蜂窩肺護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：女，年齡：65歲，婚姻狀況：已婚，文化程度：小學(xué)，職業(yè)：退休工人，入院時(shí)間：2025年3月10日，入院科室：呼吸內(nèi)科，住院號(hào)：20250310008。患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰8年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴胸悶1周”入院?；颊呒覍俅V，患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色黏痰，量約5-10ml/日，當(dāng)時(shí)未予重視，未規(guī)律治療。5年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，初始表現(xiàn)為爬3層樓梯后出現(xiàn)，休息后可緩解，近年來癥狀逐漸加重，日?；顒?dòng)如穿衣、洗漱即感氣促。1周前患者因受涼后咳嗽、咳痰癥狀加重，痰量增多至20-30ml/日，為黃色黏痰，伴胸悶、氣促明顯，夜間不能平臥，需高枕臥位，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“肺間質(zhì)纖維化（蜂窩肺改變）”收入院。（二）既往史與個(gè)人史既往史：患者有“高血壓病”病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：患者有吸煙史30年，每日約10支，已戒煙5年。否認(rèn)長期粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。月經(jīng)史：14歲初潮，50歲絕經(jīng)，月經(jīng)周期規(guī)律，無異常陰道出血史。家族史：否認(rèn)家族中有類似疾病及遺傳性疾病史。（三）身體評(píng)估T：36.8℃，P：98次/分，R：26次/分，BP：135/82mmHg，SpO：88%（未吸氧狀態(tài)下）。患者神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈慢性病容，端坐呼吸，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，以雙側(cè)下肺明顯。雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛的Velcro啰音，以雙下肺為主，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比22%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10/L。2.血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H：7.38，PaO：55mmHg，PaCO：45mmHg，HCO：25mmol/L，BE：-1mmol/L。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L。腎功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L。血糖：5.6mmol/L。4.肺功能檢查：用力肺活量（FVC）：2.1L，占預(yù)計(jì)值65%；第一秒用力呼氣容積（FEV）：1.8L，占預(yù)計(jì)值60%；FEV/FVC：85%；肺總量（TLC）：5.0L，占預(yù)計(jì)值70%；彌散功能（DLco）：占預(yù)計(jì)值45%。5.胸部高分辨率CT（HRCT）：雙肺彌漫性分布的網(wǎng)格狀陰影，伴多發(fā)大小不等的囊狀透亮區(qū)，直徑約2-10mm，呈蜂窩狀改變，以雙下肺及胸膜下區(qū)域明顯，雙肺小葉間隔增厚，支氣管擴(kuò)張，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心包及胸腔未見積液。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。7.心臟彩超：各房室腔大小正常，室壁厚度正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見異常，心功能EF值65%。（五）入院診斷1.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（蜂窩肺改變）2.慢性呼吸衰竭（Ⅰ型）3.高血壓病2級(jí)（很高危組）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致肺彌散功能障礙、肺順應(yīng)性降低有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與缺氧、呼吸困難有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難導(dǎo)致能量消耗增加、進(jìn)食減少有關(guān)。5.焦慮與疾病遷延不愈、呼吸困難反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與患者及家屬對疾病的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識(shí)不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀得到緩解，SpO維持在92%-96%（吸氧狀態(tài)下），血?dú)夥治鯬aO提升至60mmHg以上。2.患者能有效咳出痰液，氣道保持通暢，痰量減少至10ml/日以下，痰液由黃色黏痰轉(zhuǎn)為白色黏痰。3.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能完成日?；顒?dòng)如穿衣、洗漱、進(jìn)食等而無明顯氣促。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重在住院期間維持穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平提升至40g/L以上。5.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬能掌握疾病的相關(guān)知識(shí)、治療藥物的用法用量及注意事項(xiàng)、自我護(hù)理方法。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量2L/min，監(jiān)測SpO變化，根據(jù)SpO調(diào)整氧流量，維持SpO在92%-96%。告知患者及家屬氧療的重要性，不可自行調(diào)整氧流量或停止吸氧。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，觀察鼻腔黏膜有無紅腫、破損。定期復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案，入院第3天復(fù)查血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH：7.40，PaO：62mmHg，PaCO：43mmHg，HCO：24mmol/L，BE：0mmol/L，氧療效果良好。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，有利于肺部擴(kuò)張，減輕呼吸困難。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，變換體位，促進(jìn)肺部血液循環(huán)，改善肺通氣。3.病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO變化。觀察患者有無呼吸困難加重、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀。記錄24小時(shí)出入量，觀察有無水腫情況。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者吡非尼酮膠囊0.4gpotid，告知患者藥物的作用是抑制肺纖維化進(jìn)展，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道不適、皮疹、光過敏等，囑患者服藥期間避免日曬，出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)給予氨溴索注射液30mgivgttbid，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，改善肺通氣。用藥過程中觀察患者有無不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理1.保持呼吸道濕潤：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，采用生理鹽水20ml+氨溴索15mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。霧化吸入后協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽。2.有效咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐臥位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部或腹部，先進(jìn)行幾次深呼吸，在深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，利用腹肌的力量將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，給予胸部叩擊，叩擊時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度適中，每次叩擊5-10分鐘，叩擊后協(xié)助患者咳嗽排痰。3.吸痰護(hù)理：當(dāng)患者痰液黏稠難以咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重、SpO下降時(shí)，及時(shí)給予吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧2分鐘，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜，每次吸痰時(shí)間不超過15秒。吸痰后再次給予高濃度吸氧，觀察患者呼吸、SpO變化。住院期間患者共吸痰3次，均順利吸出黃色黏痰，吸痰后SpO均回升至92%以上。4.病情觀察：觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，記錄痰液的變化情況。若痰液顏色由黃轉(zhuǎn)白、量減少，提示感染得到控制；若痰液顏色加深、量增多、出現(xiàn)異味，提示感染加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（三）活動(dòng)無耐力的護(hù)理1.活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的肺功能情況和活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。初始階段，協(xié)助患者在床上進(jìn)行簡單的活動(dòng)，如四肢的伸展運(yùn)動(dòng)、翻身等，每次活動(dòng)時(shí)間5-10分鐘，每日3-4次。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間，如坐起、床邊站立、緩慢行走等，行走距離從10米開始，逐漸增加至30米、50米，每次活動(dòng)后監(jiān)測患者的心率、呼吸及SpO，若心率較靜息狀態(tài)增加20次/分以上、呼吸增加10次/分以上或SpO下降至90%以下，立即停止活動(dòng)，給予休息。2.活動(dòng)過程協(xié)助：在患者活動(dòng)過程中，給予必要的協(xié)助和保護(hù)，防止患者跌倒。提供舒適的活動(dòng)環(huán)境，保持病房地面干燥、整潔，無障礙物。鼓勵(lì)患者在活動(dòng)時(shí)穿著寬松、舒適的衣物和防滑鞋。3.能量conservation：指導(dǎo)患者在日?；顒?dòng)中采用節(jié)能技巧，如緩慢移動(dòng)、避免突然用力、將常用物品放在易于取用的位置等，減少能量消耗。例如，指導(dǎo)患者穿衣時(shí)先穿患側(cè)，再穿健側(cè)；脫衣時(shí)先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。4.病情觀察：觀察患者在活動(dòng)后的反應(yīng)，如有無氣促、胸悶、頭暈、乏力等癥狀，及時(shí)調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。住院第10天，患者已能自行床邊行走50米，活動(dòng)后心率85次/分，呼吸20次/分，SpO94%，活動(dòng)耐力明顯提高。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)對患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，采用主觀全面評(píng)定法（SGA），患者評(píng)為B級(jí)（輕中度營養(yǎng)不良）。監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，作為營養(yǎng)支持的依據(jù)。2.飲食指導(dǎo)：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食方案。少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過快導(dǎo)致呼吸困難加重。對于進(jìn)食困難的患者，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如米粥、蛋羹、菜湯等。3.營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充，如瑞素營養(yǎng)液500mlpoqd。必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。住院期間患者體重維持在55kg左右，入院第14天復(fù)查白蛋白39.5g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。4.病情觀察：觀察患者的進(jìn)食情況、有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道不適癥狀，及時(shí)調(diào)整飲食方案。監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)變化，評(píng)估營養(yǎng)支持的效果。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)患者SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。與患者及家屬溝通，了解患者焦慮的原因，主要是擔(dān)心疾病預(yù)后和治療效果。2.溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，給予情感上的支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和需求，及時(shí)給予幫助和解決。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，緩解焦慮情緒。深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練：從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各部位肌肉，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日1次。4.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通和相處，幫助患者緩解焦慮情緒。住院第10天，再次對患者進(jìn)行SAS評(píng)分，評(píng)分為50分，焦慮情緒明顯緩解。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解蜂窩肺的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等知識(shí)。發(fā)放疾病宣傳手冊，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。定期組織患者及家屬參加健康講座，邀請醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行講解和答疑。2.用藥知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、用法用量、作用機(jī)制、常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。例如，吡非尼酮膠囊應(yīng)飯后服用，以減少胃腸道不適；服藥期間避免日曬，外出時(shí)做好防曬措施；氨溴索注射液可能引起皮疹、惡心等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者及家屬正確識(shí)別藥物的不良反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測。3.自我護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握氧療的方法和注意事項(xiàng)，如鼻導(dǎo)管的更換、氧流量的調(diào)整等。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰的方法，以及霧化吸入的正確操作。指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)活動(dòng)、保持良好的生活習(xí)慣，如戒煙、避免受涼、預(yù)防呼吸道感染等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查的重要性，告知患者復(fù)查的項(xiàng)目和時(shí)間。4.知識(shí)掌握程度評(píng)估：通過提問、演示等方式，評(píng)估患者及家屬對疾病知識(shí)、用藥知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)的掌握程度。對于掌握不佳的內(nèi)容，進(jìn)行反復(fù)講解和指導(dǎo)，直到患者及家屬完全掌握。出院前，患者及家屬能正確回答疾病相關(guān)問題，掌握藥物的用法用量及注意事項(xiàng)，能正確進(jìn)行有效咳嗽和霧化吸入操作。（七）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每日對患者的皮膚進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)觀察骨隆突部位如骶尾部、肩胛部、肘部、足跟部等的皮膚顏色、溫度、濕度、有無紅腫、破損等情況。采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)患者評(píng)分為18分，屬于低風(fēng)險(xiǎn)，但仍需加強(qiáng)皮膚護(hù)理。2.體位護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位墊軟枕或氣墊床，減輕局部皮膚壓力。保持患者體位舒適，避免長時(shí)間壓迫同一部位。3.皮膚清潔護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是出汗較多的部位。擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦。更換干凈、柔軟、寬松的衣物和床單，保持床單平整、無褶皺、無渣屑。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，促進(jìn)皮膚的修復(fù)和再生。5.病情觀察：密切觀察患者皮膚的變化情況，若出現(xiàn)皮膚紅腫、破損等壓瘡早期癥狀，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如增加翻身次數(shù)、局部涂抹壓瘡膏等，防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化氧療護(hù)理：根據(jù)患者的SpO和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整氧流量，維持患者的氧合在理想水平，避免了氧中毒或缺氧加重的情況發(fā)生。同時(shí)，加強(qiáng)氧療護(hù)理的細(xì)節(jié)管理，如每日更換鼻導(dǎo)管、保持鼻腔清潔濕潤等，提高了患者氧療的舒適度和依從性。2.多元化呼吸道護(hù)理：采用多飲水、霧化吸入、有效咳嗽指導(dǎo)、胸部叩擊、吸痰等多種措施，促進(jìn)患者痰液排出，保持氣道通暢。特別是對于咳嗽無力的患者，給予胸部叩擊和吸痰護(hù)理，有效預(yù)防了肺部感染的加重。3.漸進(jìn)式活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，制定了個(gè)性化的漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃，從床上活動(dòng)到床邊站立再到行走，逐漸增加患者的活動(dòng)量，提高了患者的活動(dòng)耐力，改善了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，在活動(dòng)過程中加強(qiáng)病情觀察和安全防護(hù)，確保了患者活動(dòng)的安全性。4.全方位心理護(hù)理：通過心理評(píng)估、溝通交流、放松訓(xùn)練和家庭支持等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。患者從入院時(shí)的精神萎靡、焦慮不安轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲈簳r(shí)的精神狀態(tài)良好、積極樂觀，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)評(píng)估不夠全面：雖然采用了主觀全面評(píng)定法（SGA）對患者進(jìn)行了營養(yǎng)評(píng)估，但未結(jié)合患者的體重指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度等客觀指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，可能導(dǎo)致營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果不夠準(zhǔn)確。2.康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性有待提高：在患者的康復(fù)訓(xùn)練過程中，主要由護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，但護(hù)士的康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)和技能有限，缺乏專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)，可能影響康復(fù)訓(xùn)練