潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜保護護理查房記錄一、疾病介紹（一）定義潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚未完全明確的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，多自直腸開始，逆行向近端發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末端回腸。（二）病因目前病因尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：遺傳因素：本病發(fā)病率在種族間有明顯差異，白種人發(fā)病率較高，黑人、黃種人發(fā)病率較低。在潰瘍性結(jié)腸炎患者的直系親屬中，發(fā)病風(fēng)險較普通人群明顯增高，提示遺傳因素在發(fā)病中起重要作用。環(huán)境因素：環(huán)境因素可能通過改變宿主的腸道微生態(tài)、免疫反應(yīng)等影響疾病的發(fā)生。城市化生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變（如高脂肪、高蛋白飲食）、吸煙、感染等都可能與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病相關(guān)。免疫因素：腸道黏膜免疫系統(tǒng)在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病中處于異常激活狀態(tài)。免疫細(xì)胞（如T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）及其分泌的細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等）參與了腸道炎癥的發(fā)生和發(fā)展。腸道微生態(tài)：腸道菌群失調(diào)可能是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的重要因素之一。正常情況下，腸道菌群與宿主處于共生狀態(tài)，當(dāng)菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時，可能誘發(fā)腸道免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥發(fā)生。（三）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)（1）腹瀉和黏液膿血便：這是潰瘍性結(jié)腸炎最主要的癥狀。腹瀉主要與炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)，糞便中的黏液膿血則為炎癥滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重，輕者每日排便2-4次，便血輕或無；重者每日可達(dá)10次以上，膿血顯見，甚至大量便血。（2）腹痛：多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛緩解。若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，可有持續(xù)性劇烈腹痛。（3）其他癥狀：可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。全身表現(xiàn)一般出現(xiàn)在中、重型患者。活動期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見于急性暴發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。腸外表現(xiàn)本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可緩解或恢復(fù)；骶髂關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等，可與潰瘍性結(jié)腸炎共存，但與潰瘍性結(jié)腸炎本身的病情變化無關(guān)。（四）治療原則治療目的是控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。一般治療：強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。對活動期患者應(yīng)有充分休息，減少精神和體力負(fù)擔(dān)。給予流質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)、易消化的少渣飲食，避免牛奶和乳制品。重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)入院治療，及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。對腹痛、腹瀉的對癥治療，要權(quán)衡利弊，使用抗膽堿能藥物或止瀉藥如地芬諾酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺宜慎重，在重癥患者應(yīng)禁用，因有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險?？股刂委煂σ话悴±o指征，但對重癥有繼發(fā)感染者，應(yīng)積極抗菌治療，給予廣譜抗生素，靜脈給藥，合用甲硝唑?qū)捬蹙腥居行?。藥物治療：常用藥物有氨基水楊酸制劑（如柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等）、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、巰嘌呤等）、生物制劑等。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、病變范圍等選擇合適的藥物進行治療。手術(shù)治療：緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔及中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效者。擇期手術(shù)指征：①并發(fā)結(jié)腸癌變；②內(nèi)科治療效果不理想、藥物副作用大不能耐受者；③長期反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。手術(shù)方式主要為全結(jié)腸切除加回腸肛門吻合術(shù)或回腸造瘺術(shù)。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，42歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便3年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于左下腹，呈陣發(fā)性隱痛，排便后可緩解，伴腹瀉，每日3-5次，為稀糊狀便，混有黏液及膿血，無里急后重感，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適。當(dāng)時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腸鏡檢查提示“潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型，中度活動期）”，予美沙拉嗪腸溶片口服治療后，癥狀緩解。此后患者未規(guī)律服藥，癥狀時有反復(fù)。1周前患者上述癥狀加重，腹痛較前明顯，為左下腹持續(xù)性脹痛，腹瀉次數(shù)增至每日7-10次，仍為黏液膿血便，伴里急后重感，自覺乏力、納差，為求進一步診治來我院就診，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠欠佳，食欲下降，體重3年內(nèi)下降約5kg。（二）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進行。（三）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史，無冶游史，職業(yè)為辦公室職員，工作壓力一般。（四）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。（五）入院時檢查數(shù)據(jù)生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)350×10?/L。糞便檢查：外觀為黏液膿血便，鏡檢可見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及膿細(xì)胞，糞便潛血試驗陽性。生化檢查：白蛋白32g/L，球蛋白30g/L，白球比1.07，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L。腸鏡檢查（入院前1周于外院）：進鏡至回盲部，回盲瓣及闌尾開口形態(tài)正常。距肛門約50cm以下結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，可見多發(fā)糜爛及淺潰瘍，表面覆黃白苔，質(zhì)脆，觸之易出血，病變呈連續(xù)性分布。病理活檢提示：黏膜慢性炎癥，伴急性活動及隱窩膿腫形成。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征（1）腹痛：患者主訴左下腹持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）為4分，無放射痛，排便后疼痛無明顯緩解。腹部查體：腹平軟，左下腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音活躍，每分鐘5-6次。（2）腹瀉：每日排便7-10次，為黏液膿血便，量中等，每次約100-150ml，伴有里急后重感。（3）營養(yǎng)狀況：患者身高175cm，體重60kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為19.6kg/m2，屬于偏瘦。皮膚彈性稍差，結(jié)膜略蒼白，提示存在輕度貧血及營養(yǎng)不良。（4）生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，生命體征基本平穩(wěn)。（5）其他：無發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，肛周皮膚因頻繁排便出現(xiàn)輕度紅腫、糜爛。實驗室及輔助檢查結(jié)果評估（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，提示存在炎癥反應(yīng)；血紅蛋白降低，提示有貧血，與長期便血有關(guān)。（2）糞便檢查：可見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及膿細(xì)胞，潛血試驗陽性，符合潰瘍性結(jié)腸炎的糞便特點。（3）生化檢查：白蛋白降低，提示營養(yǎng)狀況欠佳；肝腎功能及電解質(zhì)基本正常。（4）腸鏡檢查：提示潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型，中度活動期），病變呈連續(xù)性分布，有糜爛、潰瘍等表現(xiàn)。（二）心理評估患者因疾病反復(fù)發(fā)作，病程較長，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、對治療缺乏信心。通過焦慮自評量表（SAS）測評，得分為55分，屬于輕度焦慮?；颊呦Ｍ私飧嚓P(guān)于疾病的知識及護理方法，以更好地配合治療。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，妻子對其照顧周到，能給予情感支持和生活照料?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療保障，經(jīng)濟壓力不大。其工作單位領(lǐng)導(dǎo)及同事對其病情較為理解，給予了一定的假期支持。但患者擔(dān)心疾病影響工作效率及未來職業(yè)發(fā)展。（四）治療依從性評估患者既往未規(guī)律服藥，導(dǎo)致病情反復(fù)，本次入院后表示愿意配合治療，遵醫(yī)囑服藥、飲食及進行各項檢查，但對長期治療的依從性仍需進一步觀察和加強。四、護理問題（一）腹瀉：與腸道炎癥導(dǎo)致黏膜吸收障礙及蠕動增加有關(guān)?；颊呙咳张疟?-10次，為黏液膿血便，伴有里急后重感。（二）腹痛：與腸道黏膜炎癥、糜爛及潰瘍刺激有關(guān)?；颊咦笙赂钩掷m(xù)性脹痛，疼痛評分4分。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期腹瀉、便血導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失及食欲下降有關(guān)。患者BMI為19.6kg/m2，白蛋白32g/L，血紅蛋白105g/L。（四）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊逽AS評分55分，出現(xiàn)情緒低落、失眠等表現(xiàn)。（五）皮膚完整性受損的風(fēng)險：與頻繁排便及糞便刺激肛周皮膚有關(guān)?；颊吒刂芷つw已出現(xiàn)輕度紅腫、糜爛。（六）知識缺乏：與對潰瘍性結(jié)腸炎的病因、治療、護理及預(yù)防復(fù)發(fā)等知識不了解有關(guān)?；颊呦Ｍ私飧嗉膊∠嚓P(guān)知識。（七）潛在并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、大出血、癌變等?；颊吣壳安∏樘幱谥卸然顒悠?，存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。五、護理措施（一）腹瀉的護理病情觀察：密切觀察患者排便的次數(shù)、量、顏色、性狀及伴隨癥狀，如腹痛、里急后重等，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察有無脫水征象（如口干、尿少、皮膚彈性差等）。每日定時留取糞便標(biāo)本送檢，監(jiān)測糞便常規(guī)及潛血試驗結(jié)果。飲食護理：指導(dǎo)患者進食清淡、易消化、少渣、無刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、蒸蛋羹等。避免進食牛奶、乳制品、豆類、辛辣、生冷、油膩等食物，以防加重腹瀉。病情好轉(zhuǎn)后逐漸過渡到軟食、普食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。用藥護理：遵醫(yī)囑給予美沙拉嗪腸溶片口服，指導(dǎo)患者餐后服用，以減少胃腸道刺激。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭痛、皮疹等，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。對于腹瀉嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散口服，以保護腸黏膜，減少腹瀉次數(shù)。肛周皮膚護理：每次排便后用溫水輕柔清洗肛周皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，避免用力擦拭導(dǎo)致皮膚破損。清洗后可涂抹氧化鋅軟膏或凡士林軟膏，以保護肛周皮膚，預(yù)防皮膚完整性受損。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，勤更換，保持肛周皮膚清潔干燥。（二）腹痛的護理病情觀察：密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、發(fā)熱等，定時監(jiān)測疼痛評分，記錄疼痛變化情況。若腹痛突然加劇，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，伴腹肌緊張、反跳痛等，應(yīng)警惕腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，立即報告醫(yī)生。緩解疼痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如左側(cè)臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛?？刹捎脽崴鼰岱蟾共浚囟冗m宜，避免燙傷），或進行腹部按摩（順時針方向輕柔按摩），以促進腸道蠕動，緩解痙攣，減輕疼痛。必要時遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。心理護理：與患者溝通交流，傾聽其訴說疼痛感受，給予安慰和鼓勵，分散其注意力，如聽音樂、看報紙、與家人聊天等，以減輕疼痛帶來的不適。（三）營養(yǎng)支持的護理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及病情，制定個性化的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜（煮熟）、水果（去皮或榨汁）等，以補充營養(yǎng)物質(zhì)，糾正貧血及低蛋白血癥。避免進食粗纖維食物，以防刺激腸道。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。觀察患者的食欲及進食量，及時調(diào)整飲食計劃。營養(yǎng)支持：對于進食量不足或營養(yǎng)狀況較差的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素）口服或鼻飼，以補充營養(yǎng)。必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，輸注白蛋白、紅細(xì)胞懸液、氨基酸等，糾正營養(yǎng)不良及貧血。（四）焦慮的護理心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因及程度，耐心傾聽其訴說，給予情感支持和安慰。向患者介紹潰瘍性結(jié)腸炎的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施等，讓患者了解疾病的可控性，增強治療信心。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進性肌肉放松等，以緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理治療。睡眠護理：評估患者的睡眠情況，協(xié)助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，如規(guī)律作息、睡前避免劇烈運動及情緒激動、營造安靜的睡眠環(huán)境等。對于失眠嚴(yán)重的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（五）皮膚完整性的維護肛周皮膚護理：如前所述，每次排便后及時清洗肛周皮膚，涂抹保護劑，保持皮膚清潔干燥。觀察皮膚情況：密切觀察肛周皮膚的顏色、溫度、有無紅腫、糜爛、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。預(yù)防壓瘡：對于長期臥床的患者，定時協(xié)助其翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。保持床鋪平整、干燥、清潔，避免摩擦及潮濕刺激。（六）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解潰瘍性結(jié)腸炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及復(fù)發(fā)的誘因等知識，讓其了解疾病的特點，提高對疾病的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：強調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的重要性，告知患者藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)等，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者識別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。飲食指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹飲食注意事項，強調(diào)飲食對疾病恢復(fù)的重要性。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，觀察飲食與病情的關(guān)系，避免進食誘發(fā)病情加重的食物。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，避免勞累，適當(dāng)進行體育鍛煉（如散步、慢跑等），增強體質(zhì)。保持心情舒暢，避免精神緊張及情緒激動。注意個人衛(wèi)生，勤洗手，預(yù)防腸道感染。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)其出院后按照醫(yī)生的囑咐定期復(fù)查腸鏡、血常規(guī)、生化等檢查，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)腹痛加劇、腹瀉次數(shù)增多、便血加重、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、腹痛、腹瀉、便血等癥狀變化，以及有無腹脹、腹肌緊張、反跳痛等腹膜炎體征。定期監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、糞便常規(guī)等指標(biāo)，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防措施：避免使用抗膽堿能藥物、止瀉藥等可能誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的藥物。指導(dǎo)患者避免進食刺激性食物，防止腸道黏膜受到強烈刺激。保持大便通暢，避免便秘，以防腸穿孔。應(yīng)急處理：若患者出現(xiàn)腹痛劇烈、腹脹明顯、高熱、白細(xì)胞計數(shù)顯著升高、腸鳴音減弱或消失等中毒性巨結(jié)腸的表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行禁食、胃腸減壓、靜脈補液、應(yīng)用抗生素等治療。若出現(xiàn)腸穿孔、大出血等緊急情況，應(yīng)立即做好手術(shù)準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進行搶救。六、總結(jié)與