肩難產(chǎn)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）定義肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩的情況，其發(fā)生率為0.2%～3%。這種情況通常發(fā)生得較為突然，難以準(zhǔn)確預(yù)測，一旦發(fā)生，若處理不當(dāng)，可能會對母嬰造成嚴(yán)重的不良后果。（二）發(fā)生原因胎兒因素：胎兒過大是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的重要原因之一，當(dāng)胎兒體重超過4000g時，發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險會顯著增加。這是因為巨大胎兒的肩部較寬，難以通過母體的骨盆。此外，胎兒肩部姿勢異常，如肩先露等，也可能引發(fā)肩難產(chǎn)。母體因素：孕婦骨盆狹窄，尤其是扁平骨盆，會使胎兒肩部通過困難，增加肩難產(chǎn)的發(fā)生幾率。孕婦骨盆的大小和形態(tài)是先天決定的，在孕期檢查中可以通過骨盆測量進(jìn)行評估。另外，孕婦患有糖尿病時，胎兒軀干生長較胎頭快，也容易導(dǎo)致肩難產(chǎn)。分娩因素：產(chǎn)程延長，特別是第二產(chǎn)程延長，會使胎兒在產(chǎn)道內(nèi)停留時間過長，增加肩難產(chǎn)的風(fēng)險。同時，在分娩過程中，不當(dāng)?shù)闹a(chǎn)操作，如過度牽拉胎頭，也可能引發(fā)肩難產(chǎn)。（三）對母嬰的影響對母親的影響：肩難產(chǎn)發(fā)生時，為了娩出胎兒，可能會導(dǎo)致母親產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷，包括會陰Ⅲ度、Ⅳ度裂傷，甚至陰道、宮頸裂傷。同時，由于產(chǎn)程延長和過度用力，可能會引起子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。此外，還可能增加產(chǎn)褥感染的風(fēng)險。對胎兒的影響：肩難產(chǎn)最常見的胎兒并發(fā)癥是臂叢神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致永久性的上肢功能障礙。同時，由于胎兒在產(chǎn)道內(nèi)受壓時間過長，可能會引起胎兒窘迫、新生兒窒息，甚至顱內(nèi)出血等嚴(yán)重后果。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女，29歲，已婚，孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)2024年10月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年7月22日。因“孕39+5周，陣發(fā)性腹痛4小時”于2025年7月18日08:00入院。（二）孕期檢查情況孕早期：于孕6周時行B超檢查，提示宮內(nèi)早孕，孕囊大小為2.0cm×1.5cm，可見胎芽及原始心管搏動。孕12周時進(jìn)行NT檢查，結(jié)果為1.2mm，在正常范圍內(nèi)。孕中期：孕24周行四維彩超檢查，胎兒各系統(tǒng)發(fā)育未見明顯異常，雙頂徑6.5cm，股骨長4.5cm，腹圍20.0cm。糖耐量試驗結(jié)果：空腹血糖4.8mmol/L，服糖后1小時血糖8.5mmol/L，服糖后2小時血糖6.2mmol/L，均正常。孕晚期：孕32周B超檢查，胎兒雙頂徑8.2cm，股骨長6.0cm，腹圍26.5cm，羊水指數(shù)12.0cm。孕36周復(fù)查B超，胎兒雙頂徑9.0cm，股骨長6.8cm，腹圍30.0cm，估算胎兒體重約3200g。孕期血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查均正常。（三）入院時情況患者入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍105cm，胎位為頭位，胎心140次/分，規(guī)律宮縮，宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，宮頸管消失，宮口開大2cm，先露部為S-1。（四）分娩過程患者于入院后規(guī)律宮縮逐漸加強，于14:00宮口開全，進(jìn)入第二產(chǎn)程。14:20胎頭娩出，此時發(fā)現(xiàn)胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，無法娩出，診斷為肩難產(chǎn)。立即采取會陰切開、屈大腿法、壓前肩法等助產(chǎn)措施，經(jīng)過10分鐘的緊急處理，于14:30娩出一男嬰。新生兒體重4200g，Apgar評分：1分鐘7分，5分鐘9分。分娩過程中，患者出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷，產(chǎn)后出血約300ml。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：產(chǎn)后2小時，患者體溫37.0℃，脈搏85次/分，呼吸21次/分，血壓115/75mmHg。產(chǎn)后6小時，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓118/78mmHg。子宮收縮情況：產(chǎn)后立即觸摸子宮，質(zhì)地硬，宮底位于臍下1指。產(chǎn)后2小時，宮底仍位于臍下1指，質(zhì)地硬。產(chǎn)后6小時，宮底平臍，質(zhì)地中等。惡露情況：產(chǎn)后2小時，惡露為鮮紅色，量中等，無異味。產(chǎn)后6小時，惡露仍為鮮紅色，量較前略有減少。會陰傷口情況：會陰Ⅲ度裂傷，已行縫合術(shù)，傷口處有輕微腫脹，壓痛明顯，無滲血、滲液。疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進(jìn)行疼痛評估，產(chǎn)后2小時疼痛評分為6分，產(chǎn)后6小時疼痛評分為5分，主要為會陰傷口疼痛。飲食與排泄：患者產(chǎn)后6小時未進(jìn)食，未排尿，主訴有尿意，但因疼痛不敢用力排尿。新生兒情況：新生兒體重4200g，身長52cm，頭圍35cm。心率130次/分，呼吸35次/分，體溫36.8℃。皮膚紅潤，哭聲響亮，四肢活動自如。檢查發(fā)現(xiàn)新生兒右側(cè)上肢活動較左側(cè)略差，握持反射減弱。（二）心理評估患者產(chǎn)后情緒較為焦慮，對自己的身體恢復(fù)和新生兒的健康狀況表示擔(dān)憂。因肩難產(chǎn)的緊急情況和會陰傷口的疼痛，患者表現(xiàn)出明顯的緊張和恐懼，對后續(xù)的護(hù)理和康復(fù)缺乏信心。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，丈夫及家人對其非常關(guān)心和支持，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作。患者及家屬對肩難產(chǎn)的相關(guān)知識了解較少，需要進(jìn)一步的健康宣教。四、護(hù)理問題（一）疼痛原因：會陰Ⅲ度裂傷縫合術(shù)后，傷口組織損傷及炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)：患者主訴會陰傷口疼痛，VAS評分在5-6分，影響休息和排尿。（二）焦慮原因：肩難產(chǎn)的緊急情況、對自身身體恢復(fù)和新生兒健康的擔(dān)憂。表現(xiàn)：患者情緒緊張，坐立不安，頻繁詢問病情，睡眠質(zhì)量差。（三）有感染的風(fēng)險原因：會陰裂傷傷口開放，產(chǎn)后機體抵抗力下降。表現(xiàn)：傷口存在腫脹、壓痛，若護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生感染。（四）尿潴留原因：會陰傷口疼痛導(dǎo)致患者不敢用力排尿，分娩過程中膀胱受壓引起膀胱黏膜充血、水腫。表現(xiàn)：患者有尿意但無法自行排尿，膀胱區(qū)充盈。（五）知識缺乏原因：患者及家屬對肩難產(chǎn)的相關(guān)知識、產(chǎn)后護(hù)理及新生兒護(hù)理知識了解不足。表現(xiàn)：患者及家屬對護(hù)理措施不理解，不能很好地配合護(hù)理工作，頻繁提出疑問。（六）新生兒臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險原因：肩難產(chǎn)過程中可能對新生兒臂叢神經(jīng)造成牽拉損傷。表現(xiàn)：新生兒右側(cè)上肢活動較左側(cè)略差，握持反射減弱。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每12小時一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位，避免壓迫會陰傷口。采用冷敷法減輕會陰傷口腫脹和疼痛，術(shù)后24小時內(nèi)用冰袋冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次。保持會陰清潔干燥，每次排便后用溫水沖洗會陰，避免糞便污染傷口，引起疼痛加劇。分散患者注意力，如聽音樂、與家屬聊天等，減輕疼痛感受。（二）焦慮護(hù)理主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的安慰和解釋。向患者詳細(xì)介紹肩難產(chǎn)的處理過程和預(yù)后，說明目前她和新生兒的情況穩(wěn)定，增強其信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨的氛圍。為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證其充足的睡眠，有助于緩解焦慮情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，減輕緊張和焦慮。（三）預(yù)防感染護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換會陰墊，保持會陰部清潔。每日用碘伏棉球消毒會陰傷口2次，觀察傷口有無紅腫、滲液、異味等感染征象。指導(dǎo)患者勤換內(nèi)褲，選擇寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免傷口受壓和摩擦。鼓勵患者多飲水，進(jìn)食高蛋白、高維生素的食物，增強機體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢呋辛酯片，每次0.25g，每日2次，觀察藥物不良反應(yīng)。（四）尿潴留護(hù)理誘導(dǎo)排尿：讓患者聽流水聲、用溫水沖洗會陰部等，刺激排尿反射。熱敷下腹部：用熱水袋熱敷膀胱區(qū)，每次15-20分鐘，促進(jìn)膀胱肌肉收縮，利于排尿。輕輕按摩膀胱區(qū)，從膀胱底部向尿道方向輕輕按摩，幫助排尿。若上述方法無效，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，記錄尿量，保持尿管通暢，定期夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能。指導(dǎo)患者產(chǎn)后盡早下床活動，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。（五）健康宣教向患者及家屬講解肩難產(chǎn)的原因、處理方法和預(yù)后，讓其了解相關(guān)知識，減少不必要的擔(dān)憂。指導(dǎo)患者產(chǎn)后飲食，宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)，多吃蔬菜水果，預(yù)防便秘。講解會陰傷口護(hù)理的重要性和方法，如保持清潔、避免劇烈運動等，促進(jìn)傷口愈合。指導(dǎo)新生兒護(hù)理知識，如母乳喂養(yǎng)的方法、新生兒保暖、臍部護(hù)理等。告知患者及家屬新生兒臂叢神經(jīng)損傷的可能情況，指導(dǎo)進(jìn)行簡單的肢體活動訓(xùn)練，如被動活動新生兒右側(cè)上肢，觀察其恢復(fù)情況，定期復(fù)查。（六）新生兒護(hù)理密切觀察新生兒的生命體征，包括體溫、心率、呼吸等，每4小時測量一次。觀察新生兒右側(cè)上肢活動情況，每日評估其活動度和握持反射，記錄變化。指導(dǎo)家屬正確喂養(yǎng)新生兒，確保新生兒攝入足夠的營養(yǎng)。保持新生兒皮膚清潔干燥，及時更換尿布，預(yù)防尿布疹。遵醫(yī)囑為新生兒進(jìn)行相關(guān)檢查，如肌電圖等，明確臂叢神經(jīng)損傷程度，及時進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因孕39+5周，陣發(fā)性腹痛4小時入院，分娩過程中發(fā)生肩難產(chǎn)，經(jīng)積極處理后娩出一男嬰，體重4200g。產(chǎn)后患者出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷，經(jīng)過精心的護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)，會陰傷口疼痛逐漸減輕，未發(fā)生感染，尿潴留問題得到解決，焦慮情緒有所緩解。新生兒生命體征正常，右側(cè)上肢存在輕微臂叢神經(jīng)損傷跡象，已給予相應(yīng)的護(hù)理和指導(dǎo)。（二）醫(yī)囑飲食：產(chǎn)后6小時可進(jìn)食流質(zhì)飲食，如小米粥、蛋湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食。飲食宜清淡、營養(yǎng)豐富，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和纖維素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物?；顒樱寒a(chǎn)后24小時可適當(dāng)下床活動，逐漸增加活動量，但應(yīng)避免劇烈運動和過度勞累，以防會陰傷口裂開。會陰護(hù)理：保持會陰清潔干燥，每次排便后用溫水沖洗，每日用碘伏消毒傷口2次，直至傷口愈合。若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、滲液等情況，及時告知醫(yī)護(hù)人員。惡露觀察：注意觀察惡露的顏色、量和氣味，若出現(xiàn)惡露量增多、顏色鮮紅、有異味等異常情況，及時就醫(yī)。排尿與排便：鼓勵患者多飲