風(fēng)濕性肌纖維組織炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，48歲，已婚，育有1子1女，職業(yè)為超市收銀員，因“全身肌肉酸痛、僵硬3月余，加重伴睡眠障礙1周”于2025年3月10日收入我院風(fēng)濕免疫科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)長期吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)肩胛部、腰背部肌肉酸痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動后略緩解，休息后無明顯改善，夜間翻身時疼痛加重。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，2次/日），疼痛可暫時緩解，但停藥后癥狀反復(fù)。1周前因超市客流量增加，工作強度加大后，上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)頸部、四肢肌肉僵硬感，晨起時僵硬明顯，持續(xù)約1-2小時，活動后稍減輕。夜間因疼痛難以入睡，平均睡眠時間不足4小時，伴有乏力、情緒煩躁。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“風(fēng)濕性肌纖維組織炎”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸部活動度稍受限，雙側(cè)斜方肌、胸鎖乳突肌壓痛（+）。雙側(cè)肩胛部肌肉壓痛明顯，可觸及條索狀硬結(jié)，壓痛（++）。腰背部肌肉廣泛壓痛，L3-L5椎旁肌肉壓痛（+），腰椎活動度：前屈80°，后伸20°，左右側(cè)彎各30°。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌壓痛（+），肌力V級，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血沉（ESR）18mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白（CRP）8.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）；類風(fēng)濕因子（RF）陰性；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性；肌酸激酶（CK）85U/L（正常參考值26-140U/L）；乳酸脫氫酶（LDH）180U/L（正常參考值120-250U/L）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見異常。2.影像學(xué)檢查：頸椎X線片示：頸椎生理曲度變直，C3-C5椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生；腰椎X線片示：腰椎生理曲度存在，L4-L5椎體邊緣骨質(zhì)增生；胸部X線片未見明顯異常；腹部B超示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常；肌骨超聲示：雙側(cè)肩胛部、腰背部肌肉回聲不均勻，可見條索狀高回聲，未見明顯積液及占位性病變。3.其他檢查：疼痛視覺模擬評分（VAS）：7分（0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）：12分（0-7分為正常，≥8分為睡眠障礙）；焦慮自評量表（SAS）：58分（＜50分為正常，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮）；抑郁自評量表（SDS）：52分（＜53分為正常，53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁）。（五）護理評估總結(jié)患者目前存在的主要問題：①疼痛：全身多部位肌肉酸痛，VAS評分7分；②軀體活動障礙：頸部、腰背部肌肉僵硬，活動度受限；③睡眠形態(tài)紊亂：睡眠不足，PSQI評分12分；④焦慮：情緒煩躁，SAS評分58分；⑤知識缺乏：對風(fēng)濕性肌纖維組織炎的病因、治療及自我護理知識不了解。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.慢性疼痛：與肌纖維組織炎癥、肌肉痙攣有關(guān)。2.軀體活動障礙：與肌肉僵硬、疼痛導(dǎo)致活動受限有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛影響生活質(zhì)量有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏風(fēng)濕性肌纖維組織炎的疾病知識及自我護理技能。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者軀體活動度改善，頸部、腰背部活動受限明顯減輕，能夠完成日?；顒?。3.患者睡眠質(zhì)量提高，PSQI評分降至7分以下，平均睡眠時間達(dá)到6-8小時/天。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。5.患者能夠掌握風(fēng)濕性肌纖維組織炎的疾病知識及自我護理技能，能正確進行功能鍛煉和自我保健。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：①遵醫(yī)囑給予藥物止痛；②采用物理治療緩解疼痛；③指導(dǎo)患者正確的疼痛應(yīng)對方法。2.軀體活動障礙護理：①協(xié)助患者進行關(guān)節(jié)功能鍛煉；②指導(dǎo)患者保持正確的體位和姿勢；③提供必要的生活協(xié)助。3.睡眠護理：①創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境；②指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣；③遵醫(yī)囑給予助眠藥物（必要時）。4.心理護理：①與患者建立良好的護患關(guān)系；②進行心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒；③鼓勵患者家屬給予心理支持。5.健康宣教：①向患者講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；②指導(dǎo)患者正確用藥；③教授患者自我護理技能，如功能鍛煉、熱敷、按摩等。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)1.藥物護理：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊（200mg/次，1次/日）口服，告知患者藥物的作用機制、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適（如惡心、嘔吐、胃痛）、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)?；颊哂盟幍?天，VAS評分降至5分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；用藥第5天，VAS評分降至3分。2.物理治療：①紅外線照射：給予雙側(cè)肩胛部、腰背部紅外線照射治療，溫度調(diào)節(jié)至40-45℃，距離皮膚30-50cm，每次20-30分鐘，每日2次。照射過程中密切觀察患者皮膚情況，防止?fàn)C傷。②低頻脈沖電治療：采用低頻脈沖電療儀對疼痛部位進行治療，選擇疏密波，強度以患者感覺舒適、有酸脹感為宜，每次20分鐘，每日1次。③按摩護理：由專業(yè)康復(fù)師對患者全身肌肉進行按摩，重點按摩肩胛部、腰背部及頸部肌肉，采用揉、捏、按、滾等手法，每次30分鐘，每日1次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。3.疼痛管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者采用深呼吸、漸進式肌肉放松訓(xùn)練等方法緩解疼痛。深呼吸訓(xùn)練：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3-5秒，使腹部隆起，然后緩慢呼氣5-7秒，重復(fù)10-15次，每日3次。漸進式肌肉放松訓(xùn)練：從腳部開始，依次收縮和放松小腿肌肉、大腿肌肉、臀部肌肉、腹部肌肉、胸部肌肉、上肢肌肉、頸部肌肉、面部肌肉，每個部位收縮5-10秒，放松10-15秒，每日1次，每次20-30分鐘。（二）軀體活動障礙護理干預(yù)1.功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者病情制定個性化的功能鍛煉計劃。①頸部功能鍛煉：緩慢進行頸部前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)屈運動，每個動作保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2次。鍛煉時動作要輕柔緩慢，避免劇烈運動。②腰背肌功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行五點支撐法（仰臥位，雙腿屈膝，以雙足、雙肘和頭部為支點，抬起骨盆，使腹部與膝關(guān)節(jié)連線呈水平位，保持5-10秒，重復(fù)10-15次）和小燕飛（俯臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直，同時抬起頭部、胸部和雙腿，使身體呈反弓形，保持3-5秒，重復(fù)10-15次），每日2次，每次15-20分鐘。鍛煉強度應(yīng)循序漸進，逐漸增加次數(shù)和時間。③四肢關(guān)節(jié)功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)，肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)屈伸、外展，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈等運動，每個動作重復(fù)10-15次，每日2次。2.體位與姿勢指導(dǎo)：告知患者保持正確的坐姿、站姿和睡姿。坐姿：選擇高度合適、有靠背的椅子，保持上半身挺直，腰部靠緊椅背，雙腿自然分開，腳平放于地面。站姿：挺胸收腹，頭部保持中立位，肩部放松，雙臂自然下垂，雙腿并攏或分開與肩同寬。睡姿：選擇硬板床，仰臥位時可在腰部墊一薄枕，側(cè)臥位時在兩腿之間夾一軟枕，避免俯臥位。3.生活協(xié)助：根據(jù)患者活動受限情況，提供必要的生活協(xié)助，如協(xié)助患者穿衣、洗漱、進食等。將患者常用物品（如水杯、遙控器、毛巾等）放在易于取用的位置，避免患者過度彎腰、低頭。（三）睡眠護理干預(yù)1.睡眠環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、光線柔和，溫度調(diào)節(jié)至22-24℃，濕度保持在50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，減少外界干擾。2.睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時間，每天固定時間上床睡覺和起床，即使在周末也不打亂作息。睡前避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品，避免吸煙。睡前1小時避免進行劇烈運動和過度興奮的活動，可進行溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘）、聽輕柔的音樂、閱讀輕松的書籍等放松活動，促進睡眠。3.疼痛與睡眠關(guān)系處理：夜間加強疼痛評估，若患者因疼痛影響睡眠，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物?；颊哂盟幒?0分鐘-1小時評估疼痛緩解情況，確?；颊吣軌蝽樌胨?。4.睡眠監(jiān)測：每日記錄患者的睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時長、睡眠質(zhì)量、夜間覺醒次數(shù)等。通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）每周評估患者睡眠質(zhì)量1次。經(jīng)過護理干預(yù)1周后，患者PSQI評分降至8分；干預(yù)2周后，PSQI評分降至6分，平均睡眠時間達(dá)到7小時/天。（四）心理護理干預(yù)1.建立良好護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和感受，給予患者充分的理解和同情。尊重患者的人格和權(quán)利，保護患者的隱私，讓患者感受到被關(guān)心和重視。2.心理疏導(dǎo)：向患者講解風(fēng)濕性肌纖維組織炎的疾病特點，告知患者該病雖然病程較長，但經(jīng)過積極治療和護理后，癥狀可以得到有效緩解，預(yù)后良好，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者表達(dá)自己的焦慮情緒，對患者的情緒反應(yīng)給予及時的回應(yīng)和疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的病情和心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持和生活照顧。家屬的支持和鼓勵對患者的心理狀態(tài)改善具有重要作用。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行冥想放松訓(xùn)練，患者取舒適體位，閉上眼睛，專注于自己的呼吸和身體感覺，排除雜念，每次15-20分鐘，每日1次。經(jīng)過心理護理干預(yù)2周后，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。（五）健康宣教干預(yù)1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看健康教育視頻等方式，向患者講解風(fēng)濕性肌纖維組織炎的病因（如寒冷、潮濕、勞累、精神緊張等）、臨床表現(xiàn)（肌肉疼痛、僵硬、乏力等）、治療方法（藥物治療、物理治療、康復(fù)鍛煉等）及預(yù)后。告知患者該病易反復(fù)發(fā)作，需要長期堅持治療和自我護理。2.用藥知識宣教：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、作用機制、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項。強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)胃腸道不適、頭暈、皮疹等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。3.自我護理技能宣教：①熱敷護理：指導(dǎo)患者在家中采用熱水袋或熱毛巾進行熱敷，溫度以50-60℃為宜，每次15-20分鐘，每日2-3次，熱敷部位為疼痛明顯處，注意防止?fàn)C傷。②自我按摩：教授患者簡單的自我按摩方法，如用手掌揉按肩胛部、腰背部肌肉，用拇指按壓頸部穴位（如風(fēng)池穴、風(fēng)府穴）等，每次10-15分鐘，每日2次。③生活方式指導(dǎo)：告知患者注意保暖，避免寒冷、潮濕環(huán)境；避免過度勞累，注意休息，保證充足的睡眠；保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮；合理飲食，多食用富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類、豆制品等，避免食用辛辣刺激性食物。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后按時服藥，定期復(fù)查（出院后1周、1個月、3個月各復(fù)查1次，之后每3-6個月復(fù)查1次），復(fù)查項目包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肌骨超聲等。若出現(xiàn)疼痛加重、活動受限明顯、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就診。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者經(jīng)過2周的住院治療和護理后，病情明顯好轉(zhuǎn)。①疼痛：VAS評分由入院時的7分降至2分，肌肉酸痛癥狀基本緩解。②軀體活動障礙：頸部、腰背部肌肉僵硬感消失，頸部活動度恢復(fù)正常（前屈90°，后伸30°，左右側(cè)彎各45°），腰椎活動度明顯改善（前屈90°，后伸30°，左右側(cè)彎各40°），能夠獨立完成日?；顒?。③睡眠形態(tài)紊亂：PSQI評分由入院時的12分降至6分，平均睡眠時間達(dá)到7-8小時/天，睡眠質(zhì)量良好。④焦慮：SAS評分由入院時的58分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，情緒穩(wěn)定。⑤知識缺乏：患者能夠正確說出風(fēng)濕性肌纖維組織炎的病因、治療方法及自我護理技能，能夠獨立進行功能鍛煉和自我按摩?；颊哂?025年3月24日好轉(zhuǎn)出院。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理計劃：根據(jù)患者的病情、身體狀況、心理狀態(tài)及生活習(xí)慣，制定了個性化的護理計劃，護理措施針對性強，取得了良好的護理效果。2.多維度疼痛管理：采用藥物治療、物理治療、疼痛管理指導(dǎo)相結(jié)合的多維度疼痛管理方法，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.心理護理與健康宣教并重：在護理過程中，不僅注重患者的生理護理，還重視患者的心理護理和健康宣教，幫助患者緩解焦慮情緒，掌握自我護理技能，促進患者的全面康復(fù)。（三）護理過程中存在的不足1.疼痛評估的及時性有待提高：在患者夜間睡眠期間，對疼痛的評估不夠及時，有時患者出現(xiàn)疼痛加劇時未能第一時間給予干預(yù)。2.功能鍛煉的督導(dǎo)力度不夠：雖然為患者制定了詳細(xì)的功能鍛煉計劃，但在患者鍛煉過程中，未能全程督導(dǎo)，部分患者鍛煉動作不夠標(biāo)準(zhǔn)，影響了鍛煉效果。3.健康宣教的形式不夠豐富：健康宣教主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳手冊的方式，形式較為單一，患者的參與度和積極性不夠高。（四）護理改進措施1.加強夜間疼痛評估：制定夜間疼痛評估制度，每2小時對患者進行一次疼痛評估，記錄疼痛評分和患者的感受，若患者疼痛評分≥4分，及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)的干預(yù)措施。2.加大功能鍛煉