風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：女，年齡：62歲，民族：漢族，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：退休教師，入院時間：2025年9月10日，入院科室：心血管內(nèi)科，住院號：20250910008。患者因“反復(fù)活動后胸悶氣促5年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，當(dāng)時未予重視。3年前癥狀加重，活動耐量明顯下降，步行約500米即出現(xiàn)上述癥狀，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心臟超聲檢查提示“風(fēng)濕性心臟瓣膜病，主動脈瓣狹窄（中度）”，予“呋塞米、螺內(nèi)酯”等藥物治療后癥狀緩解出院。此后患者規(guī)律服藥，但癥狀仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者夜間睡眠時突然出現(xiàn)呼吸困難，坐起后約30分鐘緩解，每晚發(fā)作1-2次，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，無胸痛、咯血。為求進(jìn)一步診治，今日來我院就診，門診以“風(fēng)濕性心臟瓣膜病，主動脈瓣狹窄（重度），心功能Ⅲ級”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重近1個月下降約3kg。（三）既往史與個人史既往史：患者幼年時有風(fēng)濕熱病史，具體治療不詳。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史。月經(jīng)史：14歲初潮，50歲絕經(jīng)，月經(jīng)周期規(guī)律，無異常陰道出血史。家族史：父母已故，父親死于“腦梗死”，母親死于“冠心病”，否認(rèn)家族性遺傳病史。（四）體格檢查T：36.5℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：130/85mmHg，SpO2：92%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐呼吸。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，未見怒張。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.0cm，搏動范圍約2.5cm×2.5cm，未觸及震顫。心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及4/6級收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心臟超聲（2025年9月10日，我院）：主動脈瓣瓣葉增厚、鈣化，瓣口開放受限，瓣口面積0.8cm2，跨瓣峰值壓差65mmHg，平均壓差42mmHg；左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室收縮末期內(nèi)徑40mm，左心室射血分?jǐn)?shù)55%；左心房內(nèi)徑45mm；肺動脈收縮壓40mmHg。提示：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，主動脈瓣狹窄（重度），左心房、左心室擴(kuò)大，左心室收縮功能尚可，肺動脈高壓（輕度）。2.心電圖（2025年9月10日，我院）：竇性心律，心率92次/分，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。3.胸部X線片（2025年9月10日，我院）：心影增大，心胸比0.62，主動脈結(jié)突出，肺門影濃，肺紋理增多、紊亂，雙肺中下野可見片絮狀模糊影。提示：心功能不全，肺淤血。4.血常規(guī)（2025年9月10日，我院）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。5.血生化檢查（2025年9月10日，我院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。6.凝血功能檢查（2025年9月10日，我院）：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。7.B型腦鈉肽（2025年9月10日，我院）：850pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。2.活動無耐力與心輸出量減少、氧供不足有關(guān)。3.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、雙下肢水腫有關(guān)。5.知識缺乏與對疾病的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭加重、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）：患者呼吸困難緩解，SpO2維持在95%以上；活動耐力有所提高，能在床上進(jìn)行輕微活動而無明顯不適；焦慮情緒有所減輕；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；患者及家屬對疾病有初步了解。2.恢復(fù)期護(hù)理目標(biāo)（入院4-14天）：患者氣促癥狀明顯改善，可在室內(nèi)緩慢步行50-100米無明顯不適；焦慮情緒基本緩解，能積極配合治療和護(hù)理；掌握疾病相關(guān)知識及自我管理技能；無并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善肺淤血。每2小時協(xié)助患者翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。2.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測SpO2變化，維持SpO2在95%以上。根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整氧流量，若SpO2持續(xù)低于90%，及時報告醫(yī)生，考慮改為面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，防止鼻腔黏膜干燥受損。3.病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，注意有無咳嗽、咳痰的性質(zhì)和量。監(jiān)測生命體征，尤其是心率、血壓的變化。記錄24小時出入量，嚴(yán)格控制液體入量，每日液體入量控制在1500ml以內(nèi)，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。觀察雙肺啰音的變化，若啰音增多，提示肺淤血加重，及時報告醫(yī)生處理。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgivq12h）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油5mgiv泵入，初始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）、正性肌力藥物（米力農(nóng)0.5mg/kgiv泵入）等藥物治療。用藥期間密切觀察患者的血壓、心率、尿量及電解質(zhì)變化，尤其是血鉀水平，防止低鉀血癥的發(fā)生。呋塞米靜脈注射后，注意觀察患者的排尿情況，記錄尿量，一般注射后30分鐘至1小時開始排尿，2小時達(dá)高峰。硝酸甘油泵入時，嚴(yán)格控制泵速，防止血壓過低，若患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、血壓下降等癥狀，及時減慢泵速或停止用藥，并報告醫(yī)生。（二）活動無耐力的護(hù)理1.活動計劃制定：根據(jù)患者的心功能分級（心功能Ⅲ級），制定個體化的活動計劃。急性期（入院1-3天）以臥床休息為主，協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、四肢關(guān)節(jié)活動，如屈伸肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，每次活動10-15分鐘，每日3-4次。恢復(fù)期（入院4-14天）逐漸增加活動量，先協(xié)助患者坐起，在床邊站立，適應(yīng)后再在室內(nèi)緩慢步行，初始步行距離為20-30米，每日2次，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加步行距離和次數(shù)，避免過度勞累。2.活動監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察其心率、呼吸、血壓及自覺癥狀，如出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈、乏力等不適，立即停止活動，協(xié)助患者休息，必要時給予吸氧?；顒雍?0分鐘測量心率、血壓，若心率較活動前增加20次/分以上，或血壓下降超過10mmHg，提示活動量過大，應(yīng)適當(dāng)減少活動量。3.生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如進(jìn)食、洗漱、穿衣等，避免患者自行用力，以節(jié)省體力。將患者常用物品放置在易于取放的位置，減少患者的活動量。（三）焦慮的護(hù)理1.心理評估：與患者進(jìn)行充分的溝通交流，了解其焦慮的原因和程度，采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評估，患者SAS評分為65分，屬于中度焦慮。2.心理支持：向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方案、手術(shù)的必要性及成功率，邀請同類疾病康復(fù)的患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗，增強患者的信心。耐心傾聽患者的訴說，給予情感上的支持和安慰，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受，對患者的疑問及時給予解答。3.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%），減少外界刺激。合理安排探視時間，避免過多人員探視，讓患者有充足的休息時間。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等。深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練：從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各肌肉群，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日1次，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）有皮膚完整性受損風(fēng)險的護(hù)理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點觀察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等?；颊唠p下肢輕度凹陷性水腫，皮膚張力增高，需加強護(hù)理。2.體位護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位放置氣墊床或軟枕，減輕局部壓力。3.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是出汗較多的部位。避免使用刺激性強的肥皂和沐浴露。對于雙下肢水腫部位，抬高下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。每日觀察水腫消退情況，記錄水腫的程度和范圍。4.營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，增強皮膚的抵抗力。根據(jù)患者的食欲情況，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，少量多餐，避免進(jìn)食過飽。（五）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學(xué)等方式，向患者及家屬介紹風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。重點講解主動脈瓣狹窄的危害，如長期狹窄可導(dǎo)致左心室肥厚、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，強調(diào)及時治療的重要性。2.用藥知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如呋塞米可能引起低鉀血癥，告知患者注意觀察有無乏力、腹脹、心律失常等癥狀，定期復(fù)查血鉀；硝酸甘油可能引起頭暈、頭痛，告知患者用藥后臥床休息，避免突然站立。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.飲食知識宣教：指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、易消化的飲食原則，每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)，避免食用腌制食品、油炸食品等高鹽、高脂食物。少食多餐，避免進(jìn)食過飽，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，避免便秘時用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)。4.自我管理知識宣教：指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測自己的生命體征，如心率、血壓、呼吸等，每日測量并記錄。告知患者出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈、乏力等癥狀時，應(yīng)立即休息，必要時就醫(yī)。指導(dǎo)患者掌握正確的活動方法，避免劇烈運動和過度勞累。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲、心電圖等檢查，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.心力衰竭加重：密切觀察患者的呼吸、心率、血壓、尿量及雙肺啰音的變化，嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，避免情緒激動、過度勞累等誘發(fā)因素。一旦出現(xiàn)呼吸困難加重、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音等心力衰竭加重的表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予高流量吸氧、嗎啡鎮(zhèn)靜、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等緊急治療措施。2.心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的變化，注意有無室性早搏、室速、房顫等心律失常的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)心律失常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療或其他相應(yīng)處理。告知患者避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，保持情緒穩(wěn)定，防止心律失常的發(fā)生。3.感染性心內(nèi)膜炎：注意觀察患者的體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查，明確病因。保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，防止口腔感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免侵入性操作引起感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。4.猝死：密切觀察患者的意識、生命體征變化，若出現(xiàn)意識喪失、呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個體化護(hù)理計劃的制定：根據(jù)患者的具體病情、心功能分級及心理狀態(tài)，制定了個體化的護(hù)理計劃，針對不同的護(hù)理診斷采取了有效的護(hù)理措施，如氣體交換受損的護(hù)理中，根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整氧流量，嚴(yán)格控制液體入量；活動無耐力的護(hù)理中，制定了循序漸進(jìn)的活動計劃，既保證了患者的活動量，又避免了過度勞累。2.多學(xué)科協(xié)作：在患者的治療和護(hù)理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊成員溝通協(xié)作，共同為患者制定治療和護(hù)理方案。如營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，為患者制定了合理的飲食計劃；康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者活動耐力的恢復(fù)。3.心理護(hù)理的重視：患者因疾病反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后出現(xiàn)中度焦慮，護(hù)理人員及時給予心理評估和心理支持，通過與患者溝通交流、邀請康復(fù)患者分享經(jīng)驗、指導(dǎo)放松訓(xùn)練等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在患者入院初期，雖然密切觀察了患者的生命體征和癥狀變化，但對于一些細(xì)微的病情變化，如患者的情緒變化對病情的影響、藥物不良反應(yīng)的早期表現(xiàn)等，觀察不夠細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)并處理。2.健康宣教的效果有待加強：雖然對患者及家屬進(jìn)行了疾病相關(guān)知識的宣教，但在宣教后未及時對患者及家屬的掌握情況進(jìn)行評估，導(dǎo)致部分患者及家屬對一些重要的知識，如用藥注意事項、自我管