臨床透析相關性頭痛的原因及緩解策略頭痛是維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者的常見并發(fā)癥之一。國際頭痛疾病分類第3版（beta版）將頭痛分為三部分：1）原發(fā)性頭痛；2）繼發(fā)性頭痛；3）痛性腦神經病，其他面痛和頭痛。原發(fā)性頭痛的發(fā)病機制尚不清楚，繼發(fā)性頭痛往往存在明確的病因圖1繼發(fā)性頭痛病因（作者整理）透析相關性頭痛（Hemodialysis-RelatedHeadache，HRH）作為繼發(fā)性頭痛，是MHD患者最常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一，大約70%的MHD患者出現(xiàn)過頭痛，而28%~73%的MHD患者被認為患有HRH。盡管HRH患病率很高，但研究很少。這導致人們很難識別其特征、理解其生理病理機制以及了解如何治療。透析相關性頭痛的定義HRH最早由Bana等人于1972年描述，1988年國際頭痛協(xié)會（InternationalHeadacheSociety，IHS）對此進行了詳細描述，即透析治療開始后出現(xiàn)的頭痛或透析治療后原有頭痛的特征發(fā)生變化。這種頭痛被描述為一種輕微的、雙側的疼痛，進展為更嚴重的搏動性頭痛時，可伴發(fā)惡心、嘔吐。隨著人們對HRH認識的不斷加深，其診斷標準也在不斷完善。第3版國際頭痛疾病分類（ICHD3）將HRH定義為：患者至少有三次急性頭痛發(fā)作，且符合以下條件：①頭痛發(fā)生在血液透析期間；②血液透析期間頭痛惡化和/或在透析結束后72小時內緩解；③頭痛在腎移植成功后停止。在ICHD3中，HRH被分在「體內穩(wěn)態(tài)失衡所致的頭痛」的副標題下。透析相關性頭痛的特征大多數(shù)HRH患者在透析第2個小時后開始出現(xiàn)頭痛，也有文獻報道HRH出現(xiàn)在透析第3~4小時，頭痛常見于雙側額顳部，以脹痛為主。多數(shù)患者無伴隨癥狀，相對常見的伴隨癥狀為惡心。最常見的HRH模式類似于緊張型頭痛；也有研究人員使用ICHD-1的診斷標準，發(fā)現(xiàn)最常見的HRH模式是偏頭痛。女性、年輕人、受教育程度較高的人以及接受血液透析時間較長的人出現(xiàn)HRH的頻率更高?；加蠬RH的患者可患有輕度至中度抑郁癥。目前尚不清楚終末期腎臟?。‥ndStageRenalDisease，ESRD）的原發(fā)病是否與HRH有關。透析相關性頭痛的原因及緩解策略目前，HRH發(fā)生的病因以及病理生理學機制尚不完全清楚，一般認為主要與透析失衡綜合征、血壓變化、透析過程中電解質變化、透析處方、患者的心理健康等因素相關。透析失衡綜合征多見于初次透析或透析間期過長的患者。尿毒癥患者血液中尿素氮等小分子物質被快速清除，導致血漿滲透壓降低，而此時血管外組織、細胞內的尿素氮等尚未清除，滲透壓高于血漿，水分即從低滲向高滲轉移（即從血漿向組織、細胞內轉移），在中樞神經系統(tǒng)即可造成腦水腫、顱內壓上升，從而引起頭痛、惡心嘔吐、血壓上升、意識障礙、痙攣等。滲透壓的變化可使一些病人的眼壓升高，表現(xiàn)為眼球脹痛、眼眶及前額部頭痛。有的患者還會出現(xiàn)腹痛。水分向血管外轉移還可導致血壓下降、心律失常、無力等，一般在透析停止后一天內消失。處理方法：①縮短透析時間；②提高透析液滲透濃度；③減慢超濾或暫停超濾；④癥狀輕者可靜脈推注高滲糖；⑤癥狀明顯者可靜脈滴注20%甘露醇，嚴密觀察心率、心律、血壓和呼吸改變。若出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作可靜脈注射安定10mg。若出現(xiàn)嚴重失衡綜合征應停止透析，及時搶救。血壓變異性（BPvariability，BPV）血壓隨時間的波動表示為血壓變異性。由于代謝物質、血管活性介質和體液的快速清除，MHD患者在血液透析期間經常經歷BPV增加，進而導致血流動力學和內環(huán)境的顯著改變。透析過程中BPV增加不僅顯著提高MHD患者的心血管和全因死亡率，而且與HRH的發(fā)生呈正相關性。影響透析過程中BPV的因素包括：年齡較小、使用中心靜脈導管透析、相對較低的透析前血壓、血管鈣化、降壓藥和透析時間。其中，與非鈣通道阻滯劑治療或無降壓藥物相比，鈣通道阻滯劑與較低的BPV相關。處理方法：可通過調整降壓方案、透析時間、促進動靜脈內瘺的使用、延緩血管鈣化等可逆影響因素，切實控制透析過程中的BPV，可以有效預防HRH。透析過程中電解質變化1）血鈉改變HRH患者透析前的血清鈉水平高于非HRH患者，血清鈉水平可能通過影響血漿滲透壓來參與頭痛的發(fā)生。此類患者需控制透析間期鈉離子的攝入量。2）低鎂血癥研究發(fā)現(xiàn)，HRH患者透析前后血清鎂的水平較低。低鎂介導HRH的可能機制包括：降低腦線粒體中ATP水解釋放的自由能；引起P物質、腫瘤壞死因子、白介素-1、白介素-6、前列腺素和自由基的釋放；調節(jié)與傷害感受傳導相關的N-甲基-D-天冬氨酸谷氨酸受體。此類患者可以補充一些鎂劑，幫助血清鎂的濃度升高，預防透析期間的頭痛癥狀。神經介質改變HRH患者透析前血漿中降鈣素基因相關肽（CalcitoninGene-relatedPeptide,CGRP）、P物質和NO的水平高于非HRH患者。CGRP

是腦循環(huán)中最強有力的血管擴張劑，廣泛分布于中樞和外周神經系統(tǒng)，在促進炎癥、傷害感受和痛覺過敏的機制中發(fā)揮重要作用，可能參與了頭痛的發(fā)展。P物質是傳遞并降低痛閾的神經遞質，使痛覺更加敏感。高水平的NO

可以擴張腦血管，從而導致血壓下降，且NO通過cGMP依賴性途徑，舒張腦膜血管，激活神經元，介導血管周圍神經源性炎癥，促進痛覺傳導和中樞敏化，進而參與頭痛的發(fā)生。透析處方的影響接受5小時時長透析的MHD患者發(fā)生HRH的概率高于接受時長4小時透析的患者。而透析間期超過48小時，下一次HRH發(fā)作的嚴重程度明顯增加。其原因可能與生化物質的改變程度和速度相關，而血液透析濾過等方式在降低HRH發(fā)病率方面具有優(yōu)越的效果，碳酸氫鹽透析時HRH發(fā)生率低于醋酸鹽透析。透析間期體重增加（IDWG）研究發(fā)現(xiàn)，患者IDWG過多與HRH具有相關性。即透析后體重減輕越明顯，HRH的發(fā)生率越高?？赡苁峭肝鰰r超濾量增加，導致透析性低血壓的概率增加。腦動脈血流速度改變HRH患者的大腦前、中或后動脈血流速度與正常同齡人腦血流速度相比，至少有1支血流速度增快超過30%以上?？赡苁怯捎谘和肝鲋写嬖谘鲃恿W變化的影響，使心輸出量增加，相應地導致腦灌注壓的增加，當其超過大腦自身的調節(jié)機制時，腦動脈血流速度加快，會導致HRH的發(fā)生。HRH患者經倍他司汀、尼莫地平擴血管治療2周后，25%的MHD患者HRH減輕，75%的MHD患者HRH消失，血液透析后1小時再次復查腦彩超，發(fā)現(xiàn)治療后腦血流速度較治療前明顯下降，說明此類頭痛予擴血管治療的確有效。青光眼急性發(fā)作患者在透析開始后2小時出現(xiàn)眼痛頭痛，疼痛劇烈不可耐受。其機制可能與透析中尿素、肌酐等毒素的清除導致血漿滲透壓的下降，晶狀體中的滲透壓不能隨血漿滲透壓的下降迅速改變，從而血液與房水之間滲透梯度的形成，當房水滲透壓高于血液，血液內水分以超濾彌散方式進入后房，使眼壓升高。肝素鈉此為肝素鈉過敏反應所致的腦血管功能障礙所致的血管性頭痛。可使用無肝素透析或選用抗凝藥