寧波市中醫(yī)院國(guó)家級(jí)疑難病例診療能力考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男，68歲，寧波人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20年，加重伴發(fā)熱3天”入院。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音和哮鳴音。血常規(guī)示W(wǎng)BC15.8×10?/L，N%85%。最可能的診斷是？A.慢性阻塞性肺疾病急性加重期B.支氣管哮喘急性發(fā)作C.肺炎合并呼吸衰竭D.肺癌伴感染2.患者女，45歲，寧波慈溪人，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、口角歪斜4小時(shí)”就診。NIHSS評(píng)分6分。頭顱MRI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死。發(fā)病6小時(shí)，應(yīng)首選哪種治療？A.尸體肝素靜脈溶栓B.尸體血管內(nèi)取栓C.水蛭素靜脈注射D.低分子肝素皮下注射3.患者男，72歲，寧波鎮(zhèn)海人，因“進(jìn)行性吞咽困難1年，體重下降10kg”入院。胃鏡檢查：食管中段鱗狀細(xì)胞癌，管腔狹窄。最佳治療方案是？A.手術(shù)切除+化療B.放射治療+靶向藥物C.免疫治療+放療D.內(nèi)鏡下支架置入+化療4.患者女，58歲，寧波象山漁民，因“雙下肢水腫、尿量減少3個(gè)月”入院。超聲提示雙腎彌漫性增大，皮髓質(zhì)分界不清。最可能的診斷是？A.腎小球腎炎B.腎盂積水C.腎衰竭D.肝硬化腹水5.患者男，50歲，寧波海曙區(qū)企業(yè)主，因“反復(fù)胸骨后疼痛3年，近1個(gè)月加重”入院。心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心臟超聲提示室壁運(yùn)動(dòng)異常。診斷為？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性ST段抬高型心肌梗死C.變異型心絞痛D.心包炎6.患者女，65歲，寧波鄞州人，因“頭暈、視物旋轉(zhuǎn)2天”入院。查體：BP150/90mmHg，視力模糊，眼球震顫。頭顱CT提示腦出血。最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是？A.腦疝B.癲癇發(fā)作C.腦積水D.腦干損傷7.患者男，38歲，寧波余姚教師，因“右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限1年”入院。X線提示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)液檢查可見白細(xì)胞浸潤(rùn)。首選治療是？A.關(guān)節(jié)置換術(shù)B.藥物注射+康復(fù)鍛煉C.截骨術(shù)D.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)8.患者女，28歲，寧波北侖產(chǎn)婦，產(chǎn)后5天因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)、子宮壓痛”就診。血培養(yǎng)示大腸桿菌感染。首選抗生素是？A.青霉素GB.頭孢吡肟C.萬(wàn)古霉素D.氯霉素9.患者男，62歲，寧波奉化農(nóng)民，因“黑便2天”入院。腸鏡檢查：降結(jié)腸腺瘤性息肉。既往有高血壓病史。建議多久復(fù)查一次？A.1年B.3年C.5年D.10年10.患者女，40歲，寧波寧海，因“皮膚黃染、尿色加深1周”入院。肝功能示ALT1200U/L，TBil85μmol/L。最可能的病因是？A.病毒性肝炎B.膽道梗阻C.酒精性肝病D.自身免疫性肝炎二、多選題（每題3分，共10題）11.患者男，60歲，寧波慈溪，因“咳嗽、咳痰10年，近2年加重”入院。診斷慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。以下哪些是急性加重期的危險(xiǎn)因素？A.感染B.吸煙C.免疫力低下D.合并哮喘E.空氣污染12.患者女，55歲，寧波鎮(zhèn)海，確診乳腺癌術(shù)后1年，出現(xiàn)骨痛。骨掃描提示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。可選的治療方案包括？A.雷莫蘆單抗B.諾拉單抗C.依維莫司D.乳腺癌內(nèi)分泌治療E.放射治療13.患者男，70歲，寧波象山漁民，因“反復(fù)低熱、盜汗3個(gè)月”入院。血沉增快，胸片提示右上肺浸潤(rùn)?？赡茉\斷為？A.肺結(jié)核B.肺癌伴感染C.肺真菌病D.肺炎性假瘤E.肺栓塞14.患者女，45歲，寧波北侖，因“心悸、氣短1周”入院。心電圖示房顫，超聲提示左房增大。治療措施包括？A.藥物轉(zhuǎn)復(fù)B.電復(fù)律C.左房射頻消融D.華法林抗凝E.肺動(dòng)脈高壓治療15.患者男，50歲，寧波海曙，因“突發(fā)右上腹劇痛伴黃疸2天”入院。MRI提示膽管癌?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有？A.膽道出血B.肝衰竭C.胰腺炎D.肝癌轉(zhuǎn)移E.門脈高壓16.患者女，38歲，寧波鄞州，妊娠32周，因“陰道流血量多”入院。超聲提示前置胎盤。處理原則包括？A.立即剖宮產(chǎn)B.靜脈滴注宮縮素C.期待療法D.行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)E.輸血治療17.患者男，65歲，寧波余姚，因“左下腹隱痛伴排便習(xí)慣改變6個(gè)月”入院。結(jié)腸鏡檢查：直腸黏膜僵硬，活檢提示低分化腺癌?？赡艿闹委煼桨赣校緼.直腸癌根治術(shù)B.放射治療+化療C.免疫治療D.內(nèi)鏡下黏膜切除E.藥物靶向治療18.患者女，28歲，寧波北侖，產(chǎn)后1周因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乳房紅腫”就診。診斷為急性乳腺炎。治療措施包括？A.抗生素治療B.乳腺膿腫切開引流C.吸乳D.熱敷E.乳腺按摩19.患者男，40歲，寧波奉化，因“反復(fù)頭痛、噴射性嘔吐2天”入院。CT提示腦室內(nèi)出血?？赡艿闹委煼椒ㄓ?？A.腦室外引流B.藥物降顱壓C.肺動(dòng)脈栓塞術(shù)D.腦室穿刺引流E.保守治療20.患者女，55歲，寧波寧海，因“皮膚瘙癢、尿色加深1周”入院。肝功能示ALP升高，膽紅素正常。可能診斷為？A.膽汁淤積性肝硬化B.藥物性肝損傷C.原發(fā)性膽汁性膽管炎D.酒精性肝病E.肝血管瘤三、案例分析題（每題10分，共5題）21.患者男，68歲，寧波海曙，因“突發(fā)右側(cè)偏癱、失語(yǔ)3小時(shí)”入院。NIHSS評(píng)分16分。頭顱CT提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞?；颊哂刑悄虿∈?0年，血壓180/100mmHg。請(qǐng)制定急救方案及溶栓指征。22.患者女，45歲，寧波鄞州，因“進(jìn)行性吞咽困難1年，體重下降15kg”入院。胃鏡檢查：食管下段鱗狀細(xì)胞癌，管腔狹窄，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡下切除?；颊呔芙^手術(shù)。請(qǐng)?zhí)岢鼍C合治療方案及注意事項(xiàng)。23.患者男，70歲，寧波象山漁民，因“反復(fù)水腫、尿少伴惡心2月”入院。超聲提示雙腎萎縮，雙側(cè)胸腔積液。血肌酐780μmol/L。請(qǐng)制定透析方案及并發(fā)癥預(yù)防措施。24.患者女，52歲，寧波北侖，因“突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛伴大汗1小時(shí)”入院。心電圖示ST段抬高，V1-V4導(dǎo)聯(lián)。超聲提示室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱。請(qǐng)制定再灌注治療方案及藥物選擇。25.患者男，38歲，寧波奉化，因“反復(fù)低熱、盜汗、咳嗽伴體重下降3月”入院。胸片及痰培養(yǎng)支持肺結(jié)核診斷?；颊邽闈O民，常在海上作業(yè)。請(qǐng)制定抗結(jié)核治療方案及密切接觸者篩查建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：患者有慢性咳嗽、咳痰史，符合COPD特點(diǎn)，急性加重期伴發(fā)熱提示感染。寧波地區(qū)冬季空氣污染較重，進(jìn)一步加重呼吸道癥狀。2.B解析：發(fā)病6小時(shí)在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，且NIHSS評(píng)分6分提示中等偏重癥，血管內(nèi)取栓是首選。寧波地區(qū)大型醫(yī)院已開展取栓技術(shù)。3.A解析：食管癌首選手術(shù)聯(lián)合化療，寧波地區(qū)腫瘤中心多采用此方案?；颊吣挲g及分期適合手術(shù)。4.C解析：雙腎彌漫性增大伴尿量減少是腎衰竭特征，結(jié)合患者年齡及職業(yè)（漁民，可能接觸重金屬），需排除職業(yè)性腎病。5.B解析：ST段抬高型心梗需緊急再灌注治療，寧波地區(qū)部分醫(yī)院可開展急診PCI。6.A解析：腦出血患者血壓高，易導(dǎo)致腦疝，需緊急降顱壓處理。寧波地區(qū)三甲醫(yī)院均有神經(jīng)外科綠色通道。7.B解析：骨關(guān)節(jié)炎早期首選藥物+康復(fù)治療，寧波地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院可提供中藥注射+針灸輔助治療。8.B解析：產(chǎn)后感染以大腸桿菌多見，頭孢吡肟為產(chǎn)ESBL菌株感染首選藥。寧波地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)顯示頭孢菌素敏感性較高。9.B解析：腺瘤性息肉建議3年復(fù)查，寧波地區(qū)部分醫(yī)院提供無(wú)痛腸鏡篩查服務(wù)。10.A解析：患者癥狀及肝功能特點(diǎn)符合病毒性肝炎，寧波地區(qū)甲肝、戊肝流行。二、多選題答案與解析11.A,B,C,D解析：感染、吸煙、免疫力低下、合并哮喘均增加COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)，寧波地區(qū)冬季霧霾嚴(yán)重，空氣污染也是重要因素。12.A,B,C,E解析：骨轉(zhuǎn)移乳腺癌治療需綜合方案，寧波地區(qū)三甲醫(yī)院可提供免疫治療、內(nèi)分泌治療及放療。13.A,B,C解析：肺結(jié)核、肺癌伴感染、肺真菌病需鑒別，寧波漁民職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)高，需排除塵肺病。14.A,B,C,D解析：房顫治療需個(gè)體化，寧波地區(qū)部分醫(yī)院開展左房消融術(shù)。15.A,B,C,D解析：膽管癌易導(dǎo)致膽道出血、肝衰竭、胰腺炎及肝轉(zhuǎn)移，寧波地區(qū)肝癌高發(fā)區(qū)需警惕轉(zhuǎn)移可能。16.A,C,E解析：前置胎盤治療需權(quán)衡母兒風(fēng)險(xiǎn)，寧波地區(qū)部分醫(yī)院可開展介入治療。17.A,B,C,E解析：直腸癌需綜合治療，寧波地區(qū)部分醫(yī)院開展MOM手術(shù)及免疫治療。18.A,B,C,D解析：急性乳腺炎治療需抗生素+局部處理，寧波地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院可提供中藥外敷治療。19.A,B,D解析：腦室內(nèi)出血需緊急處理，寧波地區(qū)部分醫(yī)院可開展腦室引流術(shù)。20.A,B,C解析：膽汁淤積性肝硬化、藥物性肝損傷、原發(fā)性膽汁性膽管炎需鑒別，寧波地區(qū)中藥保肝治療較普遍。三、案例分析題答案與解析21.急救方案：-立即開通靜脈通路，備血。-快速評(píng)估生命體征，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。-靜脈溶栓（如阿替普酶），符合寧波地區(qū)醫(yī)院溶栓指征。-準(zhǔn)備介入治療（如條件允許）。溶栓指征：-發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，且符合NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。-排除禁忌癥（如近期出血、血壓控制不佳等）。22.綜合治療方案：-放射治療+化療（寧波地區(qū)三甲醫(yī)院可提供）。-內(nèi)鏡下支架置入（姑息治療）。-中醫(yī)輔助治療（寧波中醫(yī)院特色）。注意事項(xiàng)：-預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，需營(yíng)養(yǎng)支持。-定期復(fù)查，警惕腫瘤擴(kuò)散。23.透析方案：-血液透析（寧波地區(qū)普及）。-腹膜透析（適合部分患者）。并發(fā)癥預(yù)防：-預(yù)防感染（定期消毒）。-控制