一、疾病介紹（一）假膜性腸炎假膜性腸炎是一種主要發(fā)生在結(jié)腸，也可累及小腸的急性纖維素滲出性炎癥，因腸黏膜表面形成假膜而得名。其病因大多與難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)，該菌為革蘭陽(yáng)性厭氧桿菌，在使用廣譜抗生素后，腸道內(nèi)正常菌群平衡被打破，難辨梭狀芽孢桿菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素（主要是毒素A和毒素B），引起腸黏膜損傷和炎癥反應(yīng)。本病多見(jiàn)于長(zhǎng)期使用抗生素、免疫功能低下、進(jìn)行胃腸道手術(shù)等人群。臨床表現(xiàn)主要為腹瀉，多為大量水樣便，可伴有腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、休克等并發(fā)癥。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、糞便檢查（檢出難辨梭狀芽孢桿菌毒素或細(xì)菌）、內(nèi)鏡檢查（可見(jiàn)腸黏膜表面有黃白色假膜）等。治療上，首先應(yīng)停用相關(guān)抗生素，選用敏感的抗菌藥物（如甲硝唑、萬(wàn)古霉素等），同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，包括補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等。（二）中毒性巨結(jié)腸中毒性巨結(jié)腸是假膜性腸炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由于腸道炎癥累及肌層和腸壁神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸壁張力減退，腸管擴(kuò)張，腸內(nèi)容物和氣體大量積聚而引起的一種急危重癥。其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥導(dǎo)致腸壁平滑肌受損，腸管蠕動(dòng)功能障礙，腸內(nèi)壓力持續(xù)升高，進(jìn)而引起腸壁血液循環(huán)障礙，加重腸黏膜缺血、壞死。常見(jiàn)誘因包括病情未得到有效控制、使用抗膽堿能藥物、鋇劑灌腸等。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹脹、腹痛，可伴有高熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等全身中毒癥狀。腹部體征可見(jiàn)腹部高度膨隆，壓痛明顯，腸鳴音減弱或消失。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、腹部X線或CT檢查（顯示結(jié)腸明顯擴(kuò)張，橫徑超過(guò)6cm）等。治療上，需立即禁食、胃腸減壓，使用有效的抗菌藥物，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征及腹部情況，如病情無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)腸穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，68歲，因“持續(xù)性腹瀉伴腹痛1周，加重伴腹脹、高熱3天”于2024年5月10日入院?；颊?周前因肺部感染在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉（具體劑量不詳）治療，用藥第3天出現(xiàn)腹瀉，每日5-6次，為黃色稀水樣便，伴有下腹部陣發(fā)性絞痛，無(wú)黏液膿血便，當(dāng)時(shí)未予重視，繼續(xù)使用抗生素治療。3天前上述癥狀加重，腹瀉次數(shù)增至10-15次/日，量多，伴有明顯腹脹，體溫升高至39.5℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“腹瀉原因待查”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍降糖，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)10.0-12.0mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。入院查體：T39.2℃，P120次/分，R26次/分，BP100/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚彈性差，眼窩凹陷，提示存在脫水。腹膨隆，全腹壓痛，以左下腹為著，無(wú)反跳痛，腸鳴音減弱，1-2次/分。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例92%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。糞便常規(guī)：外觀為稀水樣便，白細(xì)胞滿視野，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。糞便難辨梭狀芽孢桿菌毒素檢測(cè)：陽(yáng)性。血生化：血鉀2.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯90mmol/L，血糖13.5mmol/L，尿素氮10.2mmol/L，肌酐120μmol/L。腹部X線片：結(jié)腸明顯擴(kuò)張，橫徑約8cm，以橫結(jié)腸為主。腹部CT：結(jié)腸腸壁增厚，腸腔擴(kuò)張，可見(jiàn)液氣平面。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：T38.5℃（經(jīng)物理降溫后），P110次/分，R24次/分，BP105/65mmHg。仍有發(fā)熱，心率、呼吸偏快，血壓較入院時(shí)略有回升。消化系統(tǒng)癥狀：患者仍有腹瀉，每日8-10次，為稀水樣便，量較多；腹脹明顯，主訴腹痛較入院時(shí)略有減輕，呈持續(xù)性隱痛；腸鳴音2-3次/分。營(yíng)養(yǎng)及代謝狀況：患者近1周進(jìn)食量明顯減少，體重較入院前下降3kg。血清白蛋白28g/L，提示存在低蛋白血癥。血糖波動(dòng)在10.0-14.0mmol/L，需密切監(jiān)測(cè)并調(diào)整降糖方案。脫水及電解質(zhì)情況：皮膚彈性較入院時(shí)有所改善，眼窩凹陷減輕，但仍有口干、尿少癥狀。復(fù)查血生化：血鉀3.0mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯95mmol/L，電解質(zhì)紊亂較前糾正，但仍需繼續(xù)補(bǔ)充。皮膚狀況：由于頻繁腹瀉，肛周皮膚出現(xiàn)紅腫、破損，伴有疼痛。（二）心理評(píng)估患者因病情嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對(duì)治療和護(hù)理缺乏信心，常向家屬及醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情，夜間睡眠質(zhì)量差。（三）社會(huì)評(píng)估患者家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，能夠積極配合治療和護(hù)理，但由于患者病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用較高，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重?；颊咄诵萸盀楣と耍鐣?huì)交往較少，住院期間主要由老伴照顧。四、護(hù)理問(wèn)題（一）體液不足與大量腹瀉導(dǎo)致體液丟失過(guò)多有關(guān)。患者每日腹瀉次數(shù)多，量較大，出現(xiàn)了脫水癥狀，如皮膚彈性差、眼窩凹陷、口干、尿少等，血生化檢查提示電解質(zhì)紊亂。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、進(jìn)食減少、腸道吸收功能下降有關(guān)?；颊呓?周進(jìn)食量明顯減少，體重下降，血清白蛋白降低，存在低蛋白血癥。（三）體溫過(guò)高與腸道感染有關(guān)?；颊咭螂y辨梭狀芽孢桿菌感染，出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39.5℃。（四）疼痛與腸道炎癥、腸管擴(kuò)張有關(guān)?；颊哂懈雇?、腹脹癥狀，腹痛呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性隱痛。（五）皮膚完整性受損與頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關(guān)?；颊吒刂芷つw出現(xiàn)紅腫、破損。（六）焦慮與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者表現(xiàn)出焦慮、煩躁，睡眠質(zhì)量差。（七）潛在并發(fā)癥：腸穿孔、感染性休克中毒性巨結(jié)腸患者腸壁張力減退，腸管擴(kuò)張，腸壁血液循環(huán)障礙，可能導(dǎo)致腸穿孔；嚴(yán)重感染可引起感染性休克，表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、意識(shí)改變等。五、護(hù)理措施（一）體液不足的護(hù)理遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，根據(jù)患者的脫水程度、電解質(zhì)紊亂情況及尿量，合理安排補(bǔ)液種類(lèi)和速度。先快后慢，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、尿量、皮膚彈性等，評(píng)估補(bǔ)液效果。準(zhǔn)確記錄出入量，包括嘔吐物、糞便、尿量、飲水量及靜脈補(bǔ)液量等，為調(diào)整補(bǔ)液方案提供依據(jù)。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，以溫開(kāi)水或口服補(bǔ)液鹽為宜，避免飲用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的飲品。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理遵醫(yī)囑給予禁食或流質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食。初期給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、蛋花湯等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。對(duì)于進(jìn)食困難或禁食的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。（三）體溫過(guò)高的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。物理降溫效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%?；颊叱龊馆^多時(shí)，及時(shí)更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。（四）疼痛的護(hù)理密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，以減輕腹痛。避免劇烈活動(dòng)，減少腸管蠕動(dòng)，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片、山莨菪堿等，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（五）皮膚完整性受損的護(hù)理每次排便后，用溫水輕柔清洗肛周皮膚，避免使用肥皂等刺激性清潔劑。清洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干，保持肛周皮膚清潔干燥。遵醫(yī)囑在肛周皮膚破損處涂抹氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏，以保護(hù)皮膚，促進(jìn)破損愈合。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦肛周皮膚，加重?fù)p傷。（六）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善患者的睡眠質(zhì)量。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、腹部體征變化，如出現(xiàn)腹痛加劇、腹脹明顯加重、高熱不退、血壓下降、心率加快、意識(shí)改變等癥狀，提示可能出現(xiàn)腸穿孔或感染性休克，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，保證藥物劑量準(zhǔn)確、滴注速度合理，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。避免使用抗膽堿能藥物、止瀉藥等可能加重腸管擴(kuò)張的藥物。做好胃腸減壓的護(hù)理，保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如引流液出現(xiàn)血性液體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因假膜性腸炎合并中毒性巨結(jié)腸入院，入院時(shí)存在明顯的腹瀉、腹痛、腹脹、高熱、脫水、電解質(zhì)紊亂等癥狀，同時(shí)伴有焦慮情緒。經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，患者的病情得到一定控制，體溫較前下降，腹瀉次數(shù)減少，腹脹、腹痛癥狀有所緩解，脫水及電解質(zhì)紊亂得到糾正，肛周皮膚破損逐漸愈合，焦慮情緒有所減輕。但患者仍需繼續(xù)治療和護(hù)理，以促進(jìn)病情進(jìn)一步恢復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用萬(wàn)古霉素抗感染治療，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和療程；繼續(xù)靜脈補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整降糖藥物劑量，控制血糖在合理范圍內(nèi)。護(hù)理方面：繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、腹部體征及病情變化；做好飲食護(hù)理，逐漸過(guò)