風(fēng)濕性粘連性心包炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶、氣促3月余，加重伴胸痛1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧酗L(fēng)濕熱病史10年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史?；颊哂?子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)保類(lèi)型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。（二）入院病情描述患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，夜間能平臥，未予重視。1周前上述癥狀加重，伴胸骨后針刺樣疼痛，持續(xù)時(shí)間約3-5分鐘，休息或含服“硝酸甘油”后無(wú)明顯緩解，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱、咯血、頭暈、黑矇等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“胸悶查因：心包炎？”收入心內(nèi)科。入院查體：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?94%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈輕度充盈，未見(jiàn)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)減弱，未觸及震顫。心界叩診左側(cè)稍擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心音低鈍，可聞及心包摩擦音（胸骨左緣第3-4肋間最明顯）。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血沉（ESR）45mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L；抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）800IU/mL；類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陰性；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見(jiàn)明顯異常；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L。2.心電圖檢查：竇性心律，心率98次/分，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高0.1-0.3mV），T波低平或倒置，未見(jiàn)病理性Q波。3.心臟超聲檢查：左心房?jī)?nèi)徑38mm，左心室內(nèi)徑50mm，右心房?jī)?nèi)徑35mm，右心室內(nèi)徑25mm，室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）60%。心包臟層與壁層可見(jiàn)增厚，厚度約3-5mm，兩者之間可見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，最大深度約8mm，房室溝處可見(jiàn)粘連，心臟舒張功能輕度受限（E/A比值0.8）。4.胸部X線(xiàn)檢查：心影呈“燒瓶樣”改變，心緣搏動(dòng)減弱，雙肺紋理清晰，未見(jiàn)實(shí)變影，肋膈角銳利。5.心臟CT檢查：心包彌漫性增厚，以左心室側(cè)壁及膈面為著，增厚心包內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶，心包腔少量積液，心包與周?chē)M織未見(jiàn)明顯粘連，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈未見(jiàn)異常。（四）護(hù)理評(píng)估1.身體功能評(píng)估：患者目前存在胸悶、氣促、胸痛癥狀，活動(dòng)耐力下降，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（ADL）65分，屬于輕度依賴(lài)。疼痛評(píng)分（NRS）4分，為中度疼痛。睡眠質(zhì)量評(píng)分（PSQI）7分，睡眠質(zhì)量較差。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因病情反復(fù)、對(duì)疾病認(rèn)知不足，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分，為中度焦慮；抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分45分，無(wú)明顯抑郁情緒。患者希望了解疾病相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理方案，積極配合治療。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)其關(guān)心照顧周到，經(jīng)濟(jì)上能承受治療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例較高，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。4.疾病認(rèn)知評(píng)估：患者及家屬對(duì)風(fēng)濕性粘連性心包炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后了解較少，存在認(rèn)知誤區(qū)，如認(rèn)為“胸痛就是心臟病發(fā)作”“心包炎無(wú)法治愈”等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與心包積液導(dǎo)致肺淤血、心臟舒張功能受限有關(guān)。2.疼痛：胸痛與心包炎癥刺激心包膜有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與胸悶、氣促、心功能下降有關(guān)。4.焦慮與病情反復(fù)、對(duì)疾病認(rèn)知不足有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏風(fēng)濕性粘連性心包炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、心力衰竭、肺部感染。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上。胸痛評(píng)分降至2分以下?；颊呓箲]情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下。患者及家屬掌握疾病的基本認(rèn)知及休息、飲食注意事項(xiàng)。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，可完成輕度日?；顒?dòng)（如洗臉、刷牙、進(jìn)食）無(wú)明顯不適。心包積液量減少，心臟超聲提示液性暗區(qū)深度較前縮小?；颊呒凹覍僬莆账幬锏恼_使用方法及不良反應(yīng)觀(guān)察。未發(fā)生潛在并發(fā)癥。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前及出院后1個(gè)月）：患者胸悶、氣促、胸痛癥狀基本消失，活動(dòng)耐力恢復(fù)至發(fā)病前水平。心包炎癥得到控制，血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆占膊〉淖晕夜芾矸椒?，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，無(wú)焦慮情緒，積極回歸家庭和社會(huì)。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.氣體交換受損的護(hù)理：給予半坐臥位或高枕臥位，持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測(cè)生命體征及SpO?變化，遵醫(yī)囑使用利尿劑及改善心功能藥物，觀(guān)察患者呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難程度變化。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予非甾體類(lèi)抗炎藥（如布洛芬），觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者采用放松技巧（如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)）緩解疼痛。3.活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理：根據(jù)患者心功能情況制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃，從臥床休息逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)、室內(nèi)活動(dòng)，觀(guān)察患者活動(dòng)后的反應(yīng)（如心率、呼吸、胸悶氣促癥狀），避免過(guò)度勞累。4.焦慮護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，向患者講解疾病的治療過(guò)程及預(yù)后，介紹成功案例，給予心理支持和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。5.知識(shí)缺乏的護(hù)理：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀(guān)看視頻等方式，向患者及家屬介紹風(fēng)濕性粘連性心包炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)，定期進(jìn)行知識(shí)提問(wèn)和反饋。6.潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：密切觀(guān)察患者意識(shí)、生命體征、心電圖變化，注意有無(wú)心包填塞的征象（如血壓下降、心率增快、呼吸困難加重、頸靜脈怒張），監(jiān)測(cè)心電圖有無(wú)心律失常，觀(guān)察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，預(yù)防肺部感染，遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、心臟超聲等檢查。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（1-3天）患者入院后，立即安置于心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路。遵醫(yī)囑給予半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)SpO?維持在95%-97%。入院時(shí)患者胸痛明顯，NRS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后復(fù)查疼痛評(píng)分降至2分，患者自覺(jué)胸痛癥狀緩解。密切觀(guān)察患者生命體征變化，每1小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄24小時(shí)出入量?；颊呷朐寒?dāng)天尿量約800mL，遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mg口服，次日尿量增至1500mL，胸悶、氣促癥狀有所緩解，夜間可半臥位入睡。與患者及家屬進(jìn)行深入溝通，了解患者的心理狀態(tài)，患者表示因擔(dān)心病情預(yù)后而感到焦慮。向患者詳細(xì)講解風(fēng)濕性粘連性心包炎的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，病情可以得到有效控制，同時(shí)介紹同病房病情好轉(zhuǎn)的患者案例，緩解患者的焦慮情緒。入院第3天，復(fù)查SAS評(píng)分降至48分，患者焦慮情緒明顯減輕。給予患者低鹽低脂飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、富含維生素的食物，避免辛辣刺激性食物，每日鹽攝入量控制在5g以?xún)?nèi)。協(xié)助患者完成個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理，如洗臉、刷牙、擦身等，保證患者舒適。向患者及家屬發(fā)放健康教育手冊(cè)，講解疾病的基本知識(shí)及休息、飲食注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解并愿意配合。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如心臟超聲復(fù)查、血沉、C反應(yīng)蛋白等，密切觀(guān)察檢查結(jié)果變化。入院第3天，血沉降至35mm/h，C反應(yīng)蛋白降至20mg/L，炎癥指標(biāo)有所下降。（二）住院中期護(hù)理（4-7天）患者胸悶、氣促癥狀進(jìn)一步緩解，SpO?維持在97%-98%，疼痛評(píng)分穩(wěn)定在1-2分。根據(jù)患者病情，逐漸調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃：入院第4天，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，如屈伸關(guān)節(jié)、翻身等；第5天，協(xié)助患者床邊坐起，每次10-15分鐘，每日2-3次；第6天，指導(dǎo)患者在室內(nèi)緩慢行走，每次20-30分鐘，每日2次，患者活動(dòng)后無(wú)明顯胸悶、氣促癥狀，心率維持在80-90次/分。遵醫(yī)囑給予抗風(fēng)濕治療，靜脈滴注青霉素鈉480萬(wàn)U，每8小時(shí)一次，同時(shí)口服阿司匹林腸溶片100mg，每日一次。向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，告知患者青霉素需做皮試，皮試陰性后方可使用，阿司匹林可能引起胃腸道不適，如惡心、嘔吐、胃痛等，若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥期間密切觀(guān)察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，每2小時(shí)測(cè)量一次生命體征，記錄24小時(shí)出入量?；颊吣蛄烤S持在1500-2000mL/d，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查心臟超聲提示：心包腔液性暗區(qū)最大深度約5mm，較入院時(shí)縮小3mm，房室溝粘連情況無(wú)明顯變化，心臟舒張功能較前改善（E/A比值0.9）。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，每日給予翻身、拍背2-3次，預(yù)防肺部感染?；颊邿o(wú)咳嗽、咳痰癥狀，體溫維持在36.5-37.0℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，未發(fā)生肺部感染。進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的治療過(guò)程、藥物的長(zhǎng)期使用方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者如何自我監(jiān)測(cè)病情變化，如出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛加重等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，告知患者風(fēng)濕性疾病容易復(fù)發(fā)，日常生活中要注意保暖，避免受涼、勞累，預(yù)防鏈球菌感染?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽(tīng)，積極提問(wèn)，對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度明顯提高。（三）住院后期護(hù)理（8-14天）患者胸悶、氣促、胸痛癥狀基本消失，活動(dòng)耐力明顯提高，可獨(dú)立完成室內(nèi)活動(dòng)，如散步、洗漱、進(jìn)食等，活動(dòng)后心率維持在70-80次/分，無(wú)明顯不適。ADL評(píng)分提高至90分，屬于自理狀態(tài)。睡眠質(zhì)量改善，PSQI評(píng)分降至4分。遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案，青霉素鈉靜脈滴注療程已滿(mǎn)10天，改為口服青霉素V鉀片0.5g，每日三次，繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片及硝苯地平緩釋片。指導(dǎo)患者正確服用口服藥物，告知患者青霉素V鉀片需飯后服用，以減少胃腸道刺激，阿司匹林腸溶片需空腹服用，以提高藥物吸收率。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)：血常規(guī)正常；血沉降至15mm/h；C反應(yīng)蛋白降至8mg/L；心電圖提示竇性心律，心率75次/分，ST段抬高較前明顯回落；心臟超聲提示心包腔液性暗區(qū)基本消失，心包增厚情況無(wú)明顯變化，心臟舒張功能正常（E/A比值1.1）。對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院前健康教育，內(nèi)容包括：疾病的康復(fù)知識(shí)、藥物的長(zhǎng)期服用方法及不良反應(yīng)觀(guān)察、日常生活注意事項(xiàng)、定期復(fù)查的重要性等。告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需回院復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、心臟超聲等檢查，如有不適及時(shí)就診。指導(dǎo)患者合理安排作息時(shí)間，避免過(guò)度勞累，保持心情舒暢，注意保暖，預(yù)防感冒，避免接觸鏈球菌感染患者。飲食上繼續(xù)堅(jiān)持低鹽低脂飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿(mǎn)意，掌握了疾病的自我管理方法，情緒良好，準(zhǔn)備出院。（四）出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)1.出院指導(dǎo)：藥物指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服用青霉素V鉀片（0.5gtid，飯后服）、阿司匹林腸溶片（100mgqd，空腹服）、硝苯地平緩釋片（20mgbid），不可自行增減藥量或停藥。注意觀(guān)察藥物不良反應(yīng)，如青霉素V鉀片可能引起皮疹、胃腸道不適，阿司匹林可能引起胃痛、黑便等，若出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，每天保證7-8小時(shí)睡眠，避免熬夜；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染；保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；飲食清淡易消化，低鹽低脂，避免辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，保持大便通暢。病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)心率、血壓，每天早晚各測(cè)量一次并記錄；注意觀(guān)察有無(wú)胸悶、氣促、胸痛、乏力、發(fā)熱等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)就醫(yī)。復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到心內(nèi)科門(mén)診復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、心臟超聲、心電圖等檢查，以便醫(yī)生了解病情變化，調(diào)整治療方案。2.隨訪(fǎng)：出院后1個(gè)月進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，患者表示無(wú)胸悶、氣促、胸痛等不適癥狀，睡眠良好，飲食正常，已恢復(fù)輕度體力勞動(dòng)（如家務(wù)勞動(dòng)）。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。心率維持在70-75次/分，血壓維持在130/80mmHg左右。告知患者繼續(xù)堅(jiān)持自我管理，按時(shí)復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化護(hù)理方案的制定：根據(jù)患者的病情、心理狀態(tài)、社會(huì)支持情況等，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了心理疏導(dǎo)、案例介紹等措施，有效緩解了患者的焦慮；根據(jù)患者的活動(dòng)耐力，制定了循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，促進(jìn)了患者活動(dòng)耐力的恢復(fù)。2.多維度的健康教育：采用口頭講解、發(fā)放手冊(cè)、觀(guān)看視頻、提問(wèn)反饋等多種方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、藥物使用、生活注意事項(xiàng)等方面的健康教育，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我管理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。3.密切的病情觀(guān)察與并發(fā)癥預(yù)防：護(hù)理過(guò)程中密切觀(guān)察患者的生命體征、癥狀變化、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取有效的干預(yù)措施，成功預(yù)防了心包填塞、心律失常、肺部感染等潛在并發(fā)癥的發(fā)生。4.良好的護(hù)患溝通：與患者及家屬建立了良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，及時(shí)給予心理支持和安慰，尊重患者的意愿和需求，提高了患者的治療依從性和護(hù)理滿(mǎn)意度。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)性有待提高：雖然對(duì)患者的疼痛進(jìn)行了評(píng)估和干預(yù)，但在疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估方面還不夠細(xì)致，如未及時(shí)評(píng)估患者夜間疼痛情況及藥物作用持續(xù)時(shí)間，可能影響疼痛護(hù)理的效果。2.康復(fù)訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)性有待加強(qiáng)：在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，主要以活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度為依據(jù)，缺乏對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力、心肺功能等方面的專(zhuān)業(yè)評(píng)估，康復(fù)訓(xùn)練方案的科學(xué)性和針對(duì)性有待進(jìn)一步提高。3.出院隨訪(fǎng)的連續(xù)性有待完善：目前僅進(jìn)行了出院后1個(gè)月的電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，隨訪(fǎng)內(nèi)容不夠全面，如未評(píng)估患者的心理狀態(tài)、社會(huì)功能恢復(fù)情況等，對(duì)患者出院后的長(zhǎng)期康復(fù)指導(dǎo)不夠