放射后垂體功能減退癥的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為退休教師。因“乏力、怕冷、體重增加3月余，加重伴頭暈1周”于2025年7月15日收入我院內(nèi)分泌科?；颊呒韧?023年10月因“鼻咽低分化鱗癌（T2N1M0）”在我院放療科行調(diào)強(qiáng)放療，總劑量66Gy/33次，放療結(jié)束后定期復(fù)查鼻咽部MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，伴怕冷、皮膚干燥，食欲下降但體重較前增加約5kg，無明顯心慌、胸悶，無惡心、嘔吐。自行服用“中藥調(diào)理”（具體不詳）后癥狀無改善。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，站立時明顯，偶伴視物模糊，無頭痛、意識障礙，無肢體活動障礙。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診查甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）0.12mIU/L（正常參考值0.27-4.20mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）9.2pmol/L（正常參考值12.0-22.0pmol/L）；性激素六項(xiàng)：促卵泡生成素（FSH）2.3IU/L（正常參考值3.8-8.7IU/L），促黃體生成素（LH）1.1IU/L（正常參考值2.1-10.9IU/L），雌二醇（E2）25pg/ml（正常參考值24-114pg/ml），孕酮（P）0.3ng/ml（正常參考值0.2-1.5ng/ml），睪酮（T）0.2nmol/L（正常參考值0.2-1.0nmol/L）；皮質(zhì)醇（8am）85nmol/L（正常參考值138-690nmol/L）。門診以“垂體功能減退癥？”收入院。（三）體格檢查體溫36.2℃，脈搏65次/分，呼吸18次/分，血壓95/60mmHg，身高160cm，體重68kg，體重指數(shù)（BMI）26.56kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚干燥、彈性稍差，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部檢查：鼻咽部黏膜光滑，無新生物，咽后壁無淋巴濾泡增生。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿潛血（-）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉132mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L。血糖：空腹血糖3.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。垂體功能全套：生長激素（GH）0.2ng/ml（正常參考值0.06-5.0ng/ml），胰島素樣生長因子-1（IGF-1）85ng/ml（正常參考值77-250ng/ml），促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）10pg/ml（正常參考值7.2-63.3pg/ml），皮質(zhì)醇（8am）85nmol/L，皮質(zhì)醇（4pm）40nmol/L，皮質(zhì)醇（0am）15nmol/L。甲狀腺功能：TSH0.12mIU/L，F(xiàn)T32.1pmol/L，F(xiàn)T49.2pmol/L，總T31.2nmol/L，總T465nmol/L。性激素六項(xiàng)：FSH2.3IU/L，LH1.1IU/L，E225pg/ml，P0.3ng/ml，T0.2nmol/L，催乳素（PRL）15ng/ml（正常參考值5.18-26.53ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：垂體高度約3mm（正常參考值女性3-8mm），垂體信號均勻，增強(qiáng)掃描未見明顯異常強(qiáng)化灶，垂體柄居中，視交叉形態(tài)、信號未見異常，蝶竇黏膜增厚。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。腹部超聲：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，心率65次/分，大致正常心電圖。骨密度檢查：腰椎L1-L4骨密度T值-1.5，提示骨量減少。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在乏力、怕冷、皮膚干燥等甲狀腺功能減退表現(xiàn)；頭暈、血壓偏低（95/60mmHg）、血鈉偏低（132mmol/L）、空腹血糖偏低（3.8mmol/L），提示腎上腺皮質(zhì)功能減退；月經(jīng)已停閉1年（患者47歲絕經(jīng)），性激素水平偏低，但與絕經(jīng)狀態(tài)基本相符；生長激素及IGF-1在正常范圍下限。患者目前主要存在腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺功能減退，需優(yōu)先糾正腎上腺皮質(zhì)功能。2.心理狀態(tài)評估：患者因疾病導(dǎo)致身體不適，且對放射后垂體功能減退癥缺乏了解，擔(dān)心疾病預(yù)后及長期服藥的副作用，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評量表（SAS）評分65分，提示中度焦慮。3.社會支持評估：患者已婚，丈夫及兒子對其關(guān)心體貼，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，有醫(yī)保保障，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咄诵萸盀榻處?，有一定的文化水平，能夠理解并配合護(hù)理指導(dǎo)，但缺乏疾病相關(guān)的專業(yè)知識。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.乏力與甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退導(dǎo)致能量代謝紊亂有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險與頭暈、血壓偏低導(dǎo)致體位性低血壓有關(guān)。3.體液不足的風(fēng)險與腎上腺皮質(zhì)功能減退導(dǎo)致鈉水潴留減少、血鈉偏低有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與甲狀腺功能減退導(dǎo)致代謝率降低、體重增加有關(guān)。5.焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及長期服藥副作用有關(guān)。6.知識缺乏與缺乏放射后垂體功能減退癥的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識有關(guān)。7.有骨質(zhì)疏松的風(fēng)險與性激素水平降低、甲狀腺功能減退有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：患者乏力癥狀明顯改善，能完成日?；顒尤缦词?、進(jìn)食等無明顯不適?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害?；颊哐c水平恢復(fù)至正常范圍（137-147mmol/L），血壓穩(wěn)定在100/60mmHg以上?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下?；颊吣苷f出放射后垂體功能減退癥的常見癥狀、治療藥物及服藥注意事項(xiàng)。2.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：患者甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能指標(biāo)維持在正常范圍，乏力、怕冷等癥狀消失?；颊哒莆阵w位性低血壓的預(yù)防方法，日常生活中無頭暈發(fā)作?；颊唧w重控制在合理范圍（BMI18.5-23.9kg/m2）。患者能自覺遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)?；颊吖敲芏葯z查提示骨量減少情況改善，未發(fā)生骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.密切觀察患者意識、精神狀態(tài)、乏力程度的變化，記錄患者每日活動能力，如能否獨(dú)立行走、完成日?；顒铀钑r間等。每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，尤其注意血壓變化，定時測量臥位、坐位、立位血壓，觀察有無體位性低血壓（立位收縮壓較臥位下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg）?；颊呷朐簳r臥位血壓95/60mmHg，立位血壓85/55mmHg，存在體位性低血壓，囑患者改變體位時動作緩慢，由臥位→坐位→立位逐步過渡，每次改變體位后停留3-5分鐘，無頭暈不適再繼續(xù)活動。2.監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每日復(fù)查電解質(zhì)、血糖，每周復(fù)查甲狀腺功能、皮質(zhì)醇水平。入院后第2天復(fù)查血鈉130mmol/L，較前下降，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，每日1次，同時指導(dǎo)患者增加食鹽攝入（每日6-8g）。入院后第4天血鈉升至135mmol/L，停用靜脈補(bǔ)液，繼續(xù)指導(dǎo)口服補(bǔ)鹽?？崭寡遣▌釉?.6-3.9mmol/L，囑患者少量多餐，避免空腹時間過長，睡前可適當(dāng)進(jìn)食碳水化合物如餅干、面包等，預(yù)防低血糖發(fā)生。3.觀察有無腎上腺危象的先兆癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嚴(yán)重乏力、意識模糊等。告知患者及家屬腎上腺危象的危險性，如出現(xiàn)上述癥狀及時告知醫(yī)護(hù)人員。住院期間患者未出現(xiàn)腎上腺危象表現(xiàn)。（二）用藥護(hù)理1.腎上腺皮質(zhì)激素替代治療：患者皮質(zhì)醇水平明顯降低，遵醫(yī)囑給予氫化可的松片10mg口服，每日3次（分別于8am、12am、4pm服用），模擬生理分泌節(jié)律。向患者講解氫化可的松的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，告知患者不可自行增減劑量或停藥，以免誘發(fā)腎上腺危象。服藥期間觀察患者有無胃腸道不適、失眠、情緒波動等不良反應(yīng)，患者服藥后無明顯不適。2.甲狀腺激素替代治療：因患者同時存在甲狀腺功能減退，在腎上腺皮質(zhì)激素替代治療1周后（待腎上腺皮質(zhì)功能初步穩(wěn)定后），遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片25μg口服，每日1次，晨起空腹服用。告知患者左甲狀腺素鈉片需空腹服用，與食物間隔至少30分鐘，避免與含鐵、鈣的食物或藥物同時服用，以免影響吸收。服藥期間監(jiān)測心率、血壓變化，觀察有無心悸、手抖、多汗等藥物過量表現(xiàn)。患者服藥1周后復(fù)查甲狀腺功能：TSH0.25mIU/L，F(xiàn)T32.5pmol/L，F(xiàn)T410.5pmol/L，指標(biāo)較前改善，無明顯藥物不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑繼續(xù)目前劑量服用。3.用藥依從性管理：為患者制定用藥時間表，將藥物按服用時間分類放置，發(fā)放服藥提醒卡，告知患者出院后可使用手機(jī)鬧鐘設(shè)置服藥提醒。向患者強(qiáng)調(diào)長期規(guī)律服藥的重要性，告知擅自停藥的危害，提高患者用藥依從性。（三）營養(yǎng)支持與體重管理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者甲狀腺功能減退導(dǎo)致代謝率降低、體重增加的情況，制定低熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食計(jì)劃。每日熱量攝入控制在1500-1800kcal，蛋白質(zhì)攝入占總熱量的15%-20%，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等；增加新鮮蔬菜和水果的攝入，保證維生素和膳食纖維的供應(yīng)；適當(dāng)增加食鹽攝入，改善低鈉血癥；避免食用高脂肪、高糖食物，如油炸食品、甜點(diǎn)等。2.飲食護(hù)理：協(xié)助患者合理安排三餐，做到定時定量，少食多餐，避免暴飲暴食。早餐保證營養(yǎng)豐富，如牛奶、雞蛋、全麥面包等；午餐和晚餐葷素搭配，控制主食量。指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)消化吸收。觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，評估營養(yǎng)狀況。住院期間患者食欲逐漸改善，每日進(jìn)食量基本符合飲食計(jì)劃。3.體重監(jiān)測：每周監(jiān)測體重2次，固定時間（如晨起空腹、穿同一件衣服）測量，記錄體重變化。根據(jù)體重變化調(diào)整飲食計(jì)劃，如體重持續(xù)增加，適當(dāng)減少熱量攝入；如體重下降過快，及時評估營養(yǎng)狀況，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。住院期間患者體重從68kg降至66.5kg，體重控制效果良好。（四）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者放射后垂體功能減退癥通過規(guī)范的激素替代治療，大多數(shù)患者癥狀可以明顯改善，生活質(zhì)量不受影響，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。2.焦慮情緒干預(yù)：針對患者中度焦慮情緒，采用放松訓(xùn)練法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，每日指導(dǎo)患者訓(xùn)練1-2次，每次15-20分鐘。鼓勵患者參與病區(qū)的集體活動，如病友交流會，與其他患者分享治療經(jīng)驗(yàn)和感受，緩解孤獨(dú)感和焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理指導(dǎo)。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，出院前SAS評分降至45分。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行日常生活護(hù)理和用藥管理，共同參與患者的治療和康復(fù)過程，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.跌倒預(yù)防：患者存在頭暈、體位性低血壓，有跌倒的風(fēng)險。病房內(nèi)保持環(huán)境整潔，光線充足，地面干燥，無障礙物。床欄拉起，呼叫器放在患者隨手可及的位置。告知患者起床、如廁時動作緩慢，必要時尋求家屬或醫(yī)護(hù)人員的幫助。定期對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，住院期間患者跌倒風(fēng)險評估為中度風(fēng)險，采取上述預(yù)防措施后未發(fā)生跌倒事件。2.骨質(zhì)疏松預(yù)防：患者性激素水平降低、甲狀腺功能減退，存在骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。指導(dǎo)患者增加富含鈣和維生素D的食物攝入，如牛奶、豆制品、魚蝦、綠葉蔬菜等。遵醫(yī)囑給予維生素D滴劑400IU口服，每日1次，促進(jìn)鈣的吸收。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，如散步、太極拳等，增加日曬時間（每日15-30分鐘，避開正午強(qiáng)光），促進(jìn)皮膚合成維生素D。告知患者避免劇烈運(yùn)動和負(fù)重活動，防止骨折。3.感染預(yù)防：患者長期服用腎上腺皮質(zhì)激素，免疫力可能下降，易發(fā)生感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、皮膚清潔。避免去人群密集的場所，預(yù)防呼吸道感染。注意保暖，避免受涼。住院期間患者未發(fā)生感染。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放放射后垂體功能減退癥健康宣教手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。2.用藥指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)氫化可的松和左甲狀腺素鈉片的用法、劑量、服藥時間及注意事項(xiàng)，告知患者不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥。指導(dǎo)患者識別藥物的不良反應(yīng)，如氫化可的松過量可能出現(xiàn)失眠、情緒激動、血糖升高等，左甲狀腺素鈉片過量可能出現(xiàn)心悸、手抖等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時就醫(yī)。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時間，避免熬夜和過度勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、瑜伽等，根據(jù)自身情況逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度和時間，以不感到疲勞為宜。保持良好的心態(tài)，避免情緒波動過大。4.應(yīng)急處理指導(dǎo)：告知患者如出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、嚴(yán)重乏力、意識模糊等腎上腺危象先兆癥狀，或出現(xiàn)心慌、手抖、多汗等甲狀腺激素過量癥狀，或頭暈、黑矇等嚴(yán)重體位性低血壓癥狀時，應(yīng)立即就醫(yī)或撥打急救電話。指導(dǎo)患者隨身攜帶疾病診斷卡和急救藥物，以便在緊急情況下得到及時救治。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院14天，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，乏力、怕冷、頭暈等癥狀明顯改善，能獨(dú)立完成日?；顒?。生命體征穩(wěn)定，血壓維持在105/65mmHg左右，立位血壓無明顯下降。血鈉恢復(fù)至138mmol/L，空腹血糖維持在4.0-4.5mmol/L。甲狀腺功能指標(biāo)較前改善，TSH0.3mIU/L，F(xiàn)T32.8pmol/L，F(xiàn)T411.5pmol/L?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至45分。掌握了放射后垂體功能減退癥的相關(guān)知識、用藥方法及自我管理技巧，能自覺遵醫(yī)囑服藥。住院期間未發(fā)生跌倒、感染、腎上腺危象等并發(fā)癥，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)，順利出院。（二）護(hù)理不足與原因分析1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者掌握了疾病的基本知識和用藥方法，但對于激素替代治療的長期管理、特殊情況下的藥物調(diào)整（如手術(shù)、感染、創(chuàng)傷時氫化可的松的劑量調(diào)整）等知識了解不夠深入。原因分析：護(hù)理人員在健康教育時過于側(cè)重基礎(chǔ)內(nèi)容，對特殊情況的指導(dǎo)不夠詳細(xì)；患者文化水平有限，對復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識理解能力不足。2.營養(yǎng)評估的專業(yè)性有待提高：雖然為患者制定了飲食計(jì)劃，但在營養(yǎng)評估時主要依靠體重和主觀進(jìn)食情況，缺乏專業(yè)的營養(yǎng)評估工具（如微型營養(yǎng)評定法MNA）進(jìn)行全面評估。原因分析：護(hù)理人員缺乏營養(yǎng)評估的專業(yè)培訓(xùn)，對營養(yǎng)評估工具的使用不熟練。3.出院隨訪機(jī)制不夠完善：目前僅告知患者出院后定期復(fù)查的時間和項(xiàng)目，但缺乏系統(tǒng)的出院隨訪計(jì)劃，無法及時了解患者出院后的病情變化、用藥依從性及生活質(zhì)量情況。原因分析：科室未建立完善的出院患者隨