耳廓惡性黑色素瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，58歲，已婚，漢族，退休工人，于2025年3月10日因“發(fā)現(xiàn)左耳廓腫物進(jìn)行性增大3年，破潰出血1月”入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。吸煙30年，每日約20支，飲酒20年，每日約半斤白酒，已戒煙酒1年。家族中無(wú)惡性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左耳廓三角窩處有一約0.3cm×0.2cm大小黑色斑點(diǎn)，無(wú)明顯瘙癢、疼痛等不適，未予重視。此后腫物逐漸增大，2年前增至約0.5cm×0.4cm，局部稍隆起，質(zhì)地較硬，仍未就診。1月前腫物表面出現(xiàn)破潰，伴有少量血性滲出液，無(wú)明顯異味，偶有輕微疼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腫物活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：（左耳廓）惡性黑色素瘤，Clark分級(jí)Ⅳ級(jí)，Breslow厚度3.2mm。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“左耳廓惡性黑色素瘤”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。左耳廓三角窩可見(jiàn)一約1.2cm×1.0cm大小腫物，呈黑色，表面破潰，有少量血性滲出，邊界不清，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，觸痛（±）。耳廓周圍及頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。鼻腔通暢，各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口腔黏膜光滑，牙齦無(wú)出血，伸舌居中，咽喉部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.病理檢查：2025年3月5日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院左耳廓腫物活檢標(biāo)本示：惡性黑色素瘤，腫瘤細(xì)胞呈梭形及上皮樣，核大深染，可見(jiàn)核分裂象，侵犯至真皮深層，Clark分級(jí)Ⅳ級(jí)，Breslow厚度3.2mm，免疫組化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67指數(shù)約30%。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，總蛋白70g/L，白蛋白42g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。3.影像學(xué)檢查：胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大；腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常；頭顱MRI示：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯占位性病變；全身骨掃描示：全身骨骼未見(jiàn)明顯異常放射性濃聚灶；頸部淋巴結(jié)超聲示：雙側(cè)頸部Ⅰ-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，最大直徑約0.8cm，皮髓質(zhì)分界清，血流信號(hào)不豐富。（五）診斷及分期診斷：左耳廓惡性黑色素瘤（ClarkⅣ級(jí)，Breslow3.2mm）。分期：根據(jù)AJCC第8版黑色素瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，T3b（腫瘤厚度3.0-4.0mm，伴有潰瘍），N0（無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），M0（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），故分期為ⅡB期（T3bN0M0）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與耳廓腫物破潰、手術(shù)切除有關(guān)。2.疼痛：與腫瘤侵犯、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與對(duì)疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚破潰、手術(shù)切口、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與缺乏耳廓惡性黑色素瘤疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、皮瓣壞死、淋巴漏等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：患者耳廓破潰處及手術(shù)切口愈合良好，皮膚完整性恢復(fù)；疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分≤3分；無(wú)感染、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。2.心理維度：患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。3.社會(huì)維度：患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，出院后能夠正確進(jìn)行自我管理，提高生活質(zhì)量。（三）護(hù)理計(jì)劃制定1.術(shù)前護(hù)理計(jì)劃（1）病情觀察：密切觀察耳廓腫物破潰處滲出液的顏色、量、性質(zhì)及氣味，監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。（2）皮膚準(zhǔn)備：保持耳廓及周圍皮膚清潔干燥，每日用生理鹽水清潔破潰處，遵醫(yī)囑涂抹抗生素軟膏，避免搔抓、摩擦腫物。術(shù)前1日剃除患側(cè)耳廓周圍5cm范圍內(nèi)的毛發(fā)，清潔皮膚，更換清潔病號(hào)服。（3）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，講解疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后情況，解答患者的疑問(wèn)，緩解其焦慮、恐懼情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、影像學(xué)檢查等；指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)；遵醫(yī)囑術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充足睡眠；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。2.術(shù)后護(hù)理計(jì)劃（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)記錄1次。（2）傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持敷料清潔干燥，若敷料浸濕及時(shí)更換。觀察耳廓皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地及血運(yùn)情況，若出現(xiàn)皮瓣蒼白、青紫、溫度降低、腫脹明顯等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（3）疼痛管理：評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估1次。若疼痛評(píng)分＞3分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察有無(wú)出血、感染、皮瓣壞死、淋巴漏等并發(fā)癥。若出現(xiàn)切口大量滲血、血壓下降等出血跡象，立即報(bào)告醫(yī)生，給予止血、輸血等處理；若出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫熱痛、滲出液渾濁有異味等感染跡象，遵醫(yī)囑加大抗生素用量，并進(jìn)行分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；若出現(xiàn)皮瓣壞死，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、換藥等處理；若出現(xiàn)淋巴漏，給予局部加壓包扎，限制活動(dòng)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白等。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。（6）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后臥床休息24小時(shí)，抬高床頭30°，有利于減輕耳廓腫脹。24小時(shí)后可適當(dāng)下床活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)及碰撞患側(cè)耳廓。3.出院前護(hù)理計(jì)劃（1）健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解出院后的注意事項(xiàng)，包括傷口護(hù)理、飲食、活動(dòng)、用藥等。指導(dǎo)患者保持耳廓清潔干燥，避免搔抓、摩擦傷口；繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物；適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減藥量。（2）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者復(fù)查時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。（3）心理支持：鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，正確面對(duì)疾病，避免焦慮、抑郁等不良情緒。告知患者家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者心理安慰。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程與干預(yù)患者于2025年3月10日入院，入院后責(zé)任護(hù)士立即對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，建立護(hù)理病歷。入院時(shí)患者左耳廓三角窩腫物破潰處有少量血性滲出，無(wú)明顯異味，體溫36.5℃。責(zé)任護(hù)士每日用生理鹽水清潔破潰處2次，遵醫(yī)囑涂抹莫匹羅星軟膏，保持局部清潔干燥。同時(shí)，密切觀察滲出液的顏色、量、性質(zhì)及體溫變化，至術(shù)前未出現(xiàn)感染跡象。針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，詳細(xì)講解耳廓惡性黑色素瘤的疾病知識(shí)、手術(shù)治療的必要性及預(yù)后情況。告知患者目前腫瘤處于ⅡB期，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除是主要的治療方法，術(shù)后5年生存率較高。通過(guò)與患者的溝通，發(fā)現(xiàn)患者主要擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后耳廓外觀改變。責(zé)任護(hù)士向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)方式，告知患者術(shù)后可根據(jù)情況進(jìn)行耳廓修復(fù)，減輕患者對(duì)外觀的擔(dān)憂。同時(shí)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療。術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，結(jié)果均正常。指導(dǎo)患者剃除左耳廓周圍5cm范圍內(nèi)的毛發(fā)，清潔皮膚。告知患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，患者睡眠良好。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染。（二）術(shù)后護(hù)理過(guò)程與干預(yù)患者于2025年3月12日在全麻下行“左耳廓惡性黑色素瘤擴(kuò)大切除術(shù)+耳廓成形術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后返回病房。責(zé)任護(hù)士立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%。每30分鐘記錄1次生命體征，至術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)，改為每1小時(shí)記錄1次。術(shù)后切口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液。責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)觀察1次耳廓皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地及血運(yùn)情況，皮瓣顏色紅潤(rùn)，溫度正常，質(zhì)地柔軟，血運(yùn)良好。術(shù)后6小時(shí)，患者主訴切口疼痛，VAS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，VAS評(píng)分2分。術(shù)后第1天，患者體溫37.2℃，切口敷料仍干燥，皮瓣血運(yùn)良好，患者無(wú)明顯不適。術(shù)后第2天，切口敷料有少量淡黃色滲出，遵醫(yī)囑更換敷料，觀察切口無(wú)紅腫，給予碘伏消毒切口周圍皮膚。術(shù)后第3天，患者體溫恢復(fù)正常，切口滲出液減少。術(shù)后6小時(shí)，給予患者米湯50ml，患者無(wú)惡心、嘔吐等不適，逐漸增加進(jìn)食量。術(shù)后第1天，給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等；術(shù)后第2天，過(guò)渡到軟食，如面條、饅頭等；術(shù)后第3天，恢復(fù)普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，如魚肉、雞肉、新鮮蔬菜和水果等。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者臥床休息，抬高床頭30°，協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、活動(dòng)四肢。24小時(shí)后，指導(dǎo)患者下床適當(dāng)活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)及碰撞患側(cè)耳廓。術(shù)后第4天，患者切口愈合良好，無(wú)滲血、滲液，皮瓣血運(yùn)良好，體溫正常，疼痛緩解，準(zhǔn)予出院。（三）出院后隨訪與護(hù)理干預(yù)患者出院后，責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話、微信等方式進(jìn)行隨訪。出院1周后隨訪，患者訴切口無(wú)疼痛、瘙癢，耳廓皮瓣顏色正常，無(wú)腫脹。指導(dǎo)患者繼續(xù)保持耳廓清潔干燥，避免搔抓傷口。出院1個(gè)月后，患者按時(shí)返院復(fù)查，血常規(guī)、生化檢查均正常，胸部CT、頸部淋巴結(jié)超聲未見(jiàn)明顯異常。責(zé)任護(hù)士再次向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性，告知患者下次復(fù)查時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月。出院3個(gè)月后隨訪，患者無(wú)明顯不適，耳廓切口完全愈合，外觀基本恢復(fù)正常?；颊呒凹覍賹?duì)治療及護(hù)理效果滿意，能夠正確進(jìn)行自我管理，積極面對(duì)生活。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過(guò)詳細(xì)的溝通，了解患者的擔(dān)憂，采取針對(duì)性的心理支持措施，如講解疾病知識(shí)、手術(shù)方式、預(yù)后情況及耳廓修復(fù)的可能性等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.細(xì)致的傷口護(hù)理：術(shù)前密切觀察耳廓破潰處的情況，保持局部清潔干燥，預(yù)防感染；術(shù)后加強(qiáng)切口敷料及皮瓣血運(yùn)的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理，促進(jìn)了切口的愈合，避免了皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。3.全面的健康指導(dǎo)：出院前向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食、活動(dòng)、用藥及復(fù)查等方面，出院后通過(guò)電話、微信等方式進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解患者的情況，給予進(jìn)一步的指導(dǎo)，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估工具單一：術(shù)后僅采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，未結(jié)合患者的表情、肢體語(yǔ)言等進(jìn)行綜合評(píng)估，可能存在對(duì)患者疼痛程度判斷不準(zhǔn)確的情況。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠具體：術(shù)后對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)較為籠統(tǒng)，如“適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)”，未根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，不利于患者的功能恢復(fù)。3.出院隨訪機(jī)制不夠完善：目前主要通過(guò)電話、微信等方式進(jìn)行隨訪，隨訪頻率及內(nèi)容不夠規(guī)范，缺乏對(duì)患者心理狀態(tài)的持續(xù)關(guān)注，可能無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出院后的心理問(wèn)題。（三）改進(jìn)措施1.豐富疼痛評(píng)估工具：采用多種疼痛評(píng)估工具，如VAS評(píng)分法、面部表情疼痛量表、行為疼痛評(píng)估量表等，結(jié)合患者的主觀感受及客觀表現(xiàn)，綜合評(píng)估患者的疼痛程度，提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。2.制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：根據(jù)患者的手術(shù)方式、恢復(fù)情況等，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，明確訓(xùn)練的內(nèi)容、方法、頻率及注意事項(xiàng)。如術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)