損害，骨骼病變尚未完全恢復(fù)，仍需繼續(xù)治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)遵醫(yī)囑服用保護(hù)腎功能、止痛、補(bǔ)鈣及抗骨質(zhì)疏松等藥物。避免使用腎毒性藥物，如需用藥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)理方面：注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行肢