護(hù)理文書書寫規(guī)范試題及答案(全文)一、填空題（每空2分，共40分）1.書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.體溫單40-42橫線之間用色墨水縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩時(shí)間。3.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)用紅筆在錯(cuò)字上畫雙橫線，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，并注明修改人簽名。4.脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈表示，脈率用紅點(diǎn)表示，兩者之間用藍(lán)色直線連接。5.呼吸次數(shù)用藍(lán)色筆數(shù)字表示。6.大便失禁用符號(hào)“”表示。7.體溫發(fā)熱后行物理降溫，應(yīng)在體溫單上對(duì)應(yīng)的體溫下面用符號(hào)“”表示復(fù)測(cè)的體溫，并用色線連接兩個(gè)值。8.如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“”。9.每天24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)的按時(shí)間記錄。10.患者的意識(shí)狀態(tài)有清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。二、選擇題（每題4分，共40分）1.護(hù)理文書包括下列哪項(xiàng)作用？（）A.與臨床工作質(zhì)量息息相關(guān)B.具有法律效應(yīng)C.培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士專科護(hù)理能力D.考核評(píng)價(jià)護(hù)理工作的重要依據(jù)E.以上均正確答案：E2.關(guān)于護(hù)理文書概念下列哪項(xiàng)說法有誤？（）A.是護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)中形成的B.是全部文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料的總和C.主要是觀察、評(píng)估、判斷患者的護(hù)理問題D.記錄執(zhí)行的醫(yī)囑E.以上均錯(cuò)誤答案：E3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，下列那種記錄單不屬于可以復(fù)印或復(fù)制的范圍？（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.護(hù)理記錄單E.入院記錄答案：E4.首次護(hù)理記錄單除了以下哪一項(xiàng)主要是評(píng)估和了解哪些方面的能力？（）A.腦B.心肺C.五官D.四肢E.皮膚答案：E5.下列哪項(xiàng)不屬于《護(hù)理文書書寫規(guī)范》的書寫原則？（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.簡(jiǎn)要、清晰、易懂D.專科、特色、個(gè)性E.完整、有序、客觀答案：D三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書書寫過程中，錯(cuò)別字可以用紅色筆直接劃掉，然后用藍(lán)色筆進(jìn)行更正。（）答案：×（錯(cuò)別字應(yīng)用紅筆劃雙橫線，并在上方用同色筆更正）2.護(hù)理文書書寫時(shí)，可以使用草書、行書等字體。（）答案：×（護(hù)理文書書寫應(yīng)使用正楷或行書字體）3.護(hù)理文書書寫過程中，可以隨意涂改、刪除內(nèi)容。（）答案：×（護(hù)理文書書寫過程中，不得隨意涂改、刪除內(nèi)容）4.護(hù)理文書書寫時(shí)，可以使用圓珠筆、簽字筆等書寫工具。（）答案：×（護(hù)理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)色或黑色墨水筆）5.護(hù)理文書書寫過程中，可以省略部分內(nèi)容，如患者姓名、床號(hào)等。（）答案：×（護(hù)理文書書寫應(yīng)包含所有必要信息）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫的基本要求。答案：護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；（2）使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號(hào)；（3）書寫工整、清晰、易懂；（4）字跡工整，無涂改、刪除現(xiàn)象；（5）使用統(tǒng)一的格式和模板。2.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫過程中應(yīng)注意的細(xì)節(jié)。答案：護(hù)理文書書寫過程中應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)：（1）使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號(hào)；（2）字跡工整，無涂改、刪除現(xiàn)象；（3）使用統(tǒng)一的格式和模板；（4）書寫工整、清晰、易懂；（5）注意時(shí)間、日期、簽名等信息的準(zhǔn)確性；（6）注意病情變化、治療措施、護(hù)理措施等內(nèi)容的連貫性。五、論述題（20分）論述護(hù)理文書書寫在臨床護(hù)理工作中的重要性。答案：護(hù)理文書書寫在臨床護(hù)理工作中具有重要性，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1.保障患者權(quán)益：護(hù)理文書是患者病情、治療、護(hù)理等方面的記錄，對(duì)于患者權(quán)益的保障具有重要意義。2.提高護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理文書是護(hù)理工作的真實(shí)反映，有助于護(hù)理人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)工作，提高護(hù)理質(zhì)量。3.促進(jìn)醫(yī)患溝通：護(hù)理文書是醫(yī)患溝通的重要依據(jù)，有助于醫(yī)護(hù)人員了解患者病情，制定合理的治療方案。4.便于醫(yī)療糾紛處理：護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)，有助于明確責(zé)任，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。5.便于護(hù)理教學(xué)和科研：護(hù)理文