臺(tái)州市人民醫(yī)院傷口分期標(biāo)準(zhǔn)掌握考核一、單選題（每題2分，共20題）說(shuō)明：請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)。1.關(guān)于I期壓瘡（淤血紅潤(rùn)期）的描述，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.皮膚完整，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木感B.持續(xù)深紅色或紫色，皮下有硬結(jié)C.指壓不褪色，皮膚表面無(wú)明顯破損D.伴有局部皮溫升高，疼痛感明顯2.II期壓瘡（炎性浸潤(rùn)期）的主要特征是？A.皮膚出現(xiàn)小水皰，破潰后形成淺表潰瘍B.深紅色或紫色區(qū)域擴(kuò)大，皮下出現(xiàn)硬結(jié)C.皮膚完整，僅出現(xiàn)紅腫熱痛D.潰瘍底部覆蓋黃色或灰色滲出物，邊緣輕微紅腫3.III期壓瘡（潰瘍期）的典型表現(xiàn)是？A.淺表潰瘍，創(chuàng)面紅潤(rùn)，無(wú)感染跡象B.深度潰瘍，可見(jiàn)皮下脂肪，可能有潛行或竇道C.皮膚完整，僅出現(xiàn)紅腫和疼痛D.水皰破裂，形成淺表糜爛4.IV期壓瘡（壞死期）的判斷標(biāo)準(zhǔn)不包括？A.深度潰瘍，可見(jiàn)骨骼或肌腱B.組織壞死，創(chuàng)面有膿性分泌物C.潰瘍邊緣清潔，無(wú)紅腫D.可伴有壞死組織惡臭5.壓瘡分期中，哪一期屬于可逆階段？A.III期B.IV期C.I期D.II期（若未及時(shí)處理可進(jìn)展為III期）6.關(guān)于糖尿病足潰瘍的分期，以下哪項(xiàng)描述不準(zhǔn)確？A.0期：有發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，但皮膚完整B.1期：表面皮損，如水皰或磨損，但真皮層未破損C.2期：淺表潰瘍，無(wú)感染，創(chuàng)面大小不超過(guò)1cm2D.3期：深度潰瘍，可見(jiàn)骨骼或肌腱，可能有潛行7.慢性傷口創(chuàng)面滲出液量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，哪一項(xiàng)屬于“輕度滲出”？A.滲出液浸透紗布?jí)|需每4小時(shí)更換B.創(chuàng)面濕潤(rùn)，但紗布?jí)|未完全浸透C.滲出液呈黏稠狀，需頻繁更換敷料D.創(chuàng)面干燥，無(wú)需更換敷料8.下列哪項(xiàng)不屬于糖尿病足潰瘍的“危險(xiǎn)因素”？A.血糖控制不佳B.下肢血管病變C.傷口感染D.傷口面積小于0.5cm29.關(guān)于壓力性損傷（壓瘡）的預(yù)防，以下哪項(xiàng)措施錯(cuò)誤？A.定時(shí)翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓B.使用減壓床墊，減少局部壓力C.保持皮膚干燥，避免潮濕刺激D.傷口出現(xiàn)紅腫即停止翻身10.傷口換藥時(shí)，評(píng)估創(chuàng)面肉芽組織健康的標(biāo)準(zhǔn)是？A.色澤暗淡，呈褐色B.色澤鮮紅，質(zhì)地致密C.質(zhì)地松軟，易出血D.覆蓋壞死組織二、多選題（每題3分，共10題）說(shuō)明：請(qǐng)選擇所有符合題意的選項(xiàng)。1.I期壓瘡的評(píng)估要點(diǎn)包括哪些？A.局部皮膚紅腫，皮溫升高B.指壓不褪色，但皮膚未破損C.患者主訴疼痛或麻木D.創(chuàng)面有膿性分泌物2.III期壓瘡的護(hù)理措施包括？A.清潔創(chuàng)面，使用生理鹽水沖洗B.使用敷料覆蓋，防止感染C.持續(xù)使用減壓措施，避免壓力集中D.觀察創(chuàng)面顏色變化，記錄滲出情況3.糖尿病足潰瘍0期的典型表現(xiàn)是？A.下肢皮膚干燥、脫屑B.有發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，如角質(zhì)增生或皮膚薄ningC.足部紅腫，皮溫升高D.足趾或足底出現(xiàn)水皰4.評(píng)估慢性傷口愈合的指標(biāo)包括？A.創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況B.滲出液量及性質(zhì)C.傷口邊緣愈合情況D.患者血糖控制水平5.壓力性損傷的預(yù)防措施包括？A.使用防壓瘡床墊B.定時(shí)翻身，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓C.保持皮膚清潔干燥D.傷口出現(xiàn)紅腫即停止翻身6.傷口滲出液的分類(lèi)包括？A.輕度滲出B.中度滲出C.重度滲出D.無(wú)滲出7.糖尿病足潰瘍的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括？A.血管病變B.神經(jīng)病變C.感染D.傷口面積小于0.5cm28.評(píng)估傷口感染的臨床表現(xiàn)包括？A.創(chuàng)面有膿性分泌物B.局部紅腫、熱痛C.患者體溫升高D.創(chuàng)面肉芽組織壞死9.傷口換藥的注意事項(xiàng)包括？A.嚴(yán)格無(wú)菌操作B.清潔創(chuàng)面，去除壞死組織C.使用合適的敷料覆蓋D.每次換藥后記錄創(chuàng)面情況10.壓瘡分期中，III期和IV期的區(qū)別在于？A.III期可見(jiàn)皮下脂肪，IV期可見(jiàn)骨骼或肌腱B.III期無(wú)潛行，IV期可有潛行或竇道C.III期滲出液較少，IV期滲出液較多D.III期創(chuàng)面淺，IV期創(chuàng)面深三、判斷題（每題2分，共10題）說(shuō)明：請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤。1.I期壓瘡僅表現(xiàn)為皮膚紅腫，無(wú)需特殊處理即可恢復(fù)。（×）2.III期壓瘡的創(chuàng)面若有潛行，屬于正常愈合過(guò)程。（×）3.糖尿病足潰瘍0期屬于已發(fā)生的損傷，無(wú)需預(yù)防。（×）4.傷口滲出液越多，說(shuō)明傷口愈合越好。（×）5.壓力性損傷的預(yù)防只需關(guān)注長(zhǎng)期臥床患者。（×）6.傷口換藥時(shí)，應(yīng)盡量去除所有壞死組織。（√）7.IV期壓瘡的創(chuàng)面若出現(xiàn)惡臭，提示感染加重。（√）8.慢性傷口的愈合速度與患者營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)關(guān)。（×）9.傷口分期僅適用于壓瘡，不適用于其他慢性傷口。（×）10.創(chuàng)面肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)會(huì)影響傷口愈合。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）說(shuō)明：請(qǐng)簡(jiǎn)要回答下列問(wèn)題。1.簡(jiǎn)述I期壓瘡的評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理措施。2.糖尿病足潰瘍分期的臨床意義是什么？3.傷口滲出液量評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)有哪些？4.壓力性損傷的預(yù)防措施有哪些？五、案例分析題（每題10分，共2題）說(shuō)明：請(qǐng)根據(jù)案例回答問(wèn)題。1.案例：患者張某，78歲，因腦梗長(zhǎng)期臥床，右側(cè)骶尾部皮膚出現(xiàn)3cm×4cm的紫紅色區(qū)域，皮溫略高，指壓不褪色，但皮膚完整。問(wèn)題：請(qǐng)判斷該患者的傷口分期，并說(shuō)明護(hù)理要點(diǎn)。2.案例：患者李某，65歲，糖尿病史10年，左足底出現(xiàn)深部潰瘍，面積約2cm×3cm，創(chuàng)面有黃色膿性分泌物，邊緣可見(jiàn)潛行，皮溫升高。問(wèn)題：請(qǐng)判斷該患者的傷口分期，并說(shuō)明后續(xù)處理措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：II期壓瘡表現(xiàn)為持續(xù)深紅色或紫色，皮下有硬結(jié)，但皮膚未破損。選項(xiàng)B描述的是III期壓瘡的特征。2.A解析：II期壓瘡典型表現(xiàn)為淺表潰瘍，創(chuàng)面紅潤(rùn)，可能有少量滲出。3.B解析：III期壓瘡深度潰瘍，可見(jiàn)皮下脂肪，可能有潛行或竇道，創(chuàng)面常伴有感染。4.C解析：III期和IV期壓瘡的潰瘍邊緣常紅腫，且易感染。選項(xiàng)C描述的是健康創(chuàng)面。5.C解析：I期壓瘡若及時(shí)處理，可避免進(jìn)展為更嚴(yán)重階段。6.C解析：2期潰瘍面積可超過(guò)1cm2，創(chuàng)面清潔干燥為前提。7.B解析：輕度滲出指創(chuàng)面濕潤(rùn)，紗布?jí)|未完全浸透。8.D解析：傷口面積小于0.5cm2不屬于糖尿病足潰瘍分期標(biāo)準(zhǔn)中的危險(xiǎn)因素。9.D解析：出現(xiàn)紅腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)翻身，避免加重壓力。10.B解析：健康肉芽組織色澤鮮紅，質(zhì)地致密。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：I期壓瘡表現(xiàn)為紅腫、皮溫升高、指壓不褪色，但皮膚未破損。2.A、B、C、D解析：III期壓瘡需清潔、覆蓋、減壓、觀察，綜合護(hù)理。3.A、B解析：0期表現(xiàn)為皮膚干燥或角質(zhì)增生，有發(fā)生潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。4.A、B、C、D解析：慢性傷口愈合評(píng)估需綜合肉芽、滲出、邊緣及全身狀況。5.A、B、C解析：減壓措施、翻身、皮膚護(hù)理是預(yù)防關(guān)鍵。6.A、B、C解析：滲出液分為輕度、中度、重度，無(wú)滲出為特殊類(lèi)型。7.A、B、C解析：血管病變、神經(jīng)病變、感染是主要危險(xiǎn)因素。8.A、B、C、D解析：感染表現(xiàn)包括膿性分泌物、紅腫、發(fā)熱及肉芽壞死。9.A、B、C、D解析：換藥需無(wú)菌操作、清潔、敷料覆蓋及記錄。10.A、B解析：III期可見(jiàn)皮下脂肪，IV期可見(jiàn)骨骼；III期無(wú)潛行，IV期可有。三、判斷題答案與解析1.×解析：I期壓瘡需警惕進(jìn)展，需預(yù)防性護(hù)理。2.×解析：潛行提示感染，需特殊處理。3.×解析：0期是風(fēng)險(xiǎn)期，需預(yù)防性護(hù)理。4.×解析：過(guò)度滲出可能提示感染或炎癥。5.×解析：坐輪椅、站立等患者也可能發(fā)生壓力性損傷。6.√解析：壞死組織阻礙愈合，需清除。7.√解析：惡臭提示感染加重。8.×解析：營(yíng)養(yǎng)影響傷口愈合速度。9.×解析：分期標(biāo)準(zhǔn)適用于多種慢性傷口。10.√解析：過(guò)度肉芽可能壓迫血管，影響愈合。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.I期壓瘡的評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理措施評(píng)估要點(diǎn)：局部紅腫、皮溫升高、指壓不褪色、疼痛或麻木。護(hù)理措施：避免局部持續(xù)受壓，定時(shí)翻身，使用減壓墊，保持皮膚干燥。2.糖尿病足潰瘍分期的臨床意義分期有助于評(píng)估損傷嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（如清潔、換藥、減壓），預(yù)測(cè)愈合時(shí)間，預(yù)防并發(fā)癥。3.傷口滲出液量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)輕度：紗布?jí)|未完全浸透；中度：浸透紗布?jí)|但未溢出；重度：滲出液溢出。4.壓力性損傷的預(yù)防措施定時(shí)翻身、減壓床墊、皮膚護(hù)理（保濕防干燥）、避免潮濕刺激、穿合適的鞋襪。五、案例分析題答案與解析1.案例：張某的傷口分期及護(hù)理要點(diǎn)傷口分期：I期壓瘡（淤血紅潤(rùn)期）。護(hù)理要點(diǎn)：-避免局部受壓，每2小時(shí)翻身一次；-使用減壓墊或氣墊床；-保持皮膚清潔干