護(hù)理文書書寫規(guī)范考試試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫原則的描述，錯(cuò)誤的是（）A.客觀反映患者病情變化B.允許主觀分析病情發(fā)展C.記錄時(shí)間精確到分鐘D.電子文檔需符合系統(tǒng)規(guī)范2.體溫單中，口腔溫度38.5℃的正確繪制符號(hào)是（）A.藍(lán)“●”B.紅“●”C.藍(lán)“○”D.紅“○”3.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.護(hù)理問(wèn)題（Problem）B.護(hù)理措施（Intervention）C.護(hù)理結(jié)果（Outcome）D.護(hù)理目標(biāo)（Objective）4.危重癥患者護(hù)理記錄的書寫頻次要求是（）A.每1小時(shí)記錄1次B.每2小時(shí)記錄1次C.每4小時(shí)記錄1次D.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，穩(wěn)定后每4小時(shí)記錄1次5.手術(shù)清點(diǎn)記錄中，“器械數(shù)目”欄應(yīng)填寫（）A.手術(shù)使用的所有器械總數(shù)B.器械包內(nèi)標(biāo)注的器械數(shù)目C.實(shí)際清點(diǎn)的器械數(shù)目D.主刀醫(yī)生確認(rèn)的器械數(shù)目6.護(hù)理文書修改時(shí)，正確的做法是（）A.用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容B.直接涂劃后重寫C.劃雙橫線并簽署修改者姓名及時(shí)間D.由上級(jí)護(hù)士直接修改并簽名7.患者入院時(shí)主訴“間斷性胸痛3天，加重2小時(shí)”，護(hù)理記錄中正確的記錄方式是（）A.“患者自述間斷胸痛3天，今日加重”B.“患者主訴間斷性胸痛3天，加重2小時(shí)”C.“患者訴胸痛，時(shí)間不詳”D.“患者胸痛3天，加重2小時(shí)”8.電子護(hù)理文書的簽名要求是（）A.系統(tǒng)自動(dòng)生成簽名B.手寫簽名后掃描上傳C.經(jīng)授權(quán)的電子簽名D.由護(hù)士長(zhǎng)代簽9.體溫單中，“大便次數(shù)”欄標(biāo)注“3/E”表示（）A.自行排便3次B.灌腸后排便3次C.灌腸后未排便D.失禁3次10.搶救患者時(shí)，未及時(shí)書寫的護(hù)理記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)11.一般患者護(hù)理記錄的書寫時(shí)機(jī)是（）A.僅病情變化時(shí)記錄B.每日至少記錄1次C.醫(yī)囑變更時(shí)記錄D.患者提出需求時(shí)記錄12.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄中，不需填寫的內(nèi)容是（）A.患者意識(shí)狀態(tài)B.皮膚完整性C.家屬聯(lián)系方式D.引流管情況13.護(hù)理記錄中，“患者訴切口疼痛，評(píng)分5分（NRS）”屬于（）A.客觀資料B.主觀資料C.評(píng)估資料D.計(jì)劃資料14.體溫單中，脈搏的正確繪制符號(hào)是（）A.紅“●”B.藍(lán)“●”C.紅“○”D.藍(lán)“○”15.出院記錄中，“健康指導(dǎo)”部分應(yīng)包含（）A.醫(yī)院投訴電話B.具體用藥方法及注意事項(xiàng)C.醫(yī)生個(gè)人聯(lián)系方式D.下次就診醫(yī)院選擇建議16.護(hù)理文書中，“mmHg”的正確書寫格式是（）A.MMHGB.mmhgC.mmHgD.MmHg17.新生兒體溫單中，“體重”欄的記錄單位是（）A.g（克）B.kg（千克）C.斤D.兩18.患者使用約束帶時(shí)，護(hù)理記錄需重點(diǎn)體現(xiàn)（）A.約束帶品牌B.家屬反對(duì)意見C.約束部位皮膚情況及解除時(shí)間D.護(hù)士操作熟練程度19.護(hù)理文書的保存期限，門診病歷至少（）年，住院病歷至少（）年。A.1；15B.3；30C.5；20D.2；1020.下列不屬于護(hù)理文書的是（）A.手術(shù)安全核查表B.患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表C.醫(yī)生查房記錄D.靜脈輸液巡視記錄單二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、________、________、手術(shù)清點(diǎn)記錄、________、________等。2.體溫單中，物理降溫后30分鐘測(cè)量的體溫應(yīng)繪制在________，用________表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。3.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)“________”原則，記錄內(nèi)容需與醫(yī)療記錄________。4.手術(shù)清點(diǎn)記錄需由________和________雙人核對(duì)并簽名，記錄內(nèi)容包括________、________、縫針等。5.電子護(hù)理文書需遵循《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，確保________、________、________。6.患者失禁時(shí)，體溫單“大便次數(shù)”欄用________表示；灌腸后未排便用________表示。7.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者_(dá)_______、________、________及護(hù)理措施的實(shí)施時(shí)間和效果。三、判斷題（每題1分，共10分）1.護(hù)理文書可以使用鉛筆書寫，以便修改。（）2.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，只需記錄“患者拒絕”即可。（）3.體溫單中，脈搏與體溫重疊時(shí)，應(yīng)先繪制體溫符號(hào)，再在其上方繪制脈搏符號(hào)。（）4.護(hù)理記錄中可以使用“約”“大致”等模糊詞匯。（）5.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄需雙方核對(duì)簽名，確保信息連續(xù)。（）6.電子護(hù)理文書修改時(shí)，原內(nèi)容應(yīng)保留，修改痕跡可追溯。（）7.新生兒體溫單需記錄出生體重、胎齡及Apgar評(píng)分。（）8.護(hù)理記錄中“患者情緒穩(wěn)定”屬于客觀描述。（）9.出院記錄需由責(zé)任護(hù)士書寫并簽名，無(wú)需醫(yī)生確認(rèn)。（）10.護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛中的重要法律依據(jù)，需妥善保存。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫的“六性”原則及其具體要求。2.列舉體溫單中需重點(diǎn)核對(duì)的5項(xiàng)內(nèi)容。3.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？4.手術(shù)清點(diǎn)記錄的書寫規(guī)范包括哪些要點(diǎn)？5.護(hù)理文書中“客觀記錄”與“主觀分析”的區(qū)別是什么？舉例說(shuō)明。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00收入普外科。入院時(shí)T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神清，主訴“右下腹痛6小時(shí)，伴惡心未吐”。14:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:30安返病房，帶回腹腔引流管1根（通暢，引出血性液體約50ml），切口敷料干燥。18:00患者訴切口疼痛，NRS評(píng)分5分，予氨酚雙氫可待因1片口服。20:00評(píng)估疼痛評(píng)分3分，引流液約30ml（淡紅色）。請(qǐng)根據(jù)上述信息，完成10月8日16:30-20:00的術(shù)后護(hù)理記錄（要求：符合規(guī)范，內(nèi)容完整，時(shí)間精確到分鐘）。案例2（10分）：護(hù)士小王在書寫患者李某的護(hù)理記錄時(shí)，誤將“血壓120/80mmHg”寫成“130/90mmHg”。請(qǐng)問(wèn)：（1）小王應(yīng)如何正確修改該記錄？（2）若該記錄為電子文檔，修改時(shí)需注意哪些規(guī)范？護(hù)理文書書寫規(guī)范考試試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.C4.D5.C6.C7.B8.C9.B10.C11.B12.C13.B14.A15.B16.C17.A18.C19.B20.C二、填空題1.醫(yī)囑單；護(hù)理記錄單；轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄；出院記錄2.降溫前同一縱格內(nèi)；紅“○”3.同步；一致4.巡回護(hù)士；器械護(hù)士；器械；敷料5.完整；可追溯；安全6.“※”；“0/E”7.生命體征；搶救措施；用藥情況三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.×10.√四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理文書書寫的“六性”原則及要求：-客觀性：記錄患者實(shí)際情況，避免主觀推斷（如記錄“患者訴切口疼痛”而非“患者可能因焦慮感到疼痛”）。-真實(shí)性：內(nèi)容真實(shí)可靠，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確（如體溫單需如實(shí)繪制測(cè)量值）。-準(zhǔn)確性：用詞規(guī)范，數(shù)據(jù)單位統(tǒng)一（如血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”）。-及時(shí)性：記錄時(shí)間精確到分鐘，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。-完整性：涵蓋病情變化、護(hù)理措施及效果，無(wú)遺漏（如手術(shù)患者需記錄引流管情況）。-規(guī)范性：符合格式要求，簽名完整，修改符合規(guī)定（如劃改后簽名）。2.體溫單需重點(diǎn)核對(duì)的5項(xiàng)內(nèi)容：-入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)間是否準(zhǔn)確；-體溫、脈搏、呼吸、血壓數(shù)值與護(hù)理記錄是否一致；-大便次數(shù)、出入量等數(shù)據(jù)是否連續(xù)（如“3/E”與前1日記錄的邏輯關(guān)聯(lián)）；-物理降溫后體溫繪制是否規(guī)范（紅“○”并連線）；-簽名欄是否完整（責(zé)任護(hù)士及核對(duì)護(hù)士簽名）。3.危重患者護(hù)理記錄的核心內(nèi)容：-生命體征（T、P、R、BP、SPO?等）；-意識(shí)狀態(tài)（如嗜睡、昏迷）及瞳孔變化；-出入量（包括輸液、飲食、尿液、引流液等具體數(shù)值）；-病情變化（如“10:00患者出現(xiàn)呼吸急促，R30次/分”）；-護(hù)理措施及效果（如“10:05予面罩吸氧5L/min，10:15R24次/分”）；-管道情況（引流管、尿管等是否通暢及性狀）；-特殊治療（如用藥名稱、劑量、時(shí)間及反應(yīng)）。4.手術(shù)清點(diǎn)記錄的書寫規(guī)范要點(diǎn)：-內(nèi)容需包括器械、敷料、縫針的名稱及數(shù)量；-需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后四次清點(diǎn)并記錄；-記錄數(shù)值需與實(shí)際清點(diǎn)一致，不得提前填寫或漏填；-若清點(diǎn)數(shù)目不符，需立即記錄“數(shù)目不符”并注明處理措施；-由巡回護(hù)士和器械護(hù)士雙人核對(duì)并簽名，簽名需手寫（電子文檔需經(jīng)授權(quán)）；-記錄時(shí)間精確到分鐘，與手術(shù)進(jìn)程同步。5.“客觀記錄”與“主觀分析”的區(qū)別及舉例：-客觀記錄：描述患者直接陳述或可觀察的事實(shí)（如“患者訴‘切口疼痛，像針扎一樣’，NRS評(píng)分5分”“切口可見少量滲血”）。-主觀分析：護(hù)士對(duì)病情的推測(cè)或判斷（如“患者疼痛可能因切口感染引起”“患者焦慮導(dǎo)致血壓升高”）。-規(guī)范要求護(hù)理記錄以客觀記錄為主，主觀分析需注明依據(jù)（如“患者血壓160/95mmHg，較前升高，考慮與疼痛相關(guān)”）。五、案例分析題案例1答案（示例）：2023年10月8日16:30患者于16:30安返病房，硬膜外麻醉未完全清醒（嗜睡，呼之能應(yīng)），T37.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。腹腔引流管1根，置于右下腹，標(biāo)識(shí)清晰，引流袋位置低于切口，引出血性液體約50ml，性狀清亮，無(wú)凝塊。切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。四肢末梢溫暖，雙下肢活動(dòng)可。已告知患者及家屬引流管注意事項(xiàng)，患者點(diǎn)頭示意理解?！?zé)任護(hù)士：李芳18:00患者清醒，主訴“切口疼痛”，NRS評(píng)分5分（0-10分）。查體：切口無(wú)紅腫，敷料干燥。遵醫(yī)囑予氨酚雙氫可待因1片口服（批號(hào)：20230915，有效期至2025年9月），已協(xié)助取半臥位?！?zé)任護(hù)士：李芳20:00評(píng)估患者疼痛，NRS評(píng)分3分，訴“疼痛減輕”。腹腔引流液約30ml，呈淡紅色，性狀同前。T37.3℃，P78次/分，R16次/分，BP120/70mmHg?；颊呶丛V其他不適，繼續(xù)觀察?！?zé)任護(hù)士：李芳案例2答案：