合肥市中醫(yī)院記錄文檔管理考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.合肥市中醫(yī)院病歷文書書寫的基本要求中，以下哪項表述不準(zhǔn)確？A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，民族自治地方可以同時使用民族文字C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用電子病歷系統(tǒng)，不得手寫D.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的鋼筆和紙張2.在合肥市中醫(yī)院，以下哪種情況不屬于危急值報告的范疇？A.血液氣體分析pH值低于7.1B.患者心率超過180次/分鐘C.血紅蛋白濃度高于180g/LD.血糖濃度低于2.5mmol/L3.合肥市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，以下哪個模塊主要負(fù)責(zé)記錄患者的過敏史？A.診療記錄B.護(hù)理記錄C.輔助檢查D.病歷首頁4.醫(yī)院病案管理人員在整理病歷時，發(fā)現(xiàn)一份2005年的紙質(zhì)病歷缺少首頁，以下哪種處理方式最合適？A.直接將病歷歸檔B.向科室主任報告，由其決定是否歸檔C.按照缺失病歷處理規(guī)定，記錄缺失情況后暫存D.刪除病歷中缺失首頁的部分內(nèi)容后歸檔5.根據(jù)合肥市中醫(yī)院規(guī)定，住院病歷的歸檔時間要求是？A.患者出院后立即歸檔B.患者出院后3個工作日內(nèi)歸檔C.患者出院后7個工作日內(nèi)歸檔D.患者出院后1個月內(nèi)歸檔6.在合肥市中醫(yī)院，以下哪種情況需要立即進(jìn)行病歷封存？A.患者出院后需要長期隨訪B.疑似醫(yī)療糾紛需要調(diào)查C.科研項目需要查閱病歷D.保險理賠需要復(fù)印病歷7.醫(yī)院病案首頁填寫中，"入院日期"和"出院日期"的填寫要求是？A.年月日完整填寫B(tài).只填寫月份C.只填寫年份D.可以使用阿拉伯?dāng)?shù)字或中文數(shù)字8.在合肥市中醫(yī)院，以下哪種記錄不屬于護(hù)理記錄的內(nèi)容？A.患者生命體征監(jiān)測結(jié)果B.護(hù)理措施實施情況C.醫(yī)生開具的醫(yī)囑D.患者及家屬的溝通記錄9.合肥市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，以下哪個功能模塊主要用于病歷質(zhì)量控制檢查？A.病歷瀏覽B.病歷模板管理C.病歷質(zhì)量監(jiān)控D.病歷統(tǒng)計分析10.醫(yī)院病案管理人員在審核病歷時，發(fā)現(xiàn)某項檢查結(jié)果與患者實際情況不符，以下哪種處理方式最合適？A.直接修改檢查結(jié)果B.聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)后修改C.將病歷標(biāo)記為問題病歷D.忽略該問題繼續(xù)審核二、多選題（共8題，每題3分，共24分）1.合肥市中醫(yī)院病歷書寫的基本要求包括哪些方面？A.書寫格式規(guī)范B.內(nèi)容完整準(zhǔn)確C.字跡清晰可辨D.使用醫(yī)院統(tǒng)一術(shù)語E.及時記錄病情變化2.在合肥市中醫(yī)院，以下哪些情況需要報告危急值？A.心電圖出現(xiàn)急性心肌梗死特征性改變B.血壓突然下降至90/60mmHgC.血糖突然升高至18mmol/LD.腎功能衰竭指標(biāo)突然升高E.患者主訴輕微不適3.合肥市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的主要功能模塊包括哪些？A.病歷首頁B.診療記錄C.護(hù)理記錄D.輔助檢查E.費用管理4.醫(yī)院病案管理人員在整理病歷時需要進(jìn)行哪些工作？A.病歷排序B.病歷編號C.病歷檢查D.病歷歸檔E.病歷統(tǒng)計5.根據(jù)合肥市中醫(yī)院規(guī)定，以下哪些記錄需要永久保存？A.住院病歷B.門診病歷C.手術(shù)記錄D.疑似醫(yī)療糾紛病歷E.科研項目病歷6.在合肥市中醫(yī)院，以下哪些情況需要立即進(jìn)行病歷封存？A.醫(yī)療糾紛B.疑似醫(yī)療事故C.患者去世D.保險理賠E.科研項目7.醫(yī)院病案首頁填寫中，以下哪些項目是必填項？A.患者姓名B.性別C.年齡D.住院號E.入院日期8.合肥市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，以下哪些功能有助于提高病歷質(zhì)量？A.病歷模板B.自動校對C.質(zhì)量監(jiān)控D.智能提醒E.手寫識別三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.合肥市中醫(yī)院的所有病歷都必須使用電子病歷系統(tǒng)書寫。（×）2.病歷書寫可以使用鉛筆或圓珠筆。（×）3.危急值報告需要及時、準(zhǔn)確，通常由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。（√）4.醫(yī)院病案管理人員可以隨意復(fù)印患者病歷。（×）5.住院病歷的歸檔時間要求是患者出院后7個工作日內(nèi)。（√）6.疑似醫(yī)療糾紛的病歷需要立即封存，并由專人保管。（√）7.醫(yī)院病案首頁填寫中，"診斷"項目可以由患者或家屬填寫。（×）8.護(hù)理記錄需要記錄患者及家屬的溝通情況。（√）9.電子病歷系統(tǒng)可以自動進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。（√）10.醫(yī)院病案管理人員不需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)即可上崗。（×）四、簡答題（共4題，每題5分，共20分）1.簡述合肥市中醫(yī)院病歷書寫的基本要求。2.解釋什么是危急值報告，并列舉三種常見的危急值情況。3.說明醫(yī)院病案管理人員在整理病歷時需要遵循哪些原則。4.描述合肥市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的主要功能及其優(yōu)勢。五、論述題（共1題，共10分）結(jié)合合肥市中醫(yī)院的實際情況，論述病歷文檔管理的重要性及其對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的影響。答案與解析一、單選題答案與解析1.答案：C解析：合肥市中醫(yī)院病歷書寫要求使用電子病歷系統(tǒng)，但并非完全禁止手寫，特殊情況下經(jīng)批準(zhǔn)可以手寫，但需及時錄入系統(tǒng)。2.答案：C解析：血紅蛋白濃度高于180g/L屬于異常，但通常不屬于危急值范疇，危急值通常是危及患者生命或可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的異常結(jié)果。3.答案：D解析：病歷首頁模塊主要負(fù)責(zé)記錄患者的基本信息、診斷、治療等，過敏史通常在病歷首頁的"過敏史"欄目中記錄。4.答案：C解析：根據(jù)合肥市中醫(yī)院病案管理規(guī)定，紙質(zhì)病歷缺少首頁時，應(yīng)按缺失病歷處理規(guī)定記錄缺失情況后暫存，待后續(xù)處理。5.答案：B解析：合肥市中醫(yī)院規(guī)定住院病歷應(yīng)在患者出院后3個工作日內(nèi)歸檔，確保病案管理的及時性。6.答案：B解析：疑似醫(yī)療糾紛需要立即進(jìn)行病歷封存，以保護(hù)病歷的原始狀態(tài)，便于后續(xù)調(diào)查。7.答案：A解析：醫(yī)院病案首頁填寫要求年月日完整填寫，確保記錄的準(zhǔn)確性。8.答案：C解析：醫(yī)生開具的醫(yī)囑屬于醫(yī)囑內(nèi)容，不屬于護(hù)理記錄范疇，護(hù)理記錄主要記錄護(hù)理措施實施情況等。9.答案：C解析：電子病歷系統(tǒng)中的病歷質(zhì)量監(jiān)控模塊主要用于自動檢查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并提醒相關(guān)人員。10.答案：B解析：醫(yī)院病案管理人員發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容與實際情況不符時，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)后修改，確保病歷的準(zhǔn)確性。二、多選題答案與解析1.答案：A、B、C、D、E解析：合肥市中醫(yī)院病歷書寫要求包括書寫格式規(guī)范、內(nèi)容完整準(zhǔn)確、字跡清晰可辨、使用醫(yī)院統(tǒng)一術(shù)語、及時記錄病情變化等。2.答案：A、B、D解析：危急值通常包括心電圖急性心肌梗死特征性改變、血壓突然下降、腎功能衰竭指標(biāo)突然升高等情況，血糖突然升高至18mmol/L雖然異常，但通常不屬于危急值范疇。3.答案：A、B、C、D解析：合肥市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的主要功能模塊包括病歷首頁、診療記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查等，費用管理通常屬于醫(yī)院管理系統(tǒng)功能。4.答案：A、B、C、D、E解析：醫(yī)院病案管理人員在整理病歷時需要進(jìn)行病歷排序、編號、檢查、歸檔、統(tǒng)計等工作，確保病案管理的規(guī)范性。5.答案：A、C、D解析：根據(jù)合肥市中醫(yī)院規(guī)定，住院病歷、手術(shù)記錄、疑似醫(yī)療糾紛病歷需要永久保存，門診病歷和科研項目病歷根據(jù)具體要求保存。6.答案：A、B解析：醫(yī)療糾紛和疑似醫(yī)療事故的病歷需要立即封存，以保護(hù)病歷的原始狀態(tài)，便于后續(xù)調(diào)查。7.答案：A、B、C、D解析：醫(yī)院病案首頁填寫中，患者姓名、性別、年齡、住院號、入院日期是必填項，確保記錄的完整性。8.答案：A、B、C、D解析：電子病歷系統(tǒng)中的病歷模板、自動校對、質(zhì)量監(jiān)控、智能提醒功能有助于提高病歷質(zhì)量，手寫識別屬于輔助功能。三、判斷題答案與解析1.答案：×解析：合肥市中醫(yī)院允許在特殊情況下使用手寫病歷，但需及時錄入電子病歷系統(tǒng)。2.答案：×解析：病歷書寫應(yīng)使用鋼筆或簽字筆，不得使用鉛筆或圓珠筆，確保字跡清晰可辨。3.答案：√解析：危急值報告需要及時、準(zhǔn)確，通常由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)，確?；颊叩玫郊皶r救治。4.答案：×解析：醫(yī)院病案管理人員復(fù)印患者病歷需要經(jīng)過患者或家屬授權(quán)，并按醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。5.答案：√解析：合肥市中醫(yī)院規(guī)定住院病歷的歸檔時間要求是患者出院后7個工作日內(nèi)，確保病案管理的及時性。6.答案：√解析：疑似醫(yī)療糾紛的病歷需要立即封存，并由專人保管，以保護(hù)病歷的原始狀態(tài)。7.答案：×解析：醫(yī)院病案首頁填寫中，"診斷"項目必須由醫(yī)生填寫，確保診斷的準(zhǔn)確性。8.答案：√解析：護(hù)理記錄需要記錄患者及家屬的溝通情況，確保護(hù)理工作的全面性。9.答案：√解析：電子病歷系統(tǒng)可以自動進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題并提醒相關(guān)人員。10.答案：×解析：醫(yī)院病案管理人員需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備相關(guān)知識和技能，確保病案管理的專業(yè)性。四、簡答題答案與解析1.合肥市中醫(yī)院病歷書寫的基本要求包括：-書寫格式規(guī)范：按照醫(yī)院規(guī)定的格式書寫，確保記錄的規(guī)范性。-內(nèi)容完整準(zhǔn)確：記錄患者病情、診療過程等信息，確保內(nèi)容的完整性。-字跡清晰可辨：使用鋼筆或簽字筆書寫，確保字跡清晰可辨。-使用醫(yī)院統(tǒng)一術(shù)語：使用醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保記錄的統(tǒng)一性。-及時記錄病情變化：及時記錄患者病情變化，確保記錄的時效性。2.危急值報告是指醫(yī)院在診療過程中發(fā)現(xiàn)的可能危及患者生命或?qū)е聡?yán)重后果的異常結(jié)果，需要立即報告并采取相應(yīng)措施。常見的危急值情況包括：-心電圖出現(xiàn)急性心肌梗死特征性改變-血壓突然下降至危及生命水平-腎功能衰竭指標(biāo)突然升高-重要器官功能衰竭-血糖極度異常3.醫(yī)院病案管理人員在整理病歷時需要遵循以下原則：-完整性：確保病歷內(nèi)容的完整性，不得遺漏重要信息。-準(zhǔn)確性：確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性，不得有錯誤或虛假信息。-及時性：及時整理病歷，確保病歷管理的時效性。-保密性：保護(hù)患者隱私，不得泄露患者信息。-規(guī)范性：按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行整理，確保病歷管理的規(guī)范性。4.合肥市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的主要功能及其優(yōu)勢：-病歷首頁：記錄患者基本信息、診斷、治療等，確保記錄的完整性。-診療記錄：記錄醫(yī)生的診療過程，確保診療的規(guī)范性。-護(hù)理記錄：記錄護(hù)理措施實施情況，確保護(hù)理的全面性。-輔助檢查：記錄各項檢查結(jié)果，確保檢查的準(zhǔn)確性。-優(yōu)勢：提高病歷管理效率，減少紙質(zhì)病歷的使用，方便病歷查閱，提高病歷質(zhì)量。五、論述題答案與解析結(jié)合合肥市中醫(yī)院的實際情況，病歷文檔管理的重要性及其對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的影響：病歷文檔管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具有重要影響。在合肥市中醫(yī)院，病歷文檔管理的重要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1.病歷文檔管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心。病歷記錄了患者的診療過程，是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。規(guī)范的病歷文檔管理可以確保病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性和及時性，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供重要依據(jù)。2.病歷文檔管理是醫(yī)療安全的重要保障。危急值報告、醫(yī)療糾紛處理等都需要規(guī)范的病歷文檔管理，確保醫(yī)療安全。在合肥市中醫(yī)院，規(guī)范的病歷文檔管理可以及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療安全隱患，保障患者安全。3.病歷文檔管理是醫(yī)院管理的重要基礎(chǔ)。病歷文檔管理涉及醫(yī)院管理的各個方面，包括醫(yī)療管理、科研管理、教學(xué)管理等。規(guī)范的病歷文檔管理可以提高醫(yī)院管理效率，為醫(yī)院發(fā)展提供重要支持。4.病歷文檔管理是醫(yī)院形象的重要體現(xiàn)。規(guī)范的病歷文檔管理可以提升醫(yī)院形象，增強(qiáng)患者信任。在合肥市中醫(yī)院，