非創(chuàng)傷性腎破裂的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“左側腰腹部疼痛3小時，加重1小時”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呒韧小坝夷I囊腫”病史8年，未規(guī)律隨訪；高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制情況尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前無明顯誘因出現(xiàn)左側腰腹部持續(xù)性脹痛，疼痛程度尚可忍受，無放射痛，伴輕度惡心，未嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。患者自行休息后癥狀未緩解，1小時前疼痛突然加重，呈絞痛樣，VAS疼痛評分達8分，伴大汗淋漓、煩躁不安，遂由家屬急送我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，血紅蛋白135g/L；尿常規(guī)：紅細胞（++），白細胞（-）；急診腹部CT示：左腎下極實質(zhì)內(nèi)可見類圓形低密度灶，大小約4.5cm×4.2cm，邊界欠清，周圍可見大片狀液性密度影，考慮腎囊腫破裂伴腎周血腫形成；左腎周脂肪間隙模糊，可見滲出性改變。急診以“非創(chuàng)傷性腎破裂（左腎囊腫破裂）、腎周血腫”收入我科。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，急性病容，痛苦表情，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被迫左側臥位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。3.?？魄闆r：左側腰腹部膨隆，較右側稍高，左側腎區(qū)叩痛（+），壓痛明顯，無反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。尿道口無紅腫，尿道外口未見異常分泌物，膀胱區(qū)無膨隆，無壓痛。4.輔助檢查：血常規(guī)（急診，2025-03-1513:20）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例78.5%（參考值50-70%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。尿常規(guī)（急診，2025-03-1513:25）：尿比重1.020，pH值6.5，紅細胞（++），白細胞（-），尿蛋白（±），尿糖（-）。腎功能（急診，2025-03-1513:30）：血肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（參考值150-416μmol/L）。腹部CT（急診，2025-03-1513:45）：左腎下極實質(zhì)內(nèi)可見類圓形低密度灶，大小約4.5cm×4.2cm，CT值約15Hu，邊界欠清，周圍可見大片狀液性密度影，范圍約8.0cm×6.5cm，CT值約20Hu，考慮腎囊腫破裂伴腎周血腫形成；左腎周脂肪間隙模糊，可見滲出性改變，右側腎臟大小、形態(tài)及密度未見明顯異常，雙側輸尿管未見擴張，膀胱充盈可，壁光滑，內(nèi)未見異常密度影。5.心理社會評估：患者及家屬對疾病認知不足，因突發(fā)劇烈疼痛及擔心病情預后，表現(xiàn)出明顯的焦慮和緊張情緒。家屬陪伴密切，經(jīng)濟條件一般，能積極配合治療護理。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與腎囊腫破裂、腎周血腫刺激腹膜及腎包膜有關。2.有體液不足的風險：與腎破裂出血、惡心嘔吐有關。3.焦慮：與對疾病認知不足、擔心病情預后有關。4.知識缺乏：缺乏非創(chuàng)傷性腎破裂的疾病知識、治療及護理相關知識。5.有感染的風險：與腎周血腫、機體抵抗力下降有關。6.潛在并發(fā)癥：出血加重、腎周膿腫、急性腎功能衰竭等。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者體液平衡維持穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無脫水及休克表現(xiàn)，血紅蛋白水平維持在正常范圍。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護理。4.患者及家屬掌握非創(chuàng)傷性腎破裂的疾病知識、治療及護理相關知識。5.患者無感染發(fā)生，體溫、白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例維持在正常范圍。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施1.疼痛護理（1）體位護理：囑患者絕對臥床休息，取舒適的左側臥位或平臥位，避免劇烈翻身、活動及按壓腹部，減少腎包膜刺激，緩解疼痛。（2）疼痛評估：每2小時評估患者疼痛程度，采用VAS疼痛評分法記錄疼痛評分，觀察疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及伴隨癥狀的變化，并做好記錄。（3）用藥護理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，觀察藥物療效及不良反應，如有無頭暈、惡心、嘔吐等。（4）非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者進行深呼吸、放松訓練，如緩慢吸氣5秒，停頓2秒，再緩慢呼氣5秒，重復進行；播放輕柔的音樂，轉移患者注意力，緩解疼痛。2.體液平衡護理（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每1小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜彈性及尿量變化。記錄24小時出入量，尤其是尿量，若尿量＜30ml/h，及時報告醫(yī)生。（2）實驗室檢查監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日復查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等指標，觀察血紅蛋白水平變化，判斷有無活動性出血；觀察血肌酐、尿素氮變化，評估腎功能情況；觀察電解質(zhì)變化，防止電解質(zhì)紊亂。（3）補液護理：遵醫(yī)囑給予靜脈補液，如0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2.0g靜脈滴注，維持有效循環(huán)血量，糾正可能出現(xiàn)的體液不足。若患者出現(xiàn)血紅蛋白下降明顯、血壓下降等出血性休克表現(xiàn)，立即建立兩條靜脈通路，快速補液、輸血，配合醫(yī)生進行搶救。（4）飲食護理：給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、藕粉等，鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml（若腎功能正常），以增加尿量，沖洗尿路，防止血塊堵塞輸尿管。3.心理護理（1）溝通交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方案、預后情況及護理措施，消除患者及家屬的認知誤區(qū)，緩解焦慮情緒。（2）情感支持：給予患者關心和安慰，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對患者的積極配合給予肯定和表揚，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造溫馨的就醫(yī)環(huán)境。（3）放松指導：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，從腳部開始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頸部及頭部肌肉，每次訓練15-20分鐘，每日2次，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。4.健康教育（1）疾病知識宣教：向患者及家屬發(fā)放非創(chuàng)傷性腎破裂的健康宣教資料，講解疾病的常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。（2）治療護理知識宣教：告知患者絕對臥床休息的重要性，避免過早下床活動導致出血加重；講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者正確服藥；告知患者定期復查的重要性及復查項目，如血常規(guī)、腎功能、腹部CT等。（3）飲食及生活指導：指導患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒；告知患者出院后避免劇烈運動、重體力勞動，注意休息，避免勞累；保持心情舒暢，避免情緒激動；注意個人衛(wèi)生，預防尿路感染。5.感染預防護理（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量體溫1次，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象。定期復查血常規(guī)，觀察白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例變化。（2）無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，如靜脈穿刺、導尿等操作時，嚴格消毒皮膚，避免醫(yī)源性感染。保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，預防壓瘡發(fā)生。（3）用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，如注射用頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日1次，觀察藥物療效及不良反應，如有無皮疹、瘙癢等過敏反應。6.并發(fā)癥預防及護理（1）出血加重：密切觀察患者腰腹部疼痛情況，若疼痛突然加劇，范圍擴大，伴血壓下降、血紅蛋白降低，提示可能出血加重，立即報告醫(yī)生，做好手術準備。（2）腎周膿腫：觀察患者體溫變化，若出現(xiàn)持續(xù)高熱、腰腹部疼痛加劇、白細胞計數(shù)明顯升高等，提示可能發(fā)生腎周膿腫，遵醫(yī)囑完善相關檢查，如腹部超聲、CT等，及時給予抗感染治療，必要時配合醫(yī)生進行膿腫穿刺引流。（3）急性腎功能衰竭：密切監(jiān)測患者腎功能指標及尿量變化，若出現(xiàn)血肌酐、尿素氮明顯升高，尿量明顯減少或無尿，提示可能發(fā)生急性腎功能衰竭，立即報告醫(yī)生，配合醫(yī)生進行治療，如利尿、透析等。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理（2025-03-15）患者于14:00入院，入院后立即安置于單人病房，囑絕對臥床休息，取左側臥位。給予氧氣吸入，流量2L/min。監(jiān)測生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg。評估VAS疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復查VAS疼痛評分降至4分。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2.0g靜脈滴注，注射用頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注。向患者及家屬進行入院宣教，包括病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護士。耐心解釋疾病相關知識及治療護理方案，緩解患者及家屬的焦慮情緒。指導患者清淡飲食，少量多次飲水。密切觀察患者病情變化，每1小時測量生命體征1次，觀察腰腹部疼痛情況及尿量變化。16:00患者訴惡心，未嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)注射，15分鐘后惡心癥狀緩解。18:00復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.8×10?/L，中性粒細胞比例76.2%，血紅蛋白132g/L。20:00患者VAS疼痛評分3分，生命體征平穩(wěn)，尿量約40ml/h。夜間每2小時監(jiān)測生命體征1次，患者睡眠尚可，未出現(xiàn)特殊不適。（二）入院第2日護理（2025-03-16）患者晨起體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓138/82mmHg。VAS疼痛評分2分，無惡心、嘔吐。遵醫(yī)囑復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例72.0%，血紅蛋白130g/L。腎功能：血肌酐82μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。繼續(xù)給予患者絕對臥床休息，指導患者進行深呼吸及放松訓練。飲食改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，鼓勵患者多飲水，當日飲水量約1800ml，尿量約1500ml。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予靜脈補液及抗感染治療。下午患者訴輕微腹脹，指導患者順時針按摩腹部，促進腸蠕動，30分鐘后腹脹癥狀緩解。16:00患者VAS疼痛評分1分，生命體征平穩(wěn)。向患者及家屬進行疾病治療護理知識宣教，強調(diào)絕對臥床休息的重要性，避免過早下床活動。（三）入院第3-5日護理（2025-03-17至2025-03-19）患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，體溫維持在36.5-36.8℃，脈搏80-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓130-140/80-85mmHg。VAS疼痛評分持續(xù)在0-1分，無明顯疼痛不適。每日復查血常規(guī)，血紅蛋白維持在128-130g/L，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例恢復正常。腎功能及電解質(zhì)指標均在正常范圍?；颊咭涯苓M食普通飲食，食欲良好，每日飲水量約2000ml，尿量約1800-2000ml。遵醫(yī)囑逐漸減少靜脈補液量，繼續(xù)給予抗感染治療。指導患者在床上進行適當?shù)乃闹顒?，如踝泵運動、膝關節(jié)屈伸等，預防下肢深靜脈血栓形成。向患者及家屬進行出院后飲食及生活指導，告知患者避免劇烈運動、重體力勞動，注意休息，定期復查。（四）入院第6-7日護理（2025-03-20至2025-03-21）患者病情穩(wěn)定，無腰腹部疼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀。生命體征平穩(wěn)，各項實驗室檢查指標均正常。復查腹部CT示：左腎下極囊腫破裂灶較前縮小，大小約3.0cm×2.8cm，腎周血腫范圍較前明顯縮小，約3.5cm×2.5cm，腎周滲出性改變基本吸收。遵醫(yī)囑停用靜脈補液及抗感染藥物，準予患者在床上坐起活動，觀察患者有無頭暈、腰腹部不適等癥狀?；颊咦鸷鬅o明顯不適，逐漸增加坐起時間。向患者及家屬詳細交代出院注意事項，包括休息、飲食、活動、用藥及復查時間等。告知患者出院后1個月、3個月、6個月復查腹部CT及腎功能，如有腰腹部疼痛、血尿等不適癥狀，及時就診。（五）出院當日護理（2025-03-22）患者生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，無任何不適癥狀。為患者辦理出院手續(xù)，再次向患者及家屬強調(diào)出院后注意事項，給予出院健康宣教資料。協(xié)助患者整理物品，護送患者出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理及時有效：入院時患者疼痛劇烈，VAS評分8分，通過及時給予鎮(zhèn)痛藥物及非藥物鎮(zhèn)痛措施，30分鐘后疼痛評分降至4分，隨后逐漸降至1分以下，有效緩解了患者的疼痛不適，提高了患者的舒適度。2.病情觀察細致到位：密切監(jiān)測患者生命體征、疼痛情況、尿量及實驗室檢查指標變化，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的惡心癥狀，并給予相應處理，防止了病情進一步加重。通過動態(tài)觀察血紅蛋白水平變化，判斷患者無活動性出血，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。3.心理護理針對性強：針對患者及家屬的焦慮情緒，通過溝通交流、情感支持及放松指導等措施，有效緩解了患者及家屬的焦慮，使患者能積極配合治療護理。4.健康教育全面系統(tǒng)：從入院到出院，分階段對患者及家屬進行疾病知識、治療護理知識、飲食及生活指導等健康教育，使患者及家屬全面掌握了相關知識，為患者出院后的康復奠定了基礎。（二）護理不足1.健康教育的深度不夠：在健康教育過程中，雖然涵蓋了疾病相關知識及護理措施，但對于患者出院后長期的健康管理指導不夠深入，如腎囊腫的定期隨訪時間、隨訪內(nèi)容及如何預防腎囊腫再次破裂等方面的指導還需進一步加強。2.心理護理的持續(xù)性不足：在患者病情穩(wěn)定后，對患者心理狀態(tài)的評估及干預有所減少，未能持續(xù)關注患者的心理變化，尤其是患者對出院后疾病恢復的擔憂情緒，未能及時給予進一步的疏導。3.