目錄

目錄

第一章外科休克.................................................(3)

一、鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù).....................................(3)

二、頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù).......................................(3)

三、股靜脈穿刺插管術(shù).........................................(4)

第二章營養(yǎng)支持.................................................(5)

——、月勿外營養(yǎng)..................................................(5)

二、腸內(nèi)營養(yǎng).................................................(7)

第三章醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范..........................................(10)

一、一般診療技術(shù)操作注意事項(xiàng).................................(10)

二、一般診療技術(shù)操作規(guī)范...................................(11)

三、普通外科醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范................................(24)

第四章腹外疝手術(shù)..............................................(31)

一、腹股溝疝傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)......................................(31)

二、人工合成平片修補(bǔ)法......................................(34)

三、股疝修補(bǔ)術(shù)............................................(36)

四、腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)......................................(38)

五、臍疝修補(bǔ)術(shù)..............................................(41)

第五章闌尾切除術(shù)..............................................(42)

第五章胃及小腸手術(shù).............................................(45)

一、胃手術(shù)..................................................(45)

二、小腸手術(shù)................................................(55)

三、胃及小腸造口術(shù)..........................................(61)

第六章結(jié)直腸及肛管疾病........................................(68)

一、結(jié)直腸癌手術(shù)............................................(68)

二、結(jié)腸造口術(shù)..............................................(91)

三、痔手術(shù)..................................................(95)

四、肛矮手術(shù)................................................(99)

-1-

五、肛裂手術(shù)...................................................（103）

六、肛管及直腸脫垂..............................................（104）

第七章直腸息肉......................................................（109）

一、經(jīng)肛門局部切除術(shù)...........................................（109）

二、經(jīng)舐尾部局部切除術(shù)..........................................（109）

第八章門脈高壓癥..................................................（110）

一、門體分流術(shù)..................................................（H0）

二、斷流術(shù)......................................................（114）

第九章肝膽腔鏡、內(nèi)鏡操作規(guī)范.......................................（120）

一、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）.......................（120）

二、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）........................（121）

三、纖維膽管鏡的臨床應(yīng)用.......................................（122）

第十章肝膽專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范.....................................（123）

第一節(jié)開腹膽囊切除術(shù)...........................................（123）

第二節(jié)LC..............................................（125）

第三節(jié)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)................................（126）

第四節(jié)膽總管切開探查術(shù)........................................（127）

第五節(jié)膽道對端吻合術(shù)...........................................（128）

第六節(jié)早期膽囊癌根治性膽囊切除切除術(shù).........................（129）

第七節(jié)中、晚期膽囊癌姑息性切除術(shù).............................（130）

第八節(jié)肝門部膽管癌根治性切除術(shù)................................（131）

第九節(jié)中、下段膽管癌根治切除術(shù)................................（133）

第十節(jié)膽道狹窄修補(bǔ)術(shù)...........................................（134）

第十一節(jié)膽管癌姑息性引流術(shù)...................................（135）

第十二節(jié)膽總管囊腫切除術(shù).....................................（136）

第十三節(jié)胰腺壞死感染病灶清除引流術(shù)............................（137）

第十四節(jié)胰腺假性囊腫內(nèi)引流.....................................（138）

第十五節(jié)胰十二指腸切除術(shù).......................................（139）

第十六節(jié)胰體尾切除術(shù)...........................................（141）

第一章外科休克

一、鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)

1.經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)：

（1）采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般選用右側(cè)頸

部進(jìn)針），顯露胸鎖乳突肌外形。以標(biāo)記筆畫出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所

形成的夾角，該角平分線的頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點(diǎn)。

（2）常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾。

（3）于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)，以注射器抽吸1%普魯卡因，行皮內(nèi)與皮下浸潤

麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度為30。?40。，邊進(jìn)針邊抽回血并調(diào)整進(jìn)針

方向、角度與深度，試穿刺鎖骨下靜脈。一般進(jìn)針2.5?4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。

進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用18G穿刺針穿刺，進(jìn)針方法和剛才一樣，再次進(jìn)入。

靜脈后在回抽血液很通暢時(shí)一，固定穿刺針的位置；經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，體外

保留約40cm,退出穿刺針；將導(dǎo)管順著導(dǎo)引鋼絲置入血管中，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)至適當(dāng)

深度（一般導(dǎo)管插入深度為12?15cm）；再退出導(dǎo)引鋼絲；用裝有肝素鈉鹽水的

注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入2?3ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，

擰上肝素帽；將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點(diǎn)處，縫針固定導(dǎo)管，3M敷貼固定;

連接輸液器。

2.經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)：

（1）體位及準(zhǔn)備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。

（2）取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1?2cm處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間）的鎖骨下緣為穿

刺點(diǎn)，?般多選用右側(cè)。

（3）局部以設(shè)普魯卡因浸潤麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部

方向，與胸骨縱軸約呈45。角，與胸壁平面呈15。角，以恰能穿過鎖骨與第1肋

骨的間隙為準(zhǔn)。

（4）一般成人進(jìn)針3?5cm即見有回血，按經(jīng)鎖骨上穿刺插管法置管及固定。

二、頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)

1.平臥，頭低20。?30。角或取肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿

刺）。

2.找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為

穿刺點(diǎn)，或取鎖骨上3cm水平線與正中線旁開3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。

3.常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，1%普魯卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向

與矢狀面平行，與冠狀面呈30。角向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方。置管方

法同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。

三、股靜脈穿刺插管術(shù)

1.備皮、消毒、鋪巾。

2.通過搏動或多普勒儀或骼前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)確定股動脈位置。

3.對于清醒病人，用利多卡因做局部皮膚浸潤麻醉。

4.穿刺針連接5ml或10ml注射器，在腹股溝韌帶下2橫指處的股動脈內(nèi)側(cè)、

與皮膚或冠狀面夾角45。（或90。）進(jìn)行穿刺，直至穿刺針不能再前進(jìn)為止。

5.穿刺針邊退邊回抽直到注射器抽到血液。

6.降低穿刺針針尾與冠狀面平行并保持固定，放置導(dǎo)絲并將導(dǎo)管送入（針外

套管裝置）或除去注射器插入導(dǎo)管（針內(nèi)導(dǎo)管裝置）。

7.導(dǎo)管最好縫扎固定。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在導(dǎo)管置入的整個(gè)過程中，導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管

的尾部并固定于病人體外防止導(dǎo)絲滑入導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。

2.嚴(yán)格無菌操作，防止感染。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)要每1?2d用碘酊,、乙醇消毒1次,

并更換敷料?，用膠布密封。

3.連接輸液管時(shí)應(yīng)防止發(fā)生氣栓。

4.妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止脫落。

5.保持管腔通暢，定期以1000U/ml肝素鹽水沖洗。

6.每日更換輸液導(dǎo)管。

7.不用中心靜脈管行輸血、抽血、化療及其他用途。

第二章營養(yǎng)支持

一、腸外營養(yǎng)

一、【適應(yīng)證】

營養(yǎng)支持適用于經(jīng)口攝食不能滿足營養(yǎng)物質(zhì)需要的病人。

對于胃腸道功能正常的病人應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。

對于存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病

人應(yīng)進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。經(jīng)口攝食不足長達(dá)7-14天，或者預(yù)計(jì)將持續(xù)7-14天的

病人應(yīng)開始接受營養(yǎng)支持。

對于因胃腸道耐受量的限制，腸內(nèi)營養(yǎng)供給的量不足以滿足病人的需要，應(yīng)

輔以腸外營養(yǎng)支持。

二、【禁忌證】

1.心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當(dāng)病

人處于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，則不宜實(shí)施腸外營養(yǎng)支持。此時(shí)主要

是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營養(yǎng)支

持治療在病情相對穩(wěn)定之后進(jìn)行。

2.原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。

三、【操作方法及程序】

1.建立靜脈輸入途徑。首選經(jīng)周圍靜脈輸入；當(dāng)營養(yǎng)液滲透壓高，周圍靜

脈不能耐受時(shí)或者預(yù)計(jì)腸外營養(yǎng)支持需要兩周以上時(shí)，可以選擇經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管

輸入。根據(jù)病人具體情況，選擇PICC（經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管），頸內(nèi)靜脈或

鎖骨下靜脈途徑。中心靜脈導(dǎo)管的管端應(yīng)到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處。

2.選用腸外營養(yǎng)制劑

（1）碳水化合物制劑：是最簡單、有效的腸外營養(yǎng)制劑，可提供機(jī)體代謝

所需能量的50%~70%。葡萄糖是最常選用的能量來源，可根據(jù)液體量和能量

的需要選用5%,10%、25%、50%等規(guī)格的注射液。在應(yīng)激狀態(tài)下，如術(shù)后、

嚴(yán)重感染患者，可以選用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇為8：4：2）和果糖

制劑，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超過葡萄糖。輸液中葡萄糖量的降低，減

輕了胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)，果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。

（2）脂肪乳劑：脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和能量，提供非蛋白質(zhì)熱量

的30%?50%。臨床上有長鏈脂肪乳劑，物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪

乳劑，橄欖油脂肪乳劑，魚油脂肪乳劑可供選擇。肝功能不良、糖尿病、肺功能

差者可以選用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。免疫功能差者可以

選用橄欖油脂肪乳劑或者在選用其他脂肪乳劑的基礎(chǔ)上加用魚油脂肪乳劑。

（3）復(fù)方氨基酸：氨基酸提供蛋白質(zhì)合成的原料。腸外營養(yǎng)的基本需要量

是0.8?1.0g/kg?d,氨基酸所提供的氮量與非蛋白熱卡的比值建議為1：100~

200。氨基酸制劑有平衡型氨基酸液和專病用氨基酸制劑。平衡型氨基酸液適用

于大多數(shù)病人，而專病用氨基酸制劑分別適用于各種特殊病人，例如腎衰竭、肝

病或創(chuàng)傷病人等。需限制入水量的病人可選用高濃度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在

腸外營養(yǎng)中有著重要的作用，建議提供0.3~0.5g/kg-d的谷氨酰胺雙肽，特別

是在危重患者。

(4)電解質(zhì)制劑：用于腸外營養(yǎng)的電解質(zhì)溶液有0.9%NaCl溶液、10%NaCl

溶液、KC1溶液、葡萄糖酸鈣溶液、MgS04溶液、NaHC03溶液等,必要時(shí)也使用

谷氨酸鉀、谷氨酸鈉或有機(jī)磷制劑(甘油磷酸鈉)等。

(5)維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營養(yǎng)的維生素及微量

元素均制成復(fù)合劑。每支各種成分的含量是正常人的每天需要量。常用的復(fù)方微

量元素注射液含鋅、銅、鎰、鋁、鐵及碘等元素。腸外營養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充

之。

(6)非蛋白熱量一般為20~25Kcal/kg?do

3.全營養(yǎng)混合液(TNA)的配制：上述各種營養(yǎng)底物在超凈工作臺內(nèi)制成

TNA液。混合的次序是：先將電解質(zhì)及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內(nèi)，然后

將此兩溶液混入3L袋內(nèi)，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。這種次序可保證脂肪乳

劑的穩(wěn)定性。TNA液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等，以免影響TNA

液的穩(wěn)定性。

TNA液應(yīng)新鮮配制，或在4?8°C下保存，次日使用。

外源性胰島素的補(bǔ)充：在TNA中可以加入適量胰島素，非糖尿病和應(yīng)激病人

用量建議為胰島素：葡萄糖=1U：8?10g,監(jiān)測血糖水平，必要時(shí)增減胰島素用

量。對于糖尿病和應(yīng)激病人，可以單獨(dú)泵入胰島素。

4.營養(yǎng)液的輸入：TNA液應(yīng)均勻、緩慢輸入，以利于機(jī)體利用?？捎弥亓?/p>

滴注法或輸液泵持續(xù)輸入營養(yǎng)液16?18h,停輸6~8h后再輸次日的劑量。

四、【注意事項(xiàng)】

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治

1.機(jī)械性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)有關(guān)，包括氣胸、血胸、液

氣胸、動脈損傷及神經(jīng)損傷等。注意穿刺置管時(shí)病人的體位、掌握局部解剖知識

及規(guī)范的置管操作，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生。空氣栓塞可發(fā)生在置管過程中，

或是液體走空、導(dǎo)管接頭脫開之時(shí)，一旦發(fā)生極為危險(xiǎn)。

2.代謝性并發(fā)癥：

(1)糖代謝紊亂：是腸外營養(yǎng)最常見的代謝性并發(fā)癥。若葡萄糖輸入過多、

過快，或外源性胰島素補(bǔ)充不足，就可導(dǎo)致血糖水平明顯升高。嚴(yán)重時(shí)可使腦細(xì)

胞脫水，出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。此時(shí)血糖水平可超過40mmol/L。緊急處置措

施包括：立即停用腸外營養(yǎng)；改用低滲鹽水(0.45Q,以250ml/h速度輸入，使

血滲透壓降低；以及用人胰島素按10-20U/h的速度靜脈滴入以降低血糖等。

但也不要使血糖下降太快，以免發(fā)生腦細(xì)胞水腫。

（2）肝功能損害：受多種因素的影響，實(shí)施腸外營養(yǎng)的過程中常發(fā)生肝功

能損害。病人有輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。對于腸外營養(yǎng)所致的肝功能異常的治療，

首先是減少葡萄糖用量，腸外營養(yǎng)的總供給量也需減少。另外，選用含支鏈氨基

酸較多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，

有利于肝功能的改善。補(bǔ)充谷氨酰胺和（或）腺背蛋氨酸對肝損害有一定的治療作

用。

（3）電解質(zhì)紊亂：實(shí)施腸外營養(yǎng)時(shí)容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。各種電解質(zhì)的用

量因病、因人而異。必須定期監(jiān)測各種電解質(zhì)的血濃度，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充量。腸外

營養(yǎng)時(shí)最常見的電解質(zhì)紊亂是低鉀、低鈣及低磷。

（4）膽囊結(jié)石:長期禁食行腸外營養(yǎng)治療的病人，容易形成膽囊結(jié)石。

（5）腸黏膜萎縮:是腸道廢用的后果?？梢鹉c屏障功能減退，以致發(fā)生腸

內(nèi)細(xì)菌移位。解決這個(gè)問題的最好辦法是以腸內(nèi)營養(yǎng)（口服或管飼）替代腸外營

養(yǎng)。食物的直接刺激可以避免腸黏膜的萎縮，從而保護(hù)腸屏障功能。

3.感染性并發(fā)癥：是腸外營養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赡茉蛴校海?）中心靜脈導(dǎo)

管置入過程受到細(xì)菌污染（2）全營養(yǎng)混合液的配置過程中受到細(xì)菌污染（3）病

人體內(nèi)存在感染灶。在腸外營養(yǎng)實(shí)施過程中，如果突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，而無法

用其他病因來解釋時(shí)一，則應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥已經(jīng)存在。應(yīng)立即棄去營養(yǎng)液及輸液

管道，拔除深靜脈導(dǎo)管，并做深靜脈導(dǎo)管頭及血培養(yǎng)。重新建立周圍靜脈通路輸

入新的液體。。多數(shù)病人在上述處理后體溫逐漸恢復(fù)正常，無需使用抗生素。若

發(fā)熱不退II血培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)

一、【適應(yīng)證】

凡有營養(yǎng)支持適應(yīng)證且胃腸道有部分功能、能夠安全應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人應(yīng)

首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。

二、【禁忌證】

1.心血管功能紊亂或低氧血癥或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。當(dāng)病

人處于休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，則不宜實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。此時(shí)主要

是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營養(yǎng)支

持治療在病情相對穩(wěn)定之后進(jìn)行。

2.原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。

3.存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

三、【操作方法及程序】

1.腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過口服、鼻胃管、鼻空腸管、空腸置管等途徑給予，一些

非手術(shù)病人，尚可通過PEG,PEJ方法建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。應(yīng)根據(jù)病人的具體

情況進(jìn)行選擇。在考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時(shí)，首先考慮口服?？诜m然是最簡便，病

人最愿意接受的方法，但它往往受限。

2.提倡術(shù)中建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。根據(jù)使用

腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間的長短，選擇進(jìn)入途徑。常用的有鼻空腸管、空腸置管等，使用時(shí)

間兩周以內(nèi)者選用鼻空腸管，使用時(shí)間兩周以上者選用空腸置管。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行選擇，對于上消化道癌腫病人，

鼻胃管或者鼻空腸營養(yǎng)管已跨過癌腫，可選用含膳食纖維的整蛋白營養(yǎng)制劑，也

可選用免疫營養(yǎng)制劑。對于肝功能良好、脂肪耐受良好的腫瘤病人，可選用腫瘤

專用營養(yǎng)制劑。對于合并糖尿病病人，可選用糖尿病專用制劑。結(jié)直腸不完全梗

阻病人可口服氨基酸類和低聚肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式：為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配

方種類和輸入途徑，決定腸道營養(yǎng)的輸注方式。腸道營養(yǎng)一般從20ML/h開始，

若能耐受，則增加速度。只要能耐受，可逐步增加用量。對不耐受者，可將速度

減到能耐受的水平，以后再逐漸增加。輸注方式常采用連續(xù)輸注和間歇重力滴注

等方式，應(yīng)當(dāng)首選連續(xù)輸注。①連續(xù)輸注：將腸道營養(yǎng)制劑置于輸液吊瓶內(nèi)，經(jīng)

輸液管與腸道營養(yǎng)喂養(yǎng)管相連，用泵控制速度。②間歇重力滴注：與連續(xù)輸注的

裝置相同，通過重力滴注或輸注泵輸注。此投給方式適合于已達(dá)到全量腸內(nèi)營養(yǎng)

的人。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進(jìn)原則。

5.腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)象靜脈營養(yǎng)一樣予以監(jiān)測。①對導(dǎo)管

位置及輸注系統(tǒng)予以注意，定期觀察，以避免導(dǎo)管異位或輸注過快導(dǎo)致的并發(fā)癥。

②寸輸注營養(yǎng)液后的患者消化道反應(yīng)進(jìn)行觀察，對腹瀉、惡心、嘔吐、腸痙攣和

腹脹等消化道不能耐受的癥狀，應(yīng)及時(shí)記錄并給予相應(yīng)的處理。③對輸注腸內(nèi)營

養(yǎng)液后機(jī)體代謝改變予以監(jiān)測，包括內(nèi)穩(wěn)態(tài)維持情況，應(yīng)定期查血電解質(zhì)，血、

尿滲透壓，血、尿糖，液體出入量等。④監(jiān)測機(jī)體合成情況，定期記錄體重、氮

平衡、內(nèi)臟蛋白合成等營養(yǎng)評定指標(biāo)。⑤監(jiān)測臟器功能，定期檢查肝、腎功能、

血?dú)夥治?、凝血酶原時(shí)間等。

四、【注意事項(xiàng)】

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)有較高的安全性，

但也有相關(guān)的并發(fā)癥，雖然處理相對容易，但有些并發(fā)癥如吸入性肺炎也是致命

的。

1.機(jī)械性并發(fā)癥：①喂養(yǎng)管堵塞：原因有營養(yǎng)液太稠厚或未調(diào)勻，喂養(yǎng)后未

沖洗，經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥品粉末等。發(fā)生堵管后可用水加壓沖洗，如為蛋白質(zhì)凝固，

亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶來沖洗，但首先必須確定導(dǎo)管位置正常。沖洗不能通

暢時(shí)再更換導(dǎo)管。每次輸注營養(yǎng)液后應(yīng)定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管，以預(yù)防發(fā)生堵管。②導(dǎo)

管位置異常：每次輸注營養(yǎng)液之前，應(yīng)判斷導(dǎo)管端所在位置。通常可根據(jù)體外固

定導(dǎo)管的位置是否移動，導(dǎo)管腔內(nèi)液體的顏色作出判斷。如果懷疑導(dǎo)管位置異常，

可經(jīng)抽吸、注氣聽診,X線等證實(shí)是否在原來位置。導(dǎo)管異位未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而輸

入營養(yǎng)液，根據(jù)不同的異常位置，病人可出現(xiàn)吸入性肺炎、胸腔積液、腹腔感染、

腹壁感染等嚴(yán)重后果。③誤吸：常見于虛弱、昏迷病人。由于病人胃腸功能低下，

胃腸蠕動緩慢，輸入的營養(yǎng)液儲留在胃腸道內(nèi)，或突然增加輸注速率而引起腹脹，

發(fā)生嘔吐也易造成誤吸。應(yīng)注意喂養(yǎng)管的位置，同時(shí)應(yīng)注意灌注速率。床頭應(yīng)抬

高30°；避免夜間灌注。如發(fā)生誤吸，應(yīng)予積極處理，首先立即停止輸注，行

氣管內(nèi)吸引、刺激咳嗽，以排出氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和營養(yǎng)液，必要時(shí)行支

氣管鏡檢查及氣管沖洗，或給予間歇性正壓通氣。應(yīng)行X線及痰液檢查，并給予

抗生素治療。對有誤吸可能的高危病人宜采用空腸置管。

2.胃腸道并發(fā)癥：①腹瀉：。腹瀉通常易于糾正，輸注的營養(yǎng)液應(yīng)新鮮配制

并低溫保存，減低營養(yǎng)液濃度或放慢輸注速度以及在營養(yǎng)液中加入解痙劑或收斂

藥物可控制腹瀉。。處理無效的嚴(yán)重腹瀉病人應(yīng)停止使用腸內(nèi)營養(yǎng)。②消化道功

能失調(diào)：癥狀包括腸痙攣、腹脹、胃排空延遲及便秘等。采用適當(dāng)配方，降低輸

入速度，多可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

3.代謝性并發(fā)癥：由于胃腸道具有緩沖作用，腸內(nèi)營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不

如腸外營養(yǎng)的嚴(yán)重，而且經(jīng)合理的監(jiān)測容易預(yù)防。

第三章醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范

一、一般診療技術(shù)操作注意事項(xiàng)

診療操作規(guī)則

一切診療操作，都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁

忌癥。對有創(chuàng)性檢查，應(yīng)慎重考慮，由主治醫(yī)師決定后方可進(jìn)行。新開展的診療

操作，應(yīng)經(jīng)過必要的試驗(yàn)，做好充分的準(zhǔn)備并報(bào)請上級批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

操作前必須做好充分的準(zhǔn)備工作

1除急癥及特殊情況外，操作應(yīng)安排在適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行，醫(yī)師應(yīng)事先開出醫(yī)

囑，以便準(zhǔn)備必要的用物及配備助手（醫(yī)師或護(hù)士）。

2操作者及助手-，必須熟悉患者的具體情況，明確操作目的，掌握操作方

法、步驟及注意事項(xiàng)。對該項(xiàng)操作生疏或初次進(jìn)行者，應(yīng)有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3操作前必須認(rèn)真核對醫(yī)囑與患者床位、姓名、操作種類、部位。

4向患者說明操作目的、意義，以消除思想顧慮。有明顯危險(xiǎn)或新開展的

操作，應(yīng)事先向家屬或單位負(fù)責(zé)人說明，以取得合作。精神緊張患者或兒童患者，

必要時(shí)，可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。

5某些操作應(yīng)預(yù)先選擇適當(dāng)部位（如胸腔穿刺術(shù)等），必要時(shí)可用1%甲紫做

標(biāo)記，并做好發(fā)生意外時(shí)的搶救準(zhǔn)備工作。操作前術(shù)者應(yīng)戴好口罩。

6清潔盤的準(zhǔn)備：搪瓷盤一只，內(nèi)盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶（約10

—20ml,敷料罐一只（內(nèi)盛小紗布、棉球）、短鑲一把（浸于01%苯扎浸鍍即新

潔爾滅及05%亞硝酸鈉溶液瓶內(nèi)）彎盤一只，膠布、棉簽一包，必要時(shí)另加治

療巾及橡皮巾各一條，無菌手套一副，酒精燈、火柴。

操作要求

1患者體位：助手應(yīng)根據(jù)操作目的、要求及患者的情況，安排適當(dāng)體位，

既要方便操作，又要注意患者的舒適。操作中應(yīng)固定好操作部位，必要時(shí)適當(dāng)約

束患者，但不可強(qiáng)制或強(qiáng)迫患者，以防意外。

2常規(guī)皮膚消毒：（1）操作部位必要時(shí)先用肥皂水洗凈，剃凈毛發(fā)。（2）用

2%碘酊以穿刺（或注射、切開）點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外作環(huán)形涂擦，待完全干后，用

75%乙醇以同樣方式拭去碘酊，即可開始操作，消毒面積按操作要求決定，消毒

后如有污染，應(yīng)依上法重新消毒。

3某些操作必須戴無菌手套，鋪蓋無菌洞巾或治療巾，以保證操作部位不

受污染。洞巾規(guī)格，可因操作種類及要求不同而異，操作時(shí)應(yīng)注意無菌洞巾的固

定。

4需局部麻醉時(shí)，用2—10ml注射器接5號或6號針頭，根據(jù)手術(shù)種類及

方法之不同，抽吸一定量的1—2%普魯卡因，先在穿刺（或切U）中心點(diǎn)皮內(nèi)注射

0?2ml形成小丘，然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚，邊刺入邊注射（應(yīng)先抽

吸，無回血者方可注射，直達(dá)預(yù)定深度為止，麻醉范圍，依手術(shù)種類與要求決定。

拔出針頭后，應(yīng)用手按壓l—2min后即可開始進(jìn)行操作。

5操作中應(yīng)密切觀察患者面色、表情、脈搏、呼吸等，有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停

止操作，并予以相應(yīng)處理。

6操作后常規(guī)敷裹：操作后于穿刺點(diǎn)或切口縫合處用無菌棉球或碘酊棉球

壓迫片刻，然后以無菌紗布敷蓋，用膠布固定。

操作后處理

1操作后應(yīng)讓患者臥床休息。臥床時(shí)間、體位及特殊處理，可根據(jù)病情及

具體操作規(guī)程決定，如腹腔穿刺及肝穿后應(yīng)以腹帶包扎，腰穿后宜免枕平臥或俯

臥等。

2清理器械用品，整理患者病床或治療室。

3操作后應(yīng)做好必要的交班，書寫病程記錄及護(hù)理交班報(bào)告，并應(yīng)注意觀

察及處理可能發(fā)生的反應(yīng)與并發(fā)癥。

二、一般診療技術(shù)操作規(guī)范

胸腔穿刺術(shù)

1目的

常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或?yàn)榱藴p輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸

膜粘連。

2適應(yīng)癥

（…）抽液幫助臨床診斷，以明確病因。

（二）放液：

1）結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者；

2）肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者；

3）外傷性血?dú)庑亍?/p>

（三）胸腔內(nèi)注入藥物。

3操作方法

（一）對精神緊張的病員，在胸穿前半小時(shí)給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因003g,囑患

者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動。

（二）囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。

病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。

（三）可選擇胸部叩診最實(shí)的部位為穿刺點(diǎn)。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七

至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可

結(jié)合X線或超聲波檢查決定。

（四似2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無菌手套，蓋

上消毒洞巾，然后在穿刺點(diǎn)肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深

達(dá)胸膜。

（五）左手食指和中指固定住穿刺點(diǎn)皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺

針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器

接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗(yàn)。

（六）放液畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，用膠布固定。

4注意事項(xiàng)

（一）放液不要過多、過速，一般第一次不要超過600ml,以后每次不要超過1000ml,

診斷性抽液50—100ml即夠。

（二）穿刺和抽液時(shí)，應(yīng)隨時(shí)防止空氣進(jìn)入胸腔。

（三）術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼

痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即

停止放液，并注射1：1000腎上腺素0.3—0.5ml。

人工呼吸術(shù)

1目的

人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時(shí)的急救措施。

此時(shí)以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運(yùn)動，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進(jìn)入

和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進(jìn)而為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造條件,

力爭挽救生命。

2適應(yīng)癥

（一）溺水或電擊后呼吸停止。

（二）藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。

（三）外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。

（四）呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴(yán)重的周期性麻痹等。

（五）顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期潁葉鉤回疝有呼吸停止者。

（六）麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強(qiáng)烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，

或使用肌肉松弛藥后。

3方法

人工呼吸的方法甚多，但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、

尤其是循環(huán)驟停的搶救中，應(yīng)首先選用。

術(shù)前措施：施術(shù)前應(yīng)迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保

持氣道暢通。

（一）口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，

提供較多的潮氣量（每次約500—1000ml）,而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺，識別通

氣情況及呼吸道有無阻塞。同時(shí)一，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時(shí)進(jìn)

行。

1）操作步驟：

（1）病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。

（2）用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。

（3）于病人嘴上蓋一紗布或手絹（或不用），另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。

（4）術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。

⑸吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性

回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。

⑹按以上步驟反復(fù)進(jìn)行，每分鐘吹氣14一20次。

2）注意事項(xiàng)：

（1）術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道通暢與否。

（2）人工呼吸的頻率，對兒童嬰兒患者可酌情增加。

⑶吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過多，以500-1000ml為妥。用力不可過猛

過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因

壓力過大，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。

（4）吹氣時(shí)間忌過短亦不宜過長，以占一次呼吸的三分之一為宜。

⑸如遇牙關(guān)緊閉者，可行口對鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇

緊閉。

（二）舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達(dá)875ml,僅次

于口對口呼吸法。

（1）病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。

（2）術(shù)者立（或跪）在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過

頭，病人胸廓被動擴(kuò)大形成吸氣，待2—3秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓

下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約2秒鐘，此時(shí)胸廓縮小，形成呼氣。依此反

復(fù)施行。

2）注意事項(xiàng)：

（1）病人應(yīng)置于空氣流通之處。

（2）病人衣服須松解，但應(yīng)避免受涼。

（3）如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以清除；有義齒者，應(yīng)當(dāng)取出。

必要時(shí)，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。（4）呼吸速度，以14-

16次/分為宜，節(jié)律均勻。

（5）壓胸時(shí)壓力不可過大，以免肋骨骨折。

（三）仰臥壓胸人工呼吸法：

1）患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。

2）術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，

向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。

3）如此有節(jié)奏地進(jìn)行，每分鐘按壓18—24次為宜。

（四）俯臥壓背人工呼吸法：

1）患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一?側(cè)，兩臂前伸過頭。

2）施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四

指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘18—24次。

注：壓胸或壓背呼吸法過去常用，但因潮氣量很小，其效果遠(yuǎn)較口對口及舉臂壓

胸呼吸法為差，故目前已很少用。

（五）膈神經(jīng)刺激法，應(yīng)用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，

從而達(dá)到節(jié)律性呼吸的目的。

方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點(diǎn)。該點(diǎn)位于胸鎖乳突肌前沿的中點(diǎn)，頸總

動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達(dá)橫突再退出少許，接上68型治療儀，

以兩側(cè)人迎穴作為一對電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對電

極，兩側(cè)共兩對電極。一般治療儀的II、III頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸

頻率及深淺，可通過調(diào)節(jié)強(qiáng)度的旋鈕來控制。

（六）加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種：

1）簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。

呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊

有彈性，擠壓后能自動恢復(fù)原形。呼吸囊入口處裝有單向進(jìn)氣活瓣相接，擠壓時(shí)

空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時(shí)進(jìn)入空氣；其前出口處與

另一氣活瓣相接。擠壓時(shí)空氣由此而出。在進(jìn)氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；

呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸

囊時(shí)，使病人吸入空氣（或氧氣）；放松呼吸囊時(shí)則呼氣，并通過呼吸活瓣而排至

大氣中。本法一次擠壓可有500—1000ml的空氣進(jìn)入肺。簡易呼吸器輕巧便于攜

帶，特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。

2）空氣麻醉機(jī)法：空氣麻醉機(jī)的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼

出活瓣。應(yīng)用時(shí)用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地（14—16次/分）擠

壓折疊風(fēng)箱即可達(dá)到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進(jìn)入氣體500—1500ml。

亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。

腹腔穿刺

【適應(yīng)證】

1.診斷性穿刺

(1)腹部創(chuàng)傷：疑有肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器或胃腸等空腔臟器破裂者，特別是對

受傷史不明或傷后昏迷者以及休克難以用其他部位創(chuàng)傷解釋者具鑒別診斷價(jià)值；

(2)非損傷性腹部急癥：疑為胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，壞疽性闌尾炎穿孔,

急性重型胰腺炎，紋窄性腸梗阻，肝癌破裂，宮外孕等診斷不清時(shí)；

(3)慢性腹腔積液、腹腔積膿需明確其性質(zhì)及細(xì)胞成分者；

2.治療性穿刺膈下、盆腔及腸間積液或積膿的反復(fù)穿刺抽出；

3.經(jīng)腹腔給藥經(jīng)腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌藥及防止腸管粘連

藥物。

【禁忌證】

1.腹內(nèi)廣泛粘連；

2.重度月鼓腸。

【操作方法及程序】

1.局部麻醉；

2.以臍與骸前上棘連線的中外1/3交界點(diǎn)之稍外處最為常用，對出血量不多

的肝、脾破裂選擇臍與腋前線相交處穿刺，女性以陰道后穹隆為腹腔最低部位，

以此處做盆腔穿刺最為理想；

3.視腹壁厚薄選用普通7A-9號注射針，或Potter針及套管針；

4.向穿刺側(cè)側(cè)臥5min,手法要穩(wěn)而慢，手感分明地穿過腹壁各層，獲落空

感后回抽，無內(nèi)容物時(shí)，可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度、或變換體位后

再次穿刺，仍為陰性時(shí)，可更換穿刺點(diǎn)或另換一側(cè)穿刺，一般以雙側(cè)三處穿刺為

限

【注意事項(xiàng)】

1.腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)。

2.穿刺前排空膀胱。

3.如為閉合性損傷包膜下出血或腹腔內(nèi)出血量少時(shí)，腹腔穿刺診斷可能有

困難。

4.結(jié)果為假陰性，可能由于腹腔內(nèi)積血不到200~500ml,也可能因伴有膈

肌破裂，致破裂的肝臟疝入胸內(nèi)之故。

5.參照此項(xiàng)檢查結(jié)果時(shí)，必須密切結(jié)合臨床及其他輔助檢查進(jìn)行綜合

分析。

6.懷疑有假陰性結(jié)果時(shí);可進(jìn)一步做診斷性腹腔灌洗術(shù)。

經(jīng)皮穿刺引流術(shù)

【適應(yīng)證】

LB超或CT顯示多發(fā)性液性暗區(qū)，疑為細(xì)菌性肝膿腫，可行經(jīng)皮穿刺以明確

診斷。

2.診斷為細(xì)菌性肝膿腫但癥狀重，全身情況差，不宜行手術(shù)引流者可經(jīng)皮穿刺并

置管行膿腫引流

3巨大肝囊腫，患者不愿或患者情況不宜行手術(shù)者，可置管引流。

4確診為阿米巴肝膿腫抗阿米巴藥物治療1周后疼痛不止，高熱不退或巨大膿腫

有潰破危險(xiǎn)者。

【禁忌證】

1.凝血功能障礙者.

2.疑為肝包囊蟲病者。

【操作方法及程序】

1.借助B超或CT選擇穿刺點(diǎn)并作好標(biāo)記，最好在B超或CT導(dǎo)向下進(jìn)行穿刺。

2.常規(guī)消毒鋪巾，操作者戴無菌手套'

3.穿刺點(diǎn)采用局部浸潤麻醉.

4.用18號針頭穿刺吸出膿液后，將標(biāo)本送培養(yǎng)及鏡檢，盡量抽盡膿液，然后用

抗生素鹽水沖洗膿腔。

5.需行置管引流者，先用刀片在皮膚上切開0.5-小口，再將套管針刺人膿腔，經(jīng)

外套管向膿腔內(nèi)放人一多孔導(dǎo)管.拔出外套管后，用絲線將導(dǎo)管固定于皮膚上，

管端接無菌引流瓶。

6.每日經(jīng)導(dǎo)管沖洗膿腔。待膿腔縮小，決定拔管前應(yīng)行B超或膿腔造影檢查

【注意事項(xiàng)】

1.細(xì)菌性肝膿腫常為多發(fā)性小膿腫，穿刺抽膿可明確診斷及幫助選擇敏感抗生

素。融合成較大膿腫者宜首選膿腫切開引流術(shù)，只對全身衰竭、難以承受手術(shù)者

采用肝膿腫穿刺引流術(shù)。

2.穿刺點(diǎn)的選擇要慎重。要防止產(chǎn)生氣胸及刺傷腹內(nèi)其他臟器，首先要通過B超

定位。其次要注意:右肝上部的膿腫宜經(jīng)腋中線第八肋間刺入，斜向內(nèi)上方;右肝

下部膿腫經(jīng)腋后線第九或第十肋間斜向前方刺入;左肝膿腫可從劍突下方刺入。

3.仔細(xì)護(hù)理置人引流管者，防止脫管、折管等，同時(shí)應(yīng)注意無菌操作，防止繼發(fā)

感染。

骨髓穿刺術(shù)

1目的

（一）診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、

黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。

（二）治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、

血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。

2適應(yīng)癥

（一）血液病時(shí)觀察骨髓以指導(dǎo)治療。

（二）急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當(dāng)診斷需要時(shí)，

可作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。

（三）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。

3禁忌癥

血友病者忌骨穿。

4操作步驟

（一）骼前上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施

術(shù)時(shí)較費(fèi)勁，此部位最常用。

1）病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。

2）在骼前上棘后約1cm處為穿刺點(diǎn)，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無菌

手套、鋪洞巾。

3）用1%普魯卡因局部麻醉，深達(dá)骨膜。

4）將骨穿針的固定器固定于離針尖1.5cm處。

5）操作者左手食、拇指固定于骼前上棘面?zhèn)?，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂

直，邊旋邊推進(jìn)約1.5cm,一般可達(dá)骨髓腔。否則，可謹(jǐn)慎再鉆入少許，拔出針

芯，以10ml注射器吸取骨髓液約0.2—0.3ml,制髓片5—10張。如穿刺針已進(jìn)

入骨髓腔而抽不出骨髓液時(shí)，可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞，此時(shí)可重新插上

針芯，再深鉆一些或旋90°或270°,見針芯有血跡時(shí)，再試抽取。

6）取得標(biāo)本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓2—3分鐘，蓋上消毒

紗布，并以膠布固定。

（二）骼后上棘穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨

松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不但穿透機(jī)會少，且易成功。

病人俯臥或仰臥，骼后上棘一般均突出于臀部之上舐骨兩側(cè)；或以骸骨上緣下6

—8cm、脊柱旁開2—4cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺方向應(yīng)與背面垂直并稍向外側(cè)

傾斜，余同骼前上棘穿刺。

（三）脊椎棘突穿刺：其優(yōu)點(diǎn)為安全且可減少病人恐懼，缺點(diǎn)為穿刺點(diǎn)面積太小，

不易準(zhǔn)確刺入。

病人取俯臥或前伏姿勢或反坐于椅上（同坐位胸穿），穿刺點(diǎn)在第十一、第十二胸

椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點(diǎn)或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異；如穿

刺點(diǎn)為第H-?一、十二胸椎棘突頂點(diǎn)，穿刺針應(yīng)與脊柱成45°—60°角（因該二棘

突在病人站立時(shí)向下后方）；如穿刺點(diǎn)為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿

刺棘突旁，當(dāng)與棘突成45°角，余同骼前上棘穿刺。

（四）胸骨穿刺：優(yōu)點(diǎn)為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情

況，當(dāng)其它部位穿刺失敗時(shí)，可盡量采用此法。缺點(diǎn)為其后方有心臟和大血管，

手術(shù)不慎，危險(xiǎn)較大，且易引起病人恐懼。

病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。

針尖長度應(yīng)固定在1cm左右（小兒02—06cm）,左手食、拇指按定胸骨兩

側(cè)，右手將針垂直刺入穿刺點(diǎn)皮膚達(dá)骨膜，然后使針與胸骨成30°-45°角慢

慢旋入骨內(nèi)，用力勿過猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達(dá)髓腔，再旋穿

刺針尖斜面向下，進(jìn)行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過15cm,余同骼前上棘

穿刺。

5注意事項(xiàng)

（--）術(shù)前應(yīng)作凝血時(shí)間檢查，有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。

（二）注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。

（三）穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，避免擺動過大，以免折斷。

（四）涂片時(shí)抽吸髓液量勿過多，以免被周圍血所稀釋，若同時(shí)得作細(xì)胞計(jì)數(shù)或培

養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽1一16ml,不可兩次做一次抽吸。

（五）骨髓液抽出后，應(yīng)立即涂片，否則會很快凝固使涂片失敗。

心包穿刺術(shù)

適應(yīng)癥

1抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。

2大量積液有填塞癥狀時(shí)-，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。

3心包腔內(nèi)注射藥物。

禁忌癥

1出血性疾病。

2如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸。

準(zhǔn)備工作

1向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時(shí)勿咳嗽或深呼吸。

2器械準(zhǔn)備：心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉

藥)。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)同時(shí)準(zhǔn)備。

操作方法

1病人取半臥位。

2可任選下述三個(gè)部位之一穿刺。

(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)l—2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍

向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。

(2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成30°角度，向上穿刺可進(jìn)

入心包腔下部與后部。

(3)如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及

乳房內(nèi)動脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。

3用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包

內(nèi)器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。

4在穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。

5用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無

菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自下向上，向

脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針與腹壁成30—40度角，

向上、向后并稍向左進(jìn)入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時(shí)，則表示已穿過

心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時(shí)應(yīng)固定穿刺針，將30ml

注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當(dāng)針

管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進(jìn)入。

6將抽出液體分盛于兩個(gè)試管中，以供檢驗(yàn)。

7術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。

肝穿刺活體組織檢查

1適應(yīng)癥：

1）病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動性肝炎或早期肝硬變，其他方法不能確

診者。

2）肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的可能性不大的肝腫大，用其他方法不能確診而需盡

快明確其診斷者。

3）疑肝內(nèi)郁滯性黃疸，已排除肝外阻塞性黃疸者。

4）其他如先天性非溶血性黃疸（直接I型：Dubinjohn-son綜合征）、肝結(jié)核、肝肉

芽腫性病變、血色病等。

2禁忌癥：

1）出血傾向。

2）腹水。

3）肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫大，膽囊明顯脹大者。

4）明顯的郁血型肝腫大。

3術(shù)前準(zhǔn)備

1）應(yīng)給患者作全面體格檢查。

2）檢查血型、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)和出、凝血時(shí)間。有脾功能亢進(jìn)時(shí)，要求血

小板數(shù)每立方毫米不少于50,000o

3）有肝功能損害的黃疸者應(yīng)檢查凝血酶元時(shí)間（Quick-期法），如凝血酶元時(shí)間延

長，應(yīng)注射維生素K,至恢復(fù)正常后才能進(jìn)行。

4）作好解釋工作，以取得配合，檢查前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥，但不能使患者嗜睡而影響

合作。

4操作方法：

以下介紹肋間進(jìn)針法：

1）患者取仰臥位，去枕頭，最好臥于硬板床上，軀干右側(cè)靠床邊，右手罩于頭頂，

左背稍墊高。

2）把操作范圍內(nèi)的右胸、腹部皮膚充分消毒，復(fù)上消毒孔巾。

3）術(shù)者戴上無菌手套后，準(zhǔn)確地叩出肝濁音區(qū)，選擇其中央部位為進(jìn)針點(diǎn)，通常

在第九肋間腋后線上，或第八肋間腋中線或第七肋間腋前線上。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在選擇

好的肋間的下肋骨上緣。

4）以1%普魯卡因于穿刺點(diǎn)作局部麻醉，并浸潤胸膜、膈肌和肝包膜，一般須5

毫升。

5）進(jìn)針至肝包膜外，囑患者深吸氣后充分呼盡（注意避免反復(fù)深呼吸而使針上下

擺動），最后暫停呼吸，在暫停呼吸片刻中，把針推入肝臟，并按抽吸法或夾取

法迅速取出肝組織，應(yīng)于10—15秒鐘內(nèi)完成。

抽吸法：用抽吸式肝穿刺針，針至肝包膜外，拔出針芯，接上10毫米注射器（防

止漏氣）患者開始暫停呼吸時(shí)，即刺入肝內(nèi)1一15厘米，并抽負(fù)壓（1一5毫升）,

隨時(shí)將針拔出，數(shù)秒內(nèi)完成。

夾取法：用Vin-Silveman針，針至肝包膜外，拔出針芯，換上內(nèi)叉，叉放于平頭

刻度?；颊唛_始暫停呼吸時(shí)，即刺入肝內(nèi)1厘米，緊接推入內(nèi)叉至盡，并將針套

旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至平頭刻度，隨即將針套連同內(nèi)叉旋轉(zhuǎn)拔出。

6）消毒傷口，蓋消毒敷料，以砂袋壓于傷口上和肝區(qū)，并以腹帶緊包之。

5術(shù)后觀察：

1）臥床24小時(shí)，并觀察脈搏、血壓和全身狀況的變化。脈搏、血壓的檢查頭3

小時(shí)內(nèi)每15分鐘一次，其后的6小時(shí)內(nèi)每30分鐘一次，如無變化，于以后的

12小時(shí)內(nèi)可逐漸減少為1—4小時(shí)一次。

2）可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。

3）注意并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎，皮下氣腫，胸膜摩擦音等的出現(xiàn)。

6標(biāo)本處理：

取出的肝組織應(yīng)設(shè)法放入固定液，避免以器械鉗取組織塊，以免引起碎斷。取好

將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定液，如組織過碎，應(yīng)將其包于抹鏡紙內(nèi)再

放入固定液。組織取出后應(yīng)盡快放入中性福爾馬林固定。

小針頭肝穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查

1適應(yīng)癥

1）疑肝癌（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性），對肝穿刺活體組織檢查有禁忌者。

2）代謝性疾?。貉　⒌矸蹣幼?、高雪氏病和肝脂肪變等。

3）傳染?。貉x病、肝結(jié)核、瘧疾、黑熱病等。

2操作方法

按肝穿刺活體組織檢查操作進(jìn)行。用小號腰椎穿刺針頭，選用常規(guī)穿刺部位，即

腋后線第九肋間，腋中線第八肋間或腋前線第七肋間，但亦可根據(jù)可疑的病變部

位或于肋間觸及的塊質(zhì)或結(jié)節(jié)等選擇進(jìn)針點(diǎn)。針刺至肝包膜外，接10毫升干燥

注射器，并把注射器抽成負(fù)壓，在患者吸氣呼氣后的屏氣時(shí)迅速將針推入肝內(nèi)1

—2厘米，隨即把針拔出，此時(shí)即可見少量肝組織液被吸入注射器內(nèi)。操作可在

數(shù)秒鐘至十多秒內(nèi)完成，吸出的組織液即注入潔凈的載玻片上，經(jīng)涂片作Wright

氏染色后即可行顯微鏡檢查。

3禁忌癥：

術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)基本上和肝穿刺活體組織檢查相同。

乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù)

1目的

用25-30厘米長度的直腸——乙狀結(jié)腸鏡由肛門插入至直腸及乙狀結(jié)腸下部，

對腸粘膜進(jìn)行肉眼觀察；試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細(xì)菌培養(yǎng)；拭擦涂片

作細(xì)胞學(xué)檢查以及采取活體組織標(biāo)本。此外，還可以在窺鏡下作直腸及結(jié)腸下部

的息肉切除術(shù)。

2適應(yīng)癥

適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉，便秘及便血的病例，以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、

慢性細(xì)菌性痢疾、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲病、直腸或結(jié)腸息

肉、癌腫等。

3禁忌癥

先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄，腸道嚴(yán)重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈

曲張，有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。

有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別慎重。

4操作方法

1）操作準(zhǔn)備

(1)檢查前一晚給患者少渣飲食，亦可于睡前服瀉藥一劑(腹瀉者例外)

⑵乙狀結(jié)腸鏡檢查前一小時(shí)，用1500—2000毫升溫水(40C)低壓清潔灌腸一次，

其后囑患者排便2—3次，盡量排凈大便。

(3)做好解釋工作，交代術(shù)中注意事項(xiàng)，爭取患者主動配合。

2)操作步驟

(1)患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開與檢查臺成90。角，重力落于胸前。體

弱者可取左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲。

(2)先作肛門指檢，松弛肛門括約肌，同時(shí)探查直腸有無狹窄、腫塊、出血等。

(3)將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器，涂潤滑劑。右手握乙狀結(jié)腸鏡把柄，以拇指頂住

閉孔器；左手拇指、食指牽引肛門周圍皮膚，囑患者張口呼吸，松弛肛門徐徐插

入。鏡前進(jìn)過程大致分三步：①剛插入后，鏡與軀干縱軸平行滑過肛門，約進(jìn)入

5厘米，此時(shí)只須用于連同閉孔器抵住乙狀結(jié)腸鏡，任其自然滑入避免使用暴力；

②鏡過肛門后，抽出閉孔器，接上光源，此時(shí)將鏡稍轉(zhuǎn)向后方，指向尾骨面，直

視下可見腸腔，鏡順直腸腔前進(jìn)，以后進(jìn)鏡過程，原則上要求看到腸腔后方可前

進(jìn)；③鏡達(dá)直腸上段(距肛門15厘米左右)即進(jìn)入腸腔狹窄段，此為直腸——乙

狀結(jié)腸連接處，此時(shí)較難找到腸腔，前進(jìn)常有困難，不應(yīng)盲目粗暴推進(jìn)。至于鏡

下判斷腸腔的去向面多在實(shí)踐中體驗(yàn)，有時(shí)通過冒出氣泡的裂縫去找腔，有時(shí)須

注入少量流體才有利于氣泡觀察。必要時(shí)亦可以接上氣囊，注入空氣，使該段腸

腔張開，但對于某些腸壁病變，應(yīng)充分估計(jì)不適當(dāng)?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險(xiǎn)性，

鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè)(少數(shù)偏右)多可進(jìn)入乙狀結(jié)腸，一般插至25-30厘米為

限。

(4)在插鏡過程中，隨時(shí)檢視腸壁粘膜狀況，但細(xì)致的觀察則在退鏡過程中進(jìn)行,

應(yīng)注意腸粘膜有無水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等。若有

病變，應(yīng)記明距肛門的深度、部位、大小、性質(zhì)。有潰瘍者可用棉拭子(以無菌

生理鹽水浸濕)拭潰瘍處采取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無活動的阿

米巴。

⑸如行活體組織鉗取時(shí)，必須避開血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛

力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處，

立即用長棉拭沾次碳酸鈕粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血，或用10%硝酸銀燒灼

(應(yīng)復(fù)涂生理鹽水)觀察局部確無出血后，始將窺鏡退出。

5術(shù)后注意事項(xiàng)

1）術(shù)后不適者，可服復(fù)方樟腦酊4毫升。

2）如行活體組織鉗取術(shù)，囑患者大便時(shí)勿過分用力，注意當(dāng)天及次日大便顏色及

次數(shù)，如有大量出血及持久的劇烈腹痛，應(yīng)緊急處理及請外科會診。

腰椎穿刺術(shù)

1目的

主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。

2適應(yīng)癥：

1）疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òú幻髟虻捏@厥或昏迷），需要抽取腦脊液作診斷

者，腦膜炎治療過程中，需動態(tài)觀察腦脊液改變以判斷療效者。

2）鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等）。

3）對某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗(yàn)培養(yǎng)，測定顱內(nèi)壓力，同時(shí)可了解蛛網(wǎng)膜下

腔有無出血阻塞等。

3禁忌癥

1）對于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時(shí)

突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)。若因診斷或治療，必須進(jìn)行穿刺時(shí)一，應(yīng)先用脫

水劑，以減輕顱內(nèi)壓。放液時(shí)，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量（一般約

放1一15ml）供化驗(yàn)用的腦脊液后即行拔針。

2）穿刺部位有皮膚感染者。

3）休克、衰竭、病情危重者。

4操作方法：

1）體位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對面，左手繞過

窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐

間隙擴(kuò)張到最大限度，以便于穿刺。

2）定位：一般選擇第3—4或第4—5腰椎間隙（成人可選第2腰椎間隙）。嬰幼兒

因脊髓末端位置較低。穿刺點(diǎn)可在第4一5腰椎間隙。