一例濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床病例分析引言年齡相關(guān)性黃斑變性（Age-relatedMacularDegeneration,AMD）是導(dǎo)致全球中老年人群不可逆視力喪失的主要原因之一，尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家。隨著人口老齡化趨勢(shì)加劇，其發(fā)病率逐年攀升，給患者生活質(zhì)量及社會(huì)醫(yī)療資源帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。AMD根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理特征主要分為干性（萎縮性）和濕性（新生血管性）兩種類(lèi)型。其中，濕性AMD雖然發(fā)病率相對(duì)較低，但其病情進(jìn)展迅速，若未得到及時(shí)規(guī)范治療，?？稍诙唐趦?nèi)導(dǎo)致中心視力嚴(yán)重受損。本文旨在通過(guò)對(duì)一例典型濕性AMD患者的臨床診療過(guò)程進(jìn)行回顧性分析，探討其診斷思路、治療方案選擇及療效評(píng)估，以期為臨床實(shí)踐提供參考。病例資料一、一般情況患者，男性，近七旬，退休教師。因“右眼無(wú)痛性視力下降伴視物變形一月余”于本院眼科門(mén)診就診?；颊咦允鲆辉虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，尤其看近處小字困難，且伴有視物變形，如將直線視為彎曲。癥狀逐漸加重，未予特殊處理。既往體健，有高血壓病史數(shù)年，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病史，無(wú)眼部外傷、手術(shù)史，無(wú)長(zhǎng)期用藥史。有吸煙史三十余年，已戒五年。其兄年過(guò)七旬，據(jù)稱(chēng)亦有“眼睛不好”史，但具體診斷不詳。二、眼部檢查視力檢查：裸眼視力（UCVA）：右眼0.1，左眼0.8。矯正視力（BCVA）：右眼0.1（-1.00DS/-0.50DC×180°無(wú)法矯正），左眼0.8（-1.25DS矯正）。眼壓測(cè)量：右眼：15mmHg，左眼：14mmHg（非接觸式眼壓計(jì)）。眼前節(jié)檢查：雙眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮。雙眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。晶狀體：雙眼皮質(zhì)輕度混濁。眼底檢查（直接檢眼鏡及裂隙燈聯(lián)合前置鏡）：右眼：視盤(pán)邊界清，色澤尚可，杯盤(pán)比約0.3。黃斑區(qū)中心凹反光消失，可見(jiàn)中心凹及其周?chē)鷧^(qū)域視網(wǎng)膜增厚，呈灰白色水腫外觀，其間散在黃白色點(diǎn)狀硬性滲出，中心凹顳側(cè)可見(jiàn)小片狀深層出血灶，呈暗紅色。視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈走行大致正常，未見(jiàn)明顯迂曲、擴(kuò)張或變細(xì)。左眼：視盤(pán)邊界清，色澤正常。黃斑區(qū)中心凹反光略彌散，可見(jiàn)少量玻璃膜疣（Drusen），以硬性玻璃膜疣為主，分布于后極部。視網(wǎng)膜血管及周邊視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯異常。三、輔助檢查光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：右眼：黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層局限性脫離，視網(wǎng)膜內(nèi)可見(jiàn)cystoid水腫腔隙，視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）層不規(guī)則增厚、隆起，其下可見(jiàn)中等反射信號(hào)的異常新生血管膜（CNV）影像，伴視網(wǎng)膜下液（SRF）及少量視網(wǎng)膜內(nèi)出血所致的遮蔽效應(yīng)。中心凹厚度顯著增加，達(dá)數(shù)百微米（具體數(shù)值因設(shè)備不同略有差異，此處描述典型改變）。左眼：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)大致正常，RPE層可見(jiàn)散在小點(diǎn)狀高反射信號(hào)（玻璃膜疣），中心凹厚度正常。眼底熒光血管造影（FFA）：右眼：動(dòng)脈早期可見(jiàn)黃斑區(qū)中心凹顳側(cè)一類(lèi)圓形高熒光病灶，隨時(shí)間延長(zhǎng)，熒光素迅速滲漏并擴(kuò)大，邊界不清，呈強(qiáng)熒光團(tuán)，晚期可見(jiàn)熒光素積存于神經(jīng)上皮脫離區(qū)內(nèi)。未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜新生血管及無(wú)灌注區(qū)。左眼：后極部可見(jiàn)散在大小不一的透見(jiàn)熒光點(diǎn)（玻璃膜疣），未見(jiàn)熒光素滲漏。吲哚青綠血管造影（ICGA）：右眼：于黃斑區(qū)可見(jiàn)一異常的脈絡(luò)膜新生血管網(wǎng)，呈“花邊狀”或“絨團(tuán)狀”強(qiáng)熒光，晚期滲漏不明顯或輕度滲漏，符合典型的隱匿性脈絡(luò)膜新生血管表現(xiàn)。診斷與鑒別診斷一、診斷1.右眼濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（息肉狀脈絡(luò)膜血管病變待排）2.左眼干性年齡相關(guān)性黃斑變性（早期）3.雙眼老年性白內(nèi)障（初發(fā)期）4.原發(fā)性高血壓病二、診斷依據(jù)1.右眼濕性AMD：患者為老年男性，有高血壓及吸煙史（危險(xiǎn)因素）。主訴為急性起病的右眼中心視力下降伴視物變形。眼底檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)水腫、滲出及出血。OCT顯示典型的神經(jīng)上皮脫離、RPE脫離、視網(wǎng)膜內(nèi)水腫及SRF，并可見(jiàn)CNV膜反射。FFA顯示黃斑區(qū)異常熒光滲漏，ICGA證實(shí)存在脈絡(luò)膜新生血管。2.左眼干性AMD（早期）：左眼視力尚好，眼底可見(jiàn)后極部散在硬性玻璃膜疣，OCT示RPE層散在高反射點(diǎn)，無(wú)明顯滲出、出血及視網(wǎng)膜脫離。3.雙眼老年性白內(nèi)障（初發(fā)期）：雙眼晶狀體皮質(zhì)輕度混濁，符合年齡相關(guān)性改變。4.原發(fā)性高血壓病：既往病史明確。三、鑒別診斷1.病理性近視黃斑變性：患者無(wú)高度近視病史，驗(yàn)光檢查左眼僅為輕度近視，眼底未見(jiàn)豹紋狀改變、后鞏膜葡萄腫等近視性眼底改變，故可排除。2.中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CEC）：多見(jiàn)于青壯年，常單眼發(fā)病，眼底表現(xiàn)為黃斑區(qū)孤立的滲出灶，伴出血，與濕性AMD相似。但本例患者年齡較大，有明確的AMD危險(xiǎn)因素，且左眼存在干性AMD體征，更支持AMD診斷。ICGA有助于鑒別，但有時(shí)兩者鑒別困難，需結(jié)合年齡、病史綜合判斷。3.特發(fā)性息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（PCV）：PCV亦多見(jiàn)于中老年，常表現(xiàn)為黃斑區(qū)出血、滲出，OCT可見(jiàn)漿液性或出血性PED。ICGA是診斷PCV的關(guān)鍵，可見(jiàn)特征性的“息肉狀”強(qiáng)熒光結(jié)節(jié)及異常脈絡(luò)膜血管網(wǎng)。本例ICGA雖見(jiàn)異常CNV，但未明確見(jiàn)到典型息肉狀病灶，故需警惕PCV可能，治療及隨訪中需關(guān)注。4.視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤：多發(fā)生于視網(wǎng)膜動(dòng)脈，常位于黃斑區(qū)附近，可引起出血、滲出，導(dǎo)致視力下降。FFA可見(jiàn)動(dòng)脈期動(dòng)脈瘤呈囊狀高熒光，晚期可有滲漏。本例FFA未見(jiàn)明確動(dòng)脈瘤樣改變，OCT亦未見(jiàn)相應(yīng)征象，可排除。治療經(jīng)過(guò)與隨訪一、治療方案選擇根據(jù)患者的診斷、病情嚴(yán)重程度及相關(guān)檢查結(jié)果，并結(jié)合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外AMD治療指南，與患者及家屬充分溝通病情、治療方案、預(yù)期效果及可能風(fēng)險(xiǎn)后，決定對(duì)右眼行抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Anti-VascularEndothelialGrowthFactor,Anti-VEGF）藥物玻璃體腔內(nèi)注射治療?？紤]到患者經(jīng)濟(jì)承受能力及藥物可及性，初始選用某國(guó)產(chǎn)融合蛋白類(lèi)抗VEGF藥物。二、具體治療過(guò)程患者簽署知情同意書(shū)后，于門(mén)診手術(shù)室行右眼玻璃體腔內(nèi)注射術(shù)。術(shù)前常規(guī)眼部消毒、鋪巾，表面麻醉后，在裂隙燈引導(dǎo)下，于顳下方距角膜緣約4mm處進(jìn)針，緩慢注入抗VEGF藥物。術(shù)畢涂抗生素眼膏，包扎術(shù)眼一晚。術(shù)后第一天復(fù)查：右眼視力0.1，眼壓正常，眼前節(jié)無(wú)明顯炎癥反應(yīng)，眼底黃斑區(qū)情況同前。根據(jù)經(jīng)典的“3+PRN”治療方案，即初始連續(xù)三個(gè)月每月注射一次（負(fù)荷劑量），之后根據(jù)病情活動(dòng)情況進(jìn)行按需治療（ProReNata,PRN）。三、隨訪結(jié)果首次負(fù)荷治療后（三個(gè)月）：右眼BCVA提升至0.3。患者自覺(jué)視物變形明顯減輕。眼底檢查：黃斑區(qū)水腫較前明顯消退，出血部分吸收，滲出減少。OCT：神經(jīng)上皮層脫離基本復(fù)位，視網(wǎng)膜內(nèi)水腫及SRF顯著減少，CNV膜反射減弱，中心凹厚度明顯下降。FFA：黃斑區(qū)熒光滲漏較前明顯減輕。按需治療期（后續(xù)半年）：第三次注射后一個(gè)月復(fù)查，OCT示黃斑區(qū)少量積液，視網(wǎng)膜厚度輕度增加，考慮存在輕微炎癥活動(dòng)，予第四次注射。之后每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查一次視力、眼壓、OCT。根據(jù)OCT所示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、有無(wú)積液及滲漏情況，以及患者視力變化和自覺(jué)癥狀，在隨訪期內(nèi)共追加注射兩次。末次隨訪（首次治療后約九個(gè)月）：右眼BCVA穩(wěn)定在0.4。眼底檢查：黃斑區(qū)出血、滲出基本吸收，可見(jiàn)少量硬性滲出點(diǎn)及RPE色素紊亂。OCT：黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)大致恢復(fù)，中心凹形態(tài)基本正常，視網(wǎng)膜厚度接近正常范圍，未見(jiàn)明顯積液及水腫。患者視物變形癥狀基本消失，日常生活如閱讀、看電視等恢復(fù)正常。左眼未予特殊藥物治療，建議定期隨訪，注意防曬，補(bǔ)充抗氧化劑（如葉黃素、玉米黃質(zhì)），控制血壓，戒煙，并密切關(guān)注視力變化。討論本例患者為一典型的濕性AMD病例，其診斷主要依據(jù)特征性的臨床表現(xiàn)、眼底改變及OCT、FFA/ICGA等輔助檢查結(jié)果。AMD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。本例患者存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，如年齡、男性、高血壓病史、吸煙史，以及可能的陽(yáng)性家族史，這些因素的疊加可能加速了疾病的發(fā)生與發(fā)展。Anti-VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射已成為目前治療濕性AMD的一線標(biāo)準(zhǔn)方案，顯著改變了該病的預(yù)后。本例患者采用“3+PRN”治療方案，取得了較好的臨床效果，視力得到明顯改善，黃斑區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定。治療過(guò)程中，我們觀察到患者對(duì)藥物反應(yīng)良好，且未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、高眼壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高。關(guān)于PCV的鑒別診斷，雖然ICGA未發(fā)現(xiàn)典型的息肉狀病灶，但在臨床實(shí)踐中，部分PCV病例表現(xiàn)不典型，可能與AMD的CNV難以區(qū)分，有時(shí)統(tǒng)稱(chēng)為“新生血管性AMD”。此類(lèi)患者對(duì)Anti-VEGF治療的反應(yīng)及預(yù)后可能略有差異，部分PCV患者可能需要聯(lián)合光動(dòng)力療法（PDT）或更頻繁的注射。本例患者雖未明確診斷PCV，但其對(duì)單純Anti-VEGF治療反應(yīng)良好，提示即使存在不典型PCV成分，Anti-VEGF仍是有效選擇。長(zhǎng)期隨訪中需持續(xù)關(guān)注，若病情反復(fù)或出現(xiàn)PED等特征，需考慮進(jìn)一步檢查明確。對(duì)于對(duì)側(cè)眼（左眼）的干性AMD，目前尚無(wú)確切有效的治療方法阻止其進(jìn)展。我們給予患者的建議是定期隨訪，健康生活方式干預(yù)，包括控制基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕海?、戒煙、避免強(qiáng)光暴露、均衡飲食（富含綠葉蔬菜、魚(yú)類(lèi)）、適當(dāng)補(bǔ)充抗氧化維生素和礦物質(zhì)等，這些措施可能有助于延緩干性AMD向晚期或濕性轉(zhuǎn)化。本病例的診療過(guò)程也提示我們，對(duì)于中老年患者出現(xiàn)不明原因的中心視力下降、視物變形，應(yīng)高度警惕AMD的可能，及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的眼底檢查及必要的輔助檢查（尤其是OCT），以實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療，最大限度保存患者視功能。同時(shí)，患者的依從性及長(zhǎng)期隨訪對(duì)于治療效果的維持至關(guān)重要?？偨Y(jié)濕性年齡相關(guān)性黃斑變性是一種嚴(yán)重威脅中老年人中心視力的致盲性眼病。通過(guò)本例患者的診療分析，我們?cè)俅螐?qiáng)調(diào)了詳細(xì)病史采集、全面眼部檢查及合理選用輔助診斷技術(shù)（尤其是OCT、FFA/ICGA）在AMD診斷與鑒別診斷中的重要性?？筕EGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射是目前治療濕性AMD的有效手段，規(guī)范化的治療方案（如“3+PRN”）結(jié)合密切的隨訪觀察，能夠顯著改善患者視力預(yù)后，提高生活質(zhì)量。對(duì)于早期干性AMD患者，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教和定期監(jiān)測(cè)，以期早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。未來(lái)，隨著對(duì)AMD發(fā)病機(jī)制研究的深入及新型治療藥物和技術(shù)的涌現(xiàn)，有望為患者帶來(lái)更多福音。參考文獻(xiàn)（此處省略，實(shí)際報(bào)告中應(yīng)列出相關(guān)指南、文獻(xiàn)）1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組.中國(guó)年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診療指南（2023年）.中華眼科雜志,2023,XX(X):XXX-XXX.2.WongWY,SuX,LiX,etal.Globalprevalenceofage-relatedmaculardegenerationanddiseaseburdenprojectionfor