房室結(jié)內(nèi)雙徑的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，52歲，已婚，漢族，退休教師，于2025年3月10日因“反復(fù)心悸5年，加重1周”入院?；颊呒灋樯綎|省濟(jì)南市，現(xiàn)居住于濟(jì)南市歷下區(qū)，聯(lián)系電話138****5678，家屬聯(lián)系人丈夫李某，聯(lián)系電話139****6789。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自理能力評(píng)分Barthel指數(shù)90分，無煙酒嗜好，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于5年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸癥狀，呈突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，短則數(shù)分鐘，長(zhǎng)則1-2小時(shí)，發(fā)作時(shí)自覺心跳劇烈，伴輕度胸悶，無胸痛、頭暈、黑矇、暈厥等不適。發(fā)作時(shí)曾自行測(cè)量脈搏，最快達(dá)160次/分，休息或自行深呼吸后可自行緩解?；颊呶从柚匾?，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。近1周來，心悸發(fā)作頻率較前明顯增加，由原來的每月1-2次增至每日發(fā)作2-3次，每次持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至2-3小時(shí)，休息后緩解困難，伴輕度乏力，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行心電圖檢查提示“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”，以“房室結(jié)內(nèi)雙徑路？”收入心內(nèi)科病房。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。10年前曾行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常陰道出血?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子，現(xiàn)27歲，身體健康。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)與本病相關(guān)的家族病史。（四）體格檢查入院查體：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.門診心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率85次/分，P-R間期0.16s，QRS波群時(shí)限0.08s，Q-T間期0.38s，未見ST-T段異常。發(fā)作時(shí)心電圖提示：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，心率172次/分，QRS波群時(shí)限0.08s，逆行P波埋藏于QRS波群內(nèi)。2.心臟彩超（2025年3月11日）：左房?jī)?nèi)徑32mm，左室舒張末期內(nèi)徑48mm，左室收縮末期內(nèi)徑30mm，室間隔厚度9mm，左室后壁厚度9mm，射血分?jǐn)?shù)65%。各房室內(nèi)徑正常，室壁厚度正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見明顯異常，心包腔未見液性暗區(qū)。CDFI：未見明顯異常血流信號(hào)。3.動(dòng)態(tài)心電圖（2025年3月12日-3月13日）：監(jiān)測(cè)總時(shí)間23小時(shí)58分鐘，總心搏數(shù)128650次，平均心率88次/分，最慢心率62次/分（凌晨3:20），最快心率175次/分（上午10:15，為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作）。共記錄到陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作5次，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間2小時(shí)15分鐘，發(fā)作時(shí)心率165-175次/分?？梢姼]性心律不齊，偶發(fā)房性早搏3次/24小時(shí)，偶發(fā)室性早搏2次/24小時(shí)，未見ST-T段動(dòng)態(tài)改變。4.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。5.血生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.3mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L，低密度脂蛋白2.9mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均正常。6.凝血功能檢查（2025年3月10日）：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L，均在正常范圍。7.甲狀腺功能檢查（2025年3月11日）：促甲狀腺激素2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.2pmol/L，游離甲狀腺素12.5pmol/L，均正常。（六）入院診斷房室結(jié)內(nèi)雙徑路，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力與心悸發(fā)作導(dǎo)致心輸出量減少有關(guān)2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、陌生的住院環(huán)境及手術(shù)治療有關(guān)3.知識(shí)缺乏與對(duì)房室結(jié)內(nèi)雙徑路疾病知識(shí)、治療方法及術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與心悸發(fā)作時(shí)頭暈、乏力有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：心律失常、出血、感染、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者心悸發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時(shí)癥狀減輕，活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒?dòng)無明顯乏力。2.患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療與護(hù)理。3.患者能夠說出房室結(jié)內(nèi)雙徑路的疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。4.患者住院期間無受傷事件發(fā)生。5.患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.活動(dòng)無耐力護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律變化，記錄心悸發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式；根據(jù)患者心悸發(fā)作情況，合理安排休息與活動(dòng)，發(fā)作時(shí)囑患者臥床休息，緩解后逐漸增加活動(dòng)量；給予清淡易消化飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.焦慮護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，消除患者陌生感；向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及成功案例，減輕患者對(duì)疾病的恐懼；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解焦慮情緒。3.知識(shí)缺乏護(hù)理：制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)計(jì)劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者傳授疾病知識(shí)；講解射頻消融術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)；定期評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，及時(shí)調(diào)整健康指導(dǎo)內(nèi)容。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：告知患者心悸發(fā)作時(shí)應(yīng)立即臥床休息，避免突然站立或活動(dòng)；病房?jī)?nèi)保持環(huán)境整潔，無障礙物，光線充足；呼叫器放在患者隨手可及的位置，囑患者有不適及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員；家屬24小時(shí)陪護(hù)，協(xié)助患者日常生活活動(dòng)。5.潛在并發(fā)癥護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、心電圖變化，觀察有無心律失常發(fā)生；術(shù)后觀察穿刺部位有無出血、滲血、腫脹，保持穿刺部位清潔干燥；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；術(shù)后密切觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白等血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，及時(shí)處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月13日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，介紹住院須知、主管醫(yī)生及護(hù)士，測(cè)量生命體征并記錄，為患者佩戴腕帶，建立住院病歷。向患者詳細(xì)詢問病史，協(xié)助完成各項(xiàng)輔助檢查。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律變化，設(shè)置心率報(bào)警范圍為50-150次/分。告知患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，飲食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。3月11日上午10:00，患者突然出現(xiàn)心悸，自述心跳劇烈，心電監(jiān)護(hù)提示心率170次/分，為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作。責(zé)任護(hù)士立即通知醫(yī)生，囑患者臥床休息，保持鎮(zhèn)靜，給予吸氧3L/min。醫(yī)生到場(chǎng)后，遵醫(yī)囑給予腺苷6mg快速靜脈推注，推注后約10秒，患者心率降至90次/分，心悸癥狀緩解。責(zé)任護(hù)士記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、心率變化及用藥效果。事后與患者溝通，了解此次發(fā)作的誘發(fā)因素，患者自述為晨起刷牙時(shí)突然發(fā)作，無其他明顯誘因。向患者講解發(fā)作時(shí)的自我護(hù)理方法，如深呼吸、刺激咽喉部等，告知患者避免情緒激動(dòng)、過度勞累等誘發(fā)因素。針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士多次與患者溝通，了解到患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況。向患者詳細(xì)講解射頻消融術(shù)的治療原理、手術(shù)過程、成功率及術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹科室同類手術(shù)的成功案例，讓患者與術(shù)后恢復(fù)良好的患者交流，減輕患者的顧慮。指導(dǎo)患者采用聽輕音樂、散步等方式放松心情，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠主動(dòng)配合治療。給予患者健康指導(dǎo)，發(fā)放房室結(jié)內(nèi)雙徑路疾病知識(shí)手冊(cè)，向患者講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療措施。采用提問的方式評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，患者能夠說出心悸的特點(diǎn)及誘發(fā)因素，但對(duì)射頻消融術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理知識(shí)了解較少。針對(duì)患者的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步加強(qiáng)講解，確?；颊咝g(shù)前能夠掌握相關(guān)知識(shí)。（二）術(shù)前護(hù)理（3月14日-3月15日）患者完善各項(xiàng)檢查后，醫(yī)生評(píng)估患者病情，決定于3月16日行射頻消融術(shù)。3月14日，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括皮膚準(zhǔn)備、飲食準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備等。告知患者術(shù)前1天洗澡，更換清潔病號(hào)服，術(shù)區(qū)（雙側(cè)腹股溝、頸部）備皮。術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。3月15日，遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等復(fù)查，確保手術(shù)安全。測(cè)量患者生命體征，T36.4℃，P85次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，均正常。向患者講解手術(shù)當(dāng)天的流程，告知患者手術(shù)時(shí)間約1-2小時(shí)，術(shù)后需平臥6-8小時(shí)，穿刺部位加壓包扎。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便，避免術(shù)后因臥床出現(xiàn)尿潴留、便秘?；颊弑硎纠斫獠⒎e極配合練習(xí)。術(shù)前心理護(hù)理：手術(shù)前一天，患者再次出現(xiàn)輕度焦慮，擔(dān)心手術(shù)疼痛及術(shù)后效果。責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，給予心理支持，告知患者手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)中不會(huì)有明顯疼痛，術(shù)后恢復(fù)較快，讓患者放松心情。家屬也給予患者鼓勵(lì)，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)充滿信心。（三）術(shù)中護(hù)理配合（3月16日）患者于3月16日上午9:00接入導(dǎo)管室，責(zé)任護(hù)士與導(dǎo)管室護(hù)士進(jìn)行交接班，詳細(xì)介紹患者病情、過敏史及術(shù)前準(zhǔn)備情況。術(shù)中，護(hù)士密切配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，監(jiān)測(cè)患者生命體征、心電圖變化，及時(shí)提供手術(shù)所需物品?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)輕度緊張，護(hù)士握住患者的手，給予安慰，指導(dǎo)患者深呼吸放松。手術(shù)過程順利，于11:30結(jié)束，患者安返病房。（四）術(shù)后護(hù)理（3月16日-3月20日）1.病情監(jiān)測(cè)：患者返回病房后，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、SpO?變化，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次。術(shù)后患者心率維持在70-85次/分，心律齊，血壓115-130/70-80mmHg，SpO?98%-99%，無明顯異常。密切觀察患者有無心悸、胸悶、頭暈等不適癥狀，術(shù)后未再出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作。2.穿刺部位護(hù)理：患者手術(shù)穿刺部位為右側(cè)腹股溝靜脈，術(shù)后給予沙袋加壓包扎6小時(shí)，囑患者平臥8小時(shí)，避免右側(cè)下肢彎曲、活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士每小時(shí)觀察穿刺部位有無出血、滲血、腫脹，觀察右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢皮膚溫度、顏色。術(shù)后2小時(shí)，發(fā)現(xiàn)穿刺部位有少量滲血，立即通知醫(yī)生，給予重新加壓包扎，加強(qiáng)觀察后無再滲血。8小時(shí)后解除沙袋壓迫，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)右側(cè)下肢，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床引起靜脈血栓。3.飲食與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，患者無惡心、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普通飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排出。術(shù)后8小時(shí)，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、活動(dòng)四肢，24小時(shí)后可下床適當(dāng)活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立或行走?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，食欲逐漸恢復(fù)，能夠自主下床活動(dòng)。4.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無心律失常、出血、感染、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)等并發(fā)癥。術(shù)后第一天，患者出現(xiàn)輕度頭暈，測(cè)血壓110/70mmHg，心率75次/分，考慮與術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。指導(dǎo)患者緩慢改變體位，由臥位改為坐位、立位，避免體位性低血壓。患者頭暈癥狀逐漸緩解。術(shù)后穿刺部位無紅腫、疼痛，體溫正常，無感染跡象。5.健康指導(dǎo)：術(shù)后向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后注意事項(xiàng)，如避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)1個(gè)月，保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水，防止感染。指導(dǎo)患者觀察自身癥狀，如出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、出血等不適，及時(shí)就醫(yī)。告知患者術(shù)后遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查心電圖、心臟彩超等。（五）出院護(hù)理（3月21日）患者住院11天，術(shù)后恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)心悸發(fā)作，穿刺部位愈合良好，生命體征平穩(wěn)。3月21日，醫(yī)生評(píng)估患者病情后，同意患者出院。責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導(dǎo)：1.休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免過度勞累，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間熬夜。逐漸增加活動(dòng)量，以不引起不適為宜。2.飲食指導(dǎo)：保持清淡易消化飲食，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物、濃茶、咖啡等。保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力過度增加心臟負(fù)擔(dān)。3.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服用阿司匹林腸溶片100mg/日，連續(xù)服用1個(gè)月，預(yù)防血栓形成。告知患者藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)胃腸道不適、出血等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查心電圖，必要時(shí)復(fù)查心臟彩超。如出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等不適，隨時(shí)就診。5.心理指導(dǎo)：保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)、緊張、焦慮等不良情緒，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)。為患者留下科室聯(lián)系電話，方便患者出院后咨詢?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院初期心悸發(fā)作時(shí)，責(zé)任護(hù)士能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生，配合醫(yī)生給予藥物治療，準(zhǔn)確記錄發(fā)作情況，為醫(yī)生診斷和治療提供了可靠依據(jù)。術(shù)后密切觀察患者生命體征、穿刺部位及并發(fā)癥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位滲血并處理，避免了并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。2.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士能夠多次與患者溝通，了解患者的心理需求，采用多種方式給予心理支持與安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，提高了患者的治療依從性。3.健康指導(dǎo)個(gè)性化：根據(jù)患者的知識(shí)水平和接受能力，制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)計(jì)劃，采用多種教學(xué)方法向患者傳授疾病知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，定期評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，及時(shí)調(diào)整指導(dǎo)內(nèi)容，確?；颊吣軌蛘莆障嚓P(guān)知識(shí)，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康指導(dǎo)的深度不夠：雖然向患者講解了射頻消融術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理知識(shí)，但在指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便時(shí)，未能充分考慮患