2025年泌尿外科男性泌尿生殖系統疾病診治考核卷答案及解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，進行性排尿困難5年，加重伴不能排尿6小時。直腸指檢：前列腺Ⅱ度增大，質韌，中央溝消失。首選的緊急處理措施是：A.口服α1受體阻滯劑B.恥骨上膀胱穿刺造瘺C.留置導尿管D.靜脈滴注5α還原酶抑制劑答案：C解析：患者為老年男性，典型前列腺增生（BPH）病史，突發(fā)急性尿潴留，首要處理是引流尿液。留置導尿管是最直接有效的方法（成功率約80%-90%），可避免膀胱過度膨脹導致的損傷。恥骨上膀胱穿刺造瘺適用于導尿失敗或尿道狹窄患者，非首選。α1受體阻滯劑起效需數小時，無法緊急解決尿潴留；5α還原酶抑制劑起效需3-6個月，無緊急作用。2.關于慢性細菌性前列腺炎（NIHⅡ型）的診斷，關鍵依據是：A.前列腺液（EPS）白細胞＞10/HPB.EPS細菌培養(yǎng)陽性C.下尿路癥狀（LUTS）評分≥15分D.經直腸超聲（TRUS）顯示前列腺回聲不均答案：B解析：NIH將前列腺炎分為四型，其中Ⅱ型為慢性細菌性前列腺炎，核心診斷標準是EPS或精液、VB3（前列腺按摩后尿液）細菌培養(yǎng)陽性，且排除其他病原體（如支原體、衣原體）。EPS白細胞增多（＞10/HP）可見于Ⅲ型（慢性非細菌性前列腺炎），非特異性；LUTS評分反映癥狀嚴重程度，不具診斷特異性；TRUS提示回聲不均為影像學表現，無法區(qū)分細菌性與非細菌性。3.男性不育患者精液分析提示：精子濃度8×10?/mL，前向運動精子（PR）8%，正常形態(tài)率2%。首選的實驗室檢查是：A.抗精子抗體（AsAb）檢測B.染色體核型分析C.血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）測定D.精漿α-葡萄糖苷酶測定答案：C解析：嚴重少弱畸精子癥（精子濃度＜15×10?/mL，PR＜32%，正常形態(tài)＜4%）需首先評估睪丸生精功能。FSH升高提示原發(fā)性睪丸生精功能障礙（如克氏綜合征、睪丸炎后）；FSH正?；蚪档托杩紤]下丘腦-垂體功能異常（如卡爾曼綜合征）。染色體核型分析（如47,XXY）雖重要，但需在激素檢測后進一步選擇；AsAb主要見于免疫性不育，多表現為精子凝集；精漿α-葡萄糖苷酶反映附睪功能，適用于梗阻性無精子癥的鑒別。4.青年男性，突發(fā)左側睪丸劇痛2小時，伴惡心嘔吐。查體：左側睪丸腫大，位置抬高，觸痛明顯，Prehn征陰性。最可能的診斷是：A.急性附睪炎B.睪丸扭轉C.睪丸附件扭轉D.嵌頓性腹股溝疝答案：B解析：睪丸扭轉好發(fā)于青少年，典型表現為突發(fā)睪丸劇痛，伴惡心嘔吐，睪丸位置上移（提睪肌痙攣），Prehn征（托起睪丸疼痛加重）陰性。急性附睪炎起病較緩，多伴發(fā)熱，Prehn征陽性（托起可緩解疼痛）；睪丸附件扭轉疼痛較輕，可觸及睪丸上極小結節(jié)；嵌頓性疝多伴腹股溝區(qū)包塊，無睪丸特異性體征。5.關于陰莖勃起功能障礙（ED）的二線治療，正確的是：A.磷酸二酯酶5抑制劑（PDE5i）是首選B.真空負壓裝置（VCD）適用于PDE5i無效者C.陰莖海綿體藥物注射（ICI）需長期使用D.陰莖假體植入（PP）僅用于不可逆性ED答案：D解析：ED治療分三線：一線為PDE5i（如西地那非）；二線包括VCD、ICI，其中VCD為無創(chuàng)選擇，可作為一線輔助或不耐受PDE5i者的替代；ICI適用于PDE5i無效或禁忌者，但需患者自行注射，長期使用可能導致陰莖纖維化；三線為PP，適用于其他治療無效的不可逆性ED（如神經損傷、血管性ED終末期）。二、病例分析題（每題15分，共30分）病例1：患者男性，72歲，主因“進行性排尿困難8年，加重伴尿頻、尿急3個月”就診。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可。查體：BP135/85mmHg，雙腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)未及充盈，直腸指檢前列腺Ⅲ度增大，質韌，中央溝消失，無結節(jié)。輔助檢查：血PSA1.2ng/mL（正常＜4ng/mL），尿常規(guī)：白細胞0-2/HP，紅細胞0-1/HP；泌尿系超聲：前列腺大小6.5cm×5.2cm×4.8cm（體積約85mL），殘余尿量（PVR）80mL；尿流率：最大尿流率（Qmax）8mL/s（正常＞15mL/s），平均尿流率（Qave）4mL/s。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據是什么？問題2：需與哪些疾病鑒別？問題3：制定治療方案（需說明依據）。答案及解析：問題1：初步診斷：良性前列腺增生（BPH）伴中重度下尿路癥狀（LUTS），殘余尿量增多。診斷依據：①老年男性，進行性排尿困難病史8年，近期加重伴尿頻、尿急（儲尿期癥狀）；②直腸指檢前列腺Ⅲ度增大，中央溝消失；③超聲提示前列腺體積增大（＞30mL），PVR80mL（正常＜50mL）；④尿流率Qmax8mL/s（＜15mL/s提示梗阻）；⑤血PSA正常，排除前列腺癌。問題2：需鑒別疾?。孩偾傲邢侔弘mPSA正常，但需結合前列腺MRI（如PI-RADS評分）或穿刺活檢（若指檢觸及結節(jié)或PSA進行性升高）；②神經源性膀胱：患者無神經系統病史（如糖尿病周圍神經病變、脊髓損傷），但需行尿流動力學檢查（如膀胱壓力-流率測定）排除逼尿肌收縮力下降；③尿道狹窄：多有尿道損傷或感染史，尿道造影可明確；④膀胱結石或腫瘤：尿常規(guī)無明顯血尿，超聲未提示占位，可排除。問題3：治療方案：患者國際前列腺癥狀評分（IPSS）未提供，但根據Qmax8mL/s、PVR80mL（＞50mL提示手術指征），且前列腺體積85mL（＞40mL），屬于中重度LUTS伴膀胱出口梗阻（BOO）。①藥物治療：首選5α還原酶抑制劑（非那雄胺5mgqd）聯合α1受體阻滯劑（如坦索羅辛0.2mgqn）。非那雄胺可縮小前列腺體積（需3-6個月起效），坦索羅辛可快速改善排尿癥狀；②若藥物治療3個月后癥狀無改善（Qmax仍＜10mL/s，PVR＞100mL）或出現并發(fā)癥（如反復尿潴留、血尿、膀胱結石），建議手術治療，首選經尿道前列腺激光剜除術（HOLEP），因其對大體積前列腺（＞80mL）療效優(yōu)于經尿道前列腺電切術（TURP），出血少、恢復快。病例2：患者男性，28歲，主因“左側睪丸腫痛3天”就診。3天前無明顯誘因出現左側睪丸隱痛，逐漸加重為持續(xù)性脹痛，伴發(fā)熱（T38.5℃），無尿頻、尿急、尿痛。查體：左側陰囊紅腫，睪丸增大，附睪尾部可觸及硬結，與睪丸界限不清，觸痛（+），精索增粗，Prehn征（+）。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細胞82%；尿常規(guī)：白細胞5-8/HP，紅細胞0-1/HP；陰囊超聲：左側睪丸附睪血流信號增多，附睪尾部低回聲結節(jié)，睪丸鞘膜少量積液。問題1：最可能的診斷及診斷依據？問題2：需與哪些急癥鑒別？問題3：提出治療原則。答案及解析：問題1：診斷：急性附睪炎（左側）。診斷依據：①青年男性，急性起病，睪丸腫痛伴發(fā)熱；②查體：陰囊紅腫，附睪尾部硬結，與睪丸界限不清，Prehn征（+）（托起陰囊疼痛減輕）；③血常規(guī)提示細菌感染（WBC及中性粒細胞升高）；④超聲示附睪血流增多（炎癥表現），無睪丸血流減少（排除扭轉）。問題2：需鑒別急癥：①睪丸扭轉：多見于青少年，突發(fā)劇痛，無發(fā)熱，Prehn征（-），超聲示睪丸血流減少或消失；②睪丸附件扭轉：疼痛較輕，可觸及睪丸上極小結節(jié)，超聲可見附件血流中斷；③急性睪丸炎：多繼發(fā)于附睪炎，睪丸彌漫性腫大，超聲示睪丸血流增多，但附睪無明顯硬結；④嵌頓性腹股溝疝：多伴腹股溝區(qū)包塊，無睪丸特異性觸痛，超聲可鑒別。問題3：治療原則：①抗感染：根據尿培養(yǎng)或經驗性使用廣譜抗生素（如左氧氟沙星0.5gqd，或頭孢曲松2givqd），療程4-6周（避免轉為慢性）；②對癥治療：臥床休息，抬高陰囊（減輕水腫），早期冷敷（48小時內），后期熱敷；③止痛：非甾體抗炎藥（如布洛芬0.4gtid）；④隨訪：治療后2周復查超聲，評估附睪硬結消退情況，若3個月后仍有硬結需警惕慢性附睪炎或結核（需查結核菌素試驗、附睪穿刺活檢）。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述男性遲發(fā)性性腺功能減退（LOH）的診斷標準。答案：LOH是中老年男性因雄激素缺乏引起的臨床綜合征，診斷需滿足以下3項：①臨床癥狀：至少存在1項核心癥狀（性欲減退、勃起功能障礙）及1項非特異性癥狀（疲勞、肌肉量減少、骨密度降低、情緒障礙）；②血清睪酮檢測：晨8-10時空腹抽血，總睪酮（TT）＜12nmol/L（或游離睪酮＜250pmol/L），需重復檢測（排除日內波動）；③排除其他疾?。喝绺呙谌樗匮Y、甲狀腺功能異常、慢性肝病/腎病、使用糖皮質激素等繼發(fā)性因素。2.試述非梗阻性無精子癥（NOA）的評估流程。答案：NOA指睪丸生精功能障礙導致的無精子癥，評估流程如下：①病史采集：包括腮腺炎睪丸炎史、化療/放療史、隱睪史、遺傳病史（如克氏綜合征家族史）；②體格檢查：睪丸體積（＜12mL提示生精功能差）、第二性征（陰毛分布、乳腺發(fā)育）、輸精管是否可觸及（排除梗阻）；③實驗室檢查：-激素：FSH（升高提示原發(fā)性睪丸功能衰竭）、LH、TT（TT降低伴FSH正常需考慮低促性腺激素性性腺功能減退癥）；-遺傳學：染色體核型分析（如47,XXY）、Y染色體微缺失（AZF區(qū)）；④影像學：睪丸超聲（血流、鈣化）、MRI（排除垂體瘤）；⑤睪丸活檢：經皮穿刺或開放活檢，明確生精細胞狀態(tài)（如唯支持細胞綜合征、生精阻滯）；⑥其他：排除全身性疾?。ㄈ缣悄虿　⒓谞钕俟δ芸哼M）。3.列舉3種男性性傳播疾?。⊿TD）的病原體及典型臨床表現。答案：①淋?。翰≡w為淋病奈瑟菌；臨床表現：男性急性尿道炎（尿道口膿性分泌物、排尿刺痛），可伴附睪炎、前列腺炎；②生殖道衣原體感染：病原體為沙眼衣原體；臨床表現：非淋菌性尿道炎（尿道稀薄分泌物、排尿不適），常與淋病合并感染，可導致附睪炎、男性不育；③生殖器皰疹：病原體為單純皰疹病毒（HSV-2為主）；臨床表現：外生殖器簇集性水皰，伴疼痛、灼熱感，易復發(fā)；④梅毒（可選）：病原體為梅毒螺旋體；一期表現為硬下疳（無痛性潰瘍），二期為全身皮疹（玫瑰疹、扁平濕疣）。四、論述題（20分）試述前列腺癌（PCa）的多參數MRI（mpMRI）在診斷中的應用價值及PI-RADS評分系統的意義。答案及解析：前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，早期診斷依賴PSA檢測、直腸指檢（DRE）及影像學。mpMRI通過多序列成像（T2加權成像、擴散加權成像、動態(tài)增強成像）可提高PCa的檢出率，其應用價值包括：①定位診斷：T2WI顯示前列腺外周帶（PZ）低信號（PCa好發(fā)于PZ），中央腺體（CG）需結合DWI（高b值呈高信號）和DCE（早期強化）；②分期評估：判斷腫瘤是否突破前列腺包膜（神經血管束侵犯、精囊侵犯）、淋巴結轉移（≥8mm短徑）；③指導活檢：對傳統系統活檢陰性但PSA升高或DRE異常者，mpMRI引導下靶向活檢（融合穿刺）可提高PCa檢出率（尤其是高級別癌，Gleason≥7）；④療效監(jiān)測：治療后（如根治術后、放療后）評估復發(fā)（局部異常強化、淋巴結腫大）。PI-RADS（前列腺影像