2025年醫(yī)生技能考試真題及答案【第一站：病史采集與病例分析】時間：20分鐘分值：40分1.病史采集（20分）題干：患者，男，58歲，主訴“活動后胸痛3個月，加重伴呼吸困難1周”。請圍繞主訴完成病史采集，并在答題紙上寫出需要重點追問的10個問題，每個問題后給出追問理由。參考答案：1.胸痛的部位、范圍、放射部位？——鑒別心絞痛與主動脈夾層。2.疼痛性質(zhì)（壓榨/燒灼/刀割）？——典型心絞痛為壓榨感。3.每次發(fā)作持續(xù)時間？——穩(wěn)定型心絞痛多<15min，持續(xù)>30min警惕心梗。4.誘發(fā)與緩解因素？——勞力誘發(fā)、休息或含服硝酸甘油緩解支持心絞痛。5.伴隨癥狀（出汗、惡心、暈厥）？——提示交感激活或血流動力學不穩(wěn)。6.既往冠心病、高血壓、糖尿病史？——評估危險因素負荷。7.吸煙史、飲酒史、家族史？——量化可干預危險因素。8.近期感染、發(fā)熱、咯血？——排除肺栓塞、心肌炎。9.雙下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難？——評估是否合并左心衰。10.近期用藥（硝酸酯、抗凝、他汀）及劑量？——判斷規(guī)范治療與否。評分細則：每點2分，共20分；缺一項扣2分，理由錯誤扣1分。2.病例分析（20分）題干：患者，女，34歲，孕2產(chǎn)1，孕32+4周，突發(fā)持續(xù)性上腹痛6h，向背部放射，伴惡心嘔吐，無陰道流血。查體：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP145/92mmHg；右上腹壓痛，Murphy征可疑；胎心基線155次/分，偶有減速。實驗室：WBC15×10?/L，NE%85%，Hb105g/L，PLT220×10?/L，ALT88U/L，AST102U/L，TBil28μmol/L，LDH610U/L，尿蛋白（++）。B超：肝實質(zhì)回聲均勻，膽囊壁毛糙，膽總管4mm，胰腺彌漫性增大，回聲減低，周圍滲出。問題：（1）給出最可能的臨床診斷及主要鑒別診斷（4分）。（2）列出為明確診斷應補充的3項最重要輔助檢查（3分）。（3）給出處理原則（8分）。（4）若胎兒出現(xiàn)頻發(fā)晚期減速，下一步產(chǎn)科處理（5分）。參考答案：（1）診斷：妊娠合并急性胰腺炎（膽源性可能）。鑒別：妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征、消化性潰瘍穿孔、膽絞痛。（2）補充檢查：①血清淀粉酶、脂肪酶（>3倍正常上限支持胰腺炎）；②上腹MRI/MRCP（無輻射，評估膽總管結石）；③動脈血氣+乳酸（評估灌注與酸中毒）。（3）處理原則：①禁食、胃腸減壓、靜脈補液（首選乳酸林格，目標尿量>0.5mL/kg·h）。②鎮(zhèn)痛：首選哌替啶50mg肌注（避免嗎啡致Oddi括約肌痙攣）。③抗生素：僅用于膽源性感染證據(jù)（頭孢三代+甲硝唑）。④抑制胰液分泌：生長抑素3mg持續(xù)泵入48h。⑤控制血壓：拉貝洛爾靜脈泵入，維持舒張壓90–100mmHg。⑥母胎監(jiān)護：持續(xù)胎心監(jiān)護，每日NST，必要時超聲生物物理評分。⑦營養(yǎng)：腸道功能恢復后盡早經(jīng)口少量低脂飲食，不能耐受予腸內(nèi)營養(yǎng)。⑧多學科會診：普外、消化、ICU、新生兒科聯(lián)合評估。（4）頻發(fā)晚期減速提示胎盤功能不全、胎兒缺氧：立即左側臥位、面罩吸氧10L/min、靜滴平衡液500mL，若30min無改善，孕32+4周胎兒存活率高，建議緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠，術前給予地塞米松6mg肌注促胎肺成熟，術中采用硬膜外復合全身麻醉，術后送NICU?！镜诙荆后w格檢查】時間：15分鐘分值：30分題干：對一名“體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高”的35歲男性進行心血管系統(tǒng)重點查體，考官隨機指定完成“頸部、胸部、四肢”三部位檢查，要求邊操作邊口述。評分標準：1.頸部（10分）1.1頸動脈聽診：站在患者右側，聽診器鐘型置于右頸總動脈分叉處，囑患者屏息，注意收縮期雜音（3分）。1.2頸靜脈怒張評估：半臥位45°，觀察胸骨角上方頸靜脈充盈最高點，>3cm為異常（3分）。1.3甲狀腺觸診：立于患者后方，雙手拇指置于甲狀腺軟骨側方，囑吞咽，觸及腫大或結節(jié)（4分）。2.胸部（10分）2.1心尖搏動定位：五指并攏，觸診第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5–1cm，記錄搏動范圍（直徑<2.5cm為正常）（3分）。2.2震顫觸診：手掌小魚際置于主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣聽診區(qū)，收縮期震顫提示瓣膜狹窄（3分）。2.3心臟相對濁音界叩診：從左第5肋間心尖外2cm開始由外向內(nèi)，逐肋向上至第2肋間，記錄左界距鎖骨中線距離（4分）。3.四肢（10分）3.1雙上肢血壓測量：袖帶距肘窩2cm，首次測右側，間隔1min復測，取均值，報告收縮壓/舒張壓（4分）。3.2下肢水腫檢查：按壓脛骨前區(qū)10s，凹陷>2mm為陽性（3分）。3.3毛細血管再充盈時間：按壓甲床5s，顏色恢復>2s為延遲，提示低灌注（3分）。常見扣分點：未溫暖聽診器（-1分）、未暴露患者胸部（-2分）、袖帶松緊不當（-1分）、遺漏足背動脈觸診（-2分）?！镜谌荆夯静僮鳌繒r間：15分鐘分值：30分題干：成年男性，車禍致右小腿開放性骨折，傷口10cm，骨折端外露，活動性出血?，F(xiàn)場已完成止血帶臨時止血，你作為急診醫(yī)師在處置室行“傷口沖洗+石膏托固定”操作。評分細則：1.自身準備（3分）洗手、戴帽子口罩、無菌手套，口述三級防護原則。2.評估與溝通（3分）檢查遠端血運（足背動脈、毛細血管再充盈）、感覺（足背觸覺）、運動（足趾背伸），告知患者操作目的及疼痛管理。3.沖洗與清創(chuàng)（10分）3.1拆除止血帶前，先備齊沖洗液：3L37℃生理鹽水+0.05%碘伏稀釋液。3.2上止血帶時間記錄：T0＝14:20，每30min放松1次，每次30s。3.3高壓脈沖沖洗：壓力控制在5–8psi，距離創(chuàng)面2cm，由創(chuàng)緣向外螺旋沖洗，避免垂直噴射。3.4清除異物：用無菌鑷逐層取出泥沙、布屑，保留與骨膜相連的碎骨片。3.5再次評估出血：活動性動脈出血采用4-0可吸收線“8”字縫扎。4.石膏托固定（10分）4.1材料準備：15cm寬石膏繃帶6層×30cm，棉襯墊全程包裹，足跟、腓骨小頭加墊。4.2塑形要點：踝關節(jié)90°中立位，足弓塑出橫弓與縱弓，避免內(nèi)翻。4.3操作時限：石膏浸泡至固化<4min，術者手掌均勻擠壓塑形，避免指壓凹陷。4.4末端暴露：足趾背側外露，便于觀察血運。5.操作后處理（4分）5.1再次評估遠端循環(huán)感覺運動，記錄于病歷。5.2抬高患肢20cm，冰袋外敷減少腫脹。5.3告知患者2h內(nèi)若出現(xiàn)足趾劇痛、麻木立即返院。5.4預約24h內(nèi)手術室行骨折復位內(nèi)固定?！镜谒恼荆杭本燃寄堋繒r間：10分鐘分值：30分題干：模擬人設置：室顫波形，意識喪失，無呼吸，無脈搏。你作為首診醫(yī)師，攜一名護士參與搶救，要求完成高質(zhì)量CPR+電除顫+藥物復蘇全過程。評分要點：1.確認環(huán)境安全（1分）口述“環(huán)境安全，可以施救”。2.判斷意識與呼吸（2分）拍肩大聲呼叫，觀察胸廓起伏<10s。3.啟動應急系統(tǒng)（1分）囑護士“呼叫999，取AED/除顫儀，帶搶救車”。4.胸外按壓（10分）4.1位置：兩乳頭連線中點，掌根重疊。4.2深度：5–6cm，頻率100–120次/分。4.3回彈：每次完全回彈，手掌不離開胸壁。4.4比例：按壓通氣30:2，人工呼吸采用簡易呼吸器，每次送氣1s，胸廓抬起即可。4.5輪換：2min換一人，中斷<5s。5.電除顫（8分）5.1電極板涂導電膠，右鎖骨下+左腋前線第5肋間。5.2能量：雙相200J，充電前口述“所有人離開”。5.3首次除顫后立即CPR2min，不檢查脈搏。6.藥物通道（5分）6.1建立靜脈通路：首選肘正中靜脈，0.9%氯化鈉100mL留置針。6.2腎上腺素1mg靜推，每3–5min重復。6.3胺碘酮300mg快速靜推，用于難治性室顫。7.復蘇終點（3分）7.1自主循環(huán)恢復：觸及頸動脈搏動，ETCO?>40mmHg。7.2轉運：插管后接呼吸機，記錄時間軸，15min內(nèi)送達導管室。常見扣分：按壓深度不足（-3分）、除顫能量錯誤（-2分）、忘記腎上腺素間隔（-2分）。【第五站：輔助檢查判讀】時間：10分鐘分值：20分1.心電圖（5分）圖1：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3–0.4mV，伴病理性Q波；V?–V?呈鏡像ST壓低。答案：急性下壁ST段抬高型心肌梗死，罪犯血管為右冠狀動脈近段。2.胸片（5分）圖2：右肺野外帶見外高內(nèi)低弧形致密影，肋膈角消失，縱隔向左移位。答案：右側大量胸腔積液（積液量>1000mL），建議超聲定位穿刺。3.血氣分析（5分）pH7.18，PaCO?28mmHg，PaO?55mmHg，HCO??10mmol/L，Lac4.2mmol/L，Na?138mmol/L，K?3.2mmol/L，Cl?110mmol/L。答案：原發(fā)性代謝性酸中毒伴高陰離子間隙（AG=18），合并呼吸代償，乳酸升高提示組織低灌注，需快速補液+糾正低鉀。4.腹部CT（5分）圖3：胰頭區(qū)低密度腫塊4cm×3cm，遠端胰管擴張呈“串珠樣”，增強后動脈期輕度強化，門脈期洗出；鄰近腸系膜上靜脈受侵<180°。答案：胰頭癌（cT2N1M0），可切除性評估為交界可切除，建議MDT討論后行新輔助FOLFIRINOX方案?！镜诹荆横t(yī)患溝通】時間：10分鐘分值：20分情景：患者，女，29歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)1周”就診，超聲提示TI-RADS4a，患者情緒焦慮，擔心癌變，也擔心術后留疤影響婚禮。任務：1.用通俗語言解釋TI-RADS4a含義（5分）。2.告知下一步檢查建議（5分）。3.回應患者對疤痕的顧慮（5分）。4.記錄溝通要點（5分）。示范對話：醫(yī)：我注意到報告上“4a”讓您很緊張，其實它表示低度可疑惡性，惡性概率大約5%–10%，相當于90%以上仍是良性?；迹耗俏沂遣皇堑民R上手術？醫(yī)：不一定，我們常規(guī)建議先做細針穿刺，像抽血一樣用頭發(fā)絲細的小針抽幾個細胞，準確率95%以上，如果良性可繼續(xù)觀察。患：萬一惡性，脖子會留很大疤嗎？醫(yī)：現(xiàn)在可做經(jīng)口腔或經(jīng)乳暈腔鏡手術，外表看不到疤痕，術后3天可出院，不影響您半年后的婚禮?；迹捍┐烫蹎幔酷t(yī)：表皮涂麻藥，過程5min，像螞蟻夾一下，做完即可上班?；迹汉玫模彝獯┐?。醫(yī)：我會把今天談話寫進病歷，您有任何新疑問隨時微信聯(lián)系我。評分：1.信息準確、數(shù)字量化（2分），共情語言（1分），避免術語（2分）。2.提出FNA指征、時間、地點（3分），告知替代方案（2分）。3.提供腔鏡選擇、術后恢復數(shù)據(jù)（3分），展示術前照片（2分）。4.記錄患者決策、簽字、聯(lián)系方式（5分）。【第七站：綜合搶救】時間：20分鐘分值：50分題干：患者，男，42歲，體重80kg，因“嘔血、黑便1天”入院。既往乙肝肝硬化10年。入院2h后再次嘔鮮血約1000mL，伴意識模糊，BP70/40mmHg，P130次/分，SpO?90%，四肢濕冷。要求：1.列出最可能的出血原因（3分）。2.寫出初始24h綜合搶救流程（22分）。3.若三腔二囊管壓迫失敗，下一步治療（10分）。4.預測并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（10分）。5.與家屬溝通重點（5分）。參考答案：1.出血原因：食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）。2.24h流程：T0：氣道評估，頭偏側吸引，備氣管插管；雙14G靜脈通路，快速輸血器加溫；抽血交叉6U紅細胞、6U新鮮冰凍血漿、1U血小板；經(jīng)驗給予頭孢三代預防感染。T15min：加壓輸注晶體液500mL+紅細胞2U，目標MAP65mmHg；靜脈泵注生長抑素250μg/h。T30min：完成床旁超聲：肝臟縮小，門靜脈1.4cm，脾靜脈1.2cm，腹水最大徑8cm；FAST陰性。T45min：氣管插管，靜脈給予丙泊酚+琥珀膽堿，呼吸機SIMV模式。T60min：急診胃鏡：食管中下段曲張靜脈活動性噴血，予套扎3環(huán)，胃底曲張注射氰基丙烯酸酯組織膠1mL。T90min：BP90/55mmHg，P110次/分，繼續(xù)輸紅細胞2U+血漿2U，鈣1g靜推糾正低鈣。T120min：復查Hb78g/L，INR1.8，輸血漿2U；靜脈泵注特利加壓素1mg/4h。T180min：置中心靜脈導管，監(jiān)測ScvO?68%，乳酸3.5mmol/L，提示氧供需失衡，加用多巴酚丁胺5μg/kg·min。T360min：尿量>0.5mL/kg·h，意識轉清，減鎮(zhèn)靜，評估拔管。T24h：累計輸紅細胞8U、血漿8U、血小板1U；Hb92g/L，INR1.3；復查胃鏡無活動出血，轉入ICU。3.三腔二囊管失?。海?）TIPSS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術）：影像引導肝靜脈與門靜脈支架，降低門脈壓力，止血率90%。（2）外科斷流：賁門周圍血管離斷+脾切除，適用于ChildA級。（3）BRTO：胃腎分流明顯者，球囊阻斷逆行栓塞。4.并發(fā)癥預測與處理：（1）肝性腦?。航蛋保ㄈ楣?0mLq6h+利福昔明550mgbid），控制感染。（2）急性腎損傷：停用腎毒性藥物，維持MAP>65mmHg，必要時CRRT。（3）凝血障礙：輸注凝血酶原復合物20IU/kg+纖維蛋白原濃縮物3g。（4）再出血：48h內(nèi)二次胃鏡，追加套扎或組織膠。（5）膿毒癥：血培養(yǎng)+腹水培養(yǎng)，廣譜β內(nèi)酰胺酶抑制劑，降階梯。5.家屬溝通：（1）告知24h內(nèi)再出血風險20%，死亡率5%–10%。（2）解釋輸血風險（過敏、感染、TRALI）。（3）TIPSS可能誘發(fā)肝性腦病，需終身隨訪。（4）若肝功能惡化，評估肝移植，MELD>15列入等待名單。（5）提供書面病情通知書，留聯(lián)系方式，每日固定時間更新?！镜诎苏荆郝」芾怼繒r間：15分鐘分值：20分題干：患者，男，65歲，2型糖尿病18年，合并蛋白尿，eGFR38mL/min/1.73m2，既往視網(wǎng)膜激光光