中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范與要求引言中醫(yī)護(hù)理病歷是中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐的重要組成部分，是護(hù)理人員在臨床護(hù)理過程中，運(yùn)用中醫(yī)理論和護(hù)理程序，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性記錄。它不僅是反映患者病情變化、護(hù)理措施落實(shí)及護(hù)理效果的客觀憑證，也是中醫(yī)護(hù)理教學(xué)、科研、管理以及醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。規(guī)范、完整、高質(zhì)量的中醫(yī)護(hù)理病歷書寫，對(duì)于提升中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、傳承中醫(yī)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)具有至關(guān)重要的意義。本指南旨在結(jié)合中醫(yī)理論特色與現(xiàn)代護(hù)理要求，為臨床中醫(yī)護(hù)理人員提供一套系統(tǒng)、實(shí)用的病歷書寫規(guī)范與要求。一、中醫(yī)護(hù)理病歷書寫的基本原則中醫(yī)護(hù)理病歷的書寫必須遵循以下基本原則，以確保其科學(xué)性、規(guī)范性和實(shí)用性：1.客觀真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、體征、治療及護(hù)理過程，所有記錄均應(yīng)基于客觀觀察和準(zhǔn)確判斷，避免主觀臆斷和虛構(gòu)。2.準(zhǔn)確完整性原則：記錄的數(shù)據(jù)、術(shù)語、藥物名稱、劑量、時(shí)間等必須準(zhǔn)確無誤。病歷內(nèi)容應(yīng)全面涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）的整個(gè)護(hù)理過程，包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)。3.及時(shí)規(guī)范性原則：護(hù)理記錄應(yīng)在護(hù)理行為完成后立即書寫，避免拖延和回憶性記錄。字跡清晰（手寫時(shí)），語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、中醫(yī)術(shù)語及通用的外文縮寫，不得濫用不規(guī)范簡(jiǎn)體字或自行杜撰詞語。4.重點(diǎn)突出與邏輯性原則：在全面記錄的基礎(chǔ)上，應(yīng)突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特色和患者的主要問題。記錄內(nèi)容應(yīng)條理清晰，層次分明，邏輯性強(qiáng)，體現(xiàn)護(hù)理程序的思維過程。5.體現(xiàn)整體觀念與辨證施護(hù)原則：這是中醫(yī)護(hù)理病歷區(qū)別于其他病歷的核心。記錄中應(yīng)充分體現(xiàn)對(duì)患者生理、心理、社會(huì)、文化及精神狀態(tài)的整體關(guān)注，并根據(jù)不同的證型制定和實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理措施。6.尊重患者隱私原則：病歷中涉及患者個(gè)人隱私的信息，應(yīng)注意保護(hù)，不得隨意泄露。二、中醫(yī)護(hù)理病歷的核心內(nèi)容與書寫要求中醫(yī)護(hù)理病歷應(yīng)包含一般項(xiàng)目、入院評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、出院指導(dǎo)等主要部分。各部分內(nèi)容的書寫應(yīng)符合以下要求：（一）一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚否、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、時(shí)間、入院方式、主要病史陳述者、可靠程度、記錄日期、時(shí)間、記錄護(hù)士等。此部分信息應(yīng)力求準(zhǔn)確、完整，為后續(xù)診療護(hù)理提供基本背景。（二）入院護(hù)理評(píng)估單（中醫(yī)）此為中醫(yī)護(hù)理病歷的基石，要求全面、細(xì)致，突出中醫(yī)特色。1.主訴與現(xiàn)病史：*主訴：簡(jiǎn)要記錄患者就診時(shí)最主要的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)，如“咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作三月，加重伴胸悶一周”。*現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程，診治經(jīng)過及效果。重點(diǎn)采集與中醫(yī)辨證相關(guān)的信息，如發(fā)病誘因（外感風(fēng)寒、情志不遂、飲食不節(jié)等）、主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)作時(shí)間、緩解方式，以及伴隨癥狀、二便、飲食、睡眠、體重變化等。2.既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史：按常規(guī)要求記錄，并注意詢問與中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、疾病發(fā)生相關(guān)的因素，如既往重大疾病史、手術(shù)史、過敏史，個(gè)人生活習(xí)慣（煙酒、作息）、飲食偏嗜，女性患者的月經(jīng)、帶下、胎產(chǎn)史等。3.四診資料采集與記錄：*望診：包括神色、形態(tài)、面色、目色、唇色、齒齦、咽喉、皮膚、毛發(fā)、爪甲、舌象（舌質(zhì)、舌色、舌形、舌態(tài)、舌苔的顏色、厚薄、干濕、腐膩、有無瘀斑瘀點(diǎn)等）。舌象記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，必要時(shí)繪圖描述。*聞診：包括聽聲音（語聲、呼吸、咳嗽、嘔吐、噯氣、太息等）和嗅氣味（口氣、分泌物、排泄物氣味等）。*問診：除上述現(xiàn)病史中的內(nèi)容外，系統(tǒng)的中醫(yī)問診還應(yīng)包括：寒熱、汗、頭身、二便、飲食口味、胸腹、耳目、睡眠、男子遺精、女子月經(jīng)帶下等。*切診：主要記錄脈象（浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、滑、澀等），以及脘腹、肌膚等部位的按診情況。脈象記錄應(yīng)注明左右手寸關(guān)尺。4.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)：根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合四診信息，對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，并記錄體質(zhì)類型（如平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)）。5.中醫(yī)診斷（病名、證型）：根據(jù)采集的四診資料，進(jìn)行綜合分析，作出中醫(yī)病名診斷和證型診斷。病名應(yīng)盡量采用國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的中醫(yī)病名，證型應(yīng)明確、規(guī)范，如“感冒（風(fēng)寒束表證）”、“胃痛（肝胃不和證）”。6.西醫(yī)診斷：記錄患者的西醫(yī)診斷病名。7.生活自理能力、跌倒/墜床、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)患者具體情況選擇合適的評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)定，并記錄結(jié)果。8.心理社會(huì)狀況評(píng)估：評(píng)估患者的情緒狀態(tài)（如焦慮、抑郁、恐懼）、認(rèn)知能力、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)疾病的認(rèn)知程度及就醫(yī)行為等。（三）護(hù)理診斷/問題根據(jù)中醫(yī)護(hù)理理論，結(jié)合評(píng)估資料，確立護(hù)理診斷/問題。中醫(yī)護(hù)理診斷應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色，可參考《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。*格式可采用“癥狀/體征+（可能的）原因/證型”，如“便秘：與腸道津虧，傳導(dǎo)失司有關(guān)（陰虛腸燥證）”、“失眠：與心腎不交，心神不寧有關(guān)”。*護(hù)理診斷應(yīng)主次分明，具有針對(duì)性。（四）護(hù)理計(jì)劃單（中醫(yī)）針對(duì)護(hù)理診斷/問題，制定個(gè)體化的中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。1.護(hù)理目標(biāo)：以患者為中心，具有針對(duì)性、可衡量性、可實(shí)現(xiàn)性、時(shí)限性。目標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色，如“患者3日內(nèi)便秘癥狀緩解，排便通暢”、“患者1周內(nèi)焦慮情緒減輕，能配合治療護(hù)理”。2.護(hù)理措施：這是中醫(yī)辨證施護(hù)的具體體現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)不同證型制定。*病情觀察：重點(diǎn)觀察中醫(yī)證候變化，如體溫、脈象、舌象、主要癥狀、情志、二便、飲食、睡眠等，并記錄觀察結(jié)果。*生活起居護(hù)理：根據(jù)患者體質(zhì)和證型特點(diǎn)，指導(dǎo)其合理安排作息，注意勞逸適度、避風(fēng)寒、調(diào)寒溫。如陽虛者注意保暖，陰虛者保持環(huán)境涼爽。*飲食護(hù)理（食養(yǎng)/食療）：根據(jù)“五味入五臟”、“食養(yǎng)為先”的原則，給予辨證施膳指導(dǎo)。如風(fēng)寒感冒者宜食辛溫解表之品（如生姜紅糖水），痰濕內(nèi)盛者宜食清淡利濕之品（如薏米粥），忌食生冷、油膩、辛辣刺激之品。應(yīng)詳細(xì)記錄飲食種類、頻次及患者進(jìn)食情況。*情志護(hù)理：運(yùn)用中醫(yī)情志調(diào)攝方法，如言語開導(dǎo)法、移情易性法、情志相勝法（如“怒勝思”、“喜勝悲”）等，幫助患者調(diào)節(jié)不良情緒，保持心情舒暢，配合治療。*中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)應(yīng)用：如穴位貼敷、艾灸、拔罐、刮痧、耳穴壓豆、中藥熏洗、穴位按摩等。記錄時(shí)應(yīng)注明操作名稱、穴位（部位）、時(shí)間、強(qiáng)度、患者反應(yīng)及療效。操作前需評(píng)估患者皮膚情況、耐受程度，做好解釋溝通，操作后觀察有無不良反應(yīng)。*健康教育：根據(jù)患者病情、證型及個(gè)體需求，提供中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)、疾病預(yù)防、康復(fù)鍛煉（如太極拳、八段錦、氣功導(dǎo)引等）、用藥指導(dǎo)（中藥的用法、劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)及煎服方法）等。（五）護(hù)理記錄單（PIO/PIOE格式或持續(xù)性護(hù)理記錄）護(hù)理記錄是對(duì)患者實(shí)施護(hù)理措施過程和結(jié)果的動(dòng)態(tài)記錄，應(yīng)體現(xiàn)連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性和中醫(yī)辨證施護(hù)特點(diǎn)。1.記錄內(nèi)容：包括患者主訴、病情變化（尤其是中醫(yī)證候如舌脈、二便、飲食、睡眠的變化）、護(hù)理措施的落實(shí)情況、治療效果、不良反應(yīng)、患者及家屬的反應(yīng)與需求、溝通情況等。2.記錄要求：*及時(shí)準(zhǔn)確：搶救、危重患者應(yīng)隨時(shí)記錄，一般患者根據(jù)病情變化和護(hù)理級(jí)別定時(shí)記錄。*客觀真實(shí)：如實(shí)反映護(hù)理過程，避免主觀臆斷。*重點(diǎn)突出：圍繞護(hù)理診斷和當(dāng)前主要問題進(jìn)行記錄，避免流水賬。*體現(xiàn)中醫(yī)思維：如記錄“患者今日咳嗽減輕，痰液由黃稠轉(zhuǎn)為白稀，舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)淡紅，苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄白膩，提示熱象漸退，濕邪未凈，繼予原飲食護(hù)理，調(diào)整中藥霧化吸入頻次”。*邏輯性強(qiáng)：記錄應(yīng)條理清晰，因果關(guān)系明確。（六）出院護(hù)理指導(dǎo)（中醫(yī)）出院指導(dǎo)是延續(xù)護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”和養(yǎng)生康復(fù)理念。1.飲食調(diào)護(hù)：根據(jù)患者出院時(shí)的體質(zhì)和證型，給予具體的飲食宜忌和食療建議。2.起居調(diào)攝：指導(dǎo)患者出院后的生活作息、環(huán)境調(diào)適、勞逸適度等。3.情志調(diào)攝：鼓勵(lì)患者保持樂觀心態(tài)，避免不良情志刺激。4.功能鍛煉：推薦適合患者的中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)功法，并指導(dǎo)其正確練習(xí)。5.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)說明出院帶藥（尤其是中藥）的用法、劑量、煎服方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。6.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、注意事項(xiàng)，以及出現(xiàn)何種情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。7.其他：如傷口護(hù)理、管道護(hù)理等注意事項(xiàng)。三、中醫(yī)護(hù)理病歷書寫的技巧與注意事項(xiàng)1.術(shù)語規(guī)范，準(zhǔn)確運(yùn)用：嚴(yán)格使用規(guī)范的中醫(yī)病名、證型名稱、癥狀術(shù)語、中藥名稱及護(hù)理技術(shù)名稱。避免使用模糊、不規(guī)范的口頭語。2.突出重點(diǎn)，詳略得當(dāng)：對(duì)與中醫(yī)辨證施護(hù)密切相關(guān)的內(nèi)容（如舌脈、二便、飲食、情志）應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)常規(guī)性、重復(fù)性操作可適當(dāng)概括，但關(guān)鍵信息不能遺漏。3.字跡清晰，語句通順：手寫病歷應(yīng)字跡工整、清晰可辨，不得潦草涂改。電子病歷應(yīng)排版規(guī)范，語句通順，無錯(cuò)別字、語病。4.動(dòng)態(tài)記錄，體現(xiàn)變化：病情是動(dòng)態(tài)變化的，護(hù)理措施也應(yīng)隨之調(diào)整。護(hù)理記錄要能反映出這種動(dòng)態(tài)變化過程和護(hù)理的連續(xù)性。5.客觀描述，避免評(píng)判：記錄患者的主觀感受和客觀表現(xiàn)，避免對(duì)患者的行為或觀點(diǎn)進(jìn)行主觀評(píng)判。6.簽名完整，責(zé)任明確：每項(xiàng)記錄后均應(yīng)有執(zhí)行護(hù)士的全名及職稱，以示負(fù)責(zé)。7.保護(hù)隱私，注意保密：病歷內(nèi)容屬于患者隱私，應(yīng)妥善保管，不得隨意泄露或傳播。8.持續(xù)學(xué)習(xí)，不斷提升：中醫(yī)理論博大精深，護(hù)理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典理論和現(xiàn)代護(hù)理知識(shí)，提高辨證思維能力和病歷書寫水平。四、病歷質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全中醫(yī)護(hù)理病歷質(zhì)量控制體系，定期組織病歷書寫培訓(xùn)、檢查與點(diǎn)評(píng)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，督促整改，持續(xù)改進(jìn)病歷書寫質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)積極參與質(zhì)控