跗間關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，漢族，系某建筑公司木工，于2025年8月15日10:00因“高處墜落致右足疼痛、活動受限2小時”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)吸煙飲酒史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位（右足不敢負(fù)重）。（二）病史采集患者緣于2小時前在建筑工地3米高腳手架作業(yè)時，不慎失足墜落，右側(cè)足背先著地，當(dāng)即感右足劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴右足活動受限，無法站立及行走。傷后無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹。由工友緊急送至我院急診，急診行右足X線片檢查提示“右足跗間關(guān)節(jié)骨折（累及距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)）”，為求進(jìn)一步治療，急診以“右跗間關(guān)節(jié)骨折”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神食欲可，睡眠欠佳（因疼痛），二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。專科檢查：右足明顯腫脹，足背及外側(cè)可見皮下瘀斑，距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)處壓痛明顯，可觸及骨擦感，右足縱向叩擊痛陽性。右足踝關(guān)節(jié)活動受限，背伸約10°（正常約20°-30°），跖屈約20°（正常約40°-50°），內(nèi)翻、外翻活動明顯受限。右足各趾感覺、血運尚可，趾端毛細(xì)血管充盈時間約2秒，足背動脈搏動可觸及，強(qiáng)度中等。（四）輔助檢查1.急診右足X線片（2025-08-15）：右距舟關(guān)節(jié)間隙增寬，舟骨體部可見不規(guī)則骨折線，骨折塊移位不明顯；右跟骰關(guān)節(jié)面不平整，跟骨前突可見骨折線，累及關(guān)節(jié)面，提示右跗間關(guān)節(jié)骨折（距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)）。2.入院后右足CT平掃+三維重建（2025-08-15）：右舟骨體部骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，骨折塊無明顯移位；右跟骨前突骨折，骨折塊稍向外側(cè)移位，累及跟骰關(guān)節(jié)面；距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)間隙內(nèi)可見少量積液；右足周圍軟組織腫脹明顯。3.血常規(guī)（2025-08-15）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。4.凝血功能（2025-08-15）：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時間16.8秒，均正常。5.肝腎功能、電解質(zhì)（2025-08-15）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，各項指標(biāo)正常。6.心電圖（2025-08-15）：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。（五）疾病診斷與分型根據(jù)患者外傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，明確診斷為：右跗間關(guān)節(jié)骨折（距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)）。參照Sanders分型及跗間關(guān)節(jié)骨折相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)，該患者屬于中度損傷，骨折塊移位不明顯，但累及關(guān)節(jié)面，需手術(shù)治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。（六）心理社會評估患者為家庭主要勞動力，擔(dān)心骨折后影響工作及家庭經(jīng)濟(jì)收入，入院后表現(xiàn)出焦慮情緒，對手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況存在擔(dān)憂。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但對骨折護(hù)理知識了解較少?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)療費用主要依靠工作單位及醫(yī)保報銷。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與跗間關(guān)節(jié)骨折及軟組織損傷有關(guān)。2.肢體腫脹：與骨折后局部出血、組織水腫有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與肢體腫脹、石膏固定或手術(shù)切口有關(guān)。4.活動無耐力：與骨折后肢體活動受限、疼痛有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及影響工作生活有關(guān)。6.知識缺乏：與對跗間關(guān)節(jié)骨折治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。7.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與肢體制動、血流緩慢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院至術(shù)后3天）（1）患者疼痛評分控制在3分以下（采用數(shù)字評分法NRS）。（2）右足腫脹程度明顯減輕，皮膚張力降低，無張力性水皰形成。（3）皮膚完整，無壓瘡、破損等情況。（4）患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。（5）患者及家屬了解骨折術(shù)前護(hù)理要點及術(shù)后注意事項。（6）無深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。2.長期目標(biāo)（術(shù)后4天至出院及隨訪）（1）患者手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液等感染征象。（2）右足關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)，能按照康復(fù)計劃進(jìn)行功能鍛煉。（3）患者掌握正確的康復(fù)鍛煉方法及家庭護(hù)理知識。（4）患者焦慮情緒消失，積極面對疾病恢復(fù)。（5）出院后3個月內(nèi)恢復(fù)部分工作能力，6個月內(nèi)基本恢復(fù)正常工作生活。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理（1）評估疼痛：入院后每4小時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上。入院時患者疼痛評分為7分，呈持續(xù)性脹痛。（2）體位護(hù)理：協(xié)助患者取平臥位，抬高右足，高于心臟水平20-30cm，墊軟枕支撐，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹及疼痛。避免右足受壓，防止疼痛加重。（3）冷敷護(hù)理：傷后48小時內(nèi)給予右足冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于腫脹疼痛明顯處，每次15-20分鐘，每2-3小時一次。冷敷可使局部血管收縮，減少出血和水腫，從而緩解疼痛。護(hù)理過程中密切觀察局部皮膚情況，防止凍傷。（4）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。用藥后30分鐘評估疼痛評分，降至4分，患者表示疼痛有所緩解。告知患者藥物的作用、用法及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適等，囑患者飯后服用，減少胃腸道刺激。2.腫脹護(hù)理（1）密切觀察腫脹情況：每日觀察右足腫脹程度、皮膚顏色、溫度及張力，測量右足踝周徑并記錄，與健側(cè)對比。入院時右足踝周徑為28cm，健側(cè)為23cm。（2）抬高患肢：如上述體位護(hù)理，持續(xù)抬高右足，促進(jìn)靜脈回流。（3）避免負(fù)重：嚴(yán)格告知患者右足禁止負(fù)重，下床活動時需使用助行器，專人陪同，防止骨折移位加重腫脹。（4）觀察末梢血運：每2小時觀察右足趾端感覺、顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈時間，確保足背動脈搏動良好。入院后多次觀察，趾端紅潤，感覺正常，毛細(xì)血管充盈時間2秒，足背動脈搏動可觸及。3.皮膚準(zhǔn)備與護(hù)理（1）皮膚清潔：指導(dǎo)患者用溫水清潔右足及下肢皮膚，避免使用刺激性肥皂。清潔后擦干皮膚，保持皮膚干燥。（2）觀察皮膚狀況：密切觀察右足皮膚有無破損、水皰、濕疹等情況。入院時患者右足皮膚完整，無異常。（3）術(shù)前備皮：術(shù)前一日為患者進(jìn)行右下肢備皮，范圍從膝關(guān)節(jié)以下至足趾，剃除毛發(fā)，并用肥皂水徹底清洗，再用碘伏消毒皮膚，并用無菌敷料覆蓋。備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚。4.心理護(hù)理（1）溝通交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和顧慮，給予情感支持。向患者介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)方案及成功案例，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。（2）信息提供：向患者講解跗間關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)知識、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)過程，讓患者對疾病有充分的了解，減少因未知而產(chǎn)生的焦慮。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。經(jīng)過心理干預(yù)后，患者焦慮情緒有所緩解，能主動詢問手術(shù)相關(guān)事宜。5.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善檢查：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果及時回報，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。（2）飲食指導(dǎo)：術(shù)前一日給予清淡易消化飲食，術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，告知患者禁食禁飲的目的是防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（3）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一日晚給予患者開塞露40ml納肛，協(xié)助患者排便，清潔腸道，減少術(shù)后腹脹及感染風(fēng)險。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予魯米那鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物。（5）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的氣墊床、軟枕、助行器等物品，確保術(shù)后使用。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察（1）生命體征監(jiān)測：患者于2025年8月16日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右跗間關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約100ml，術(shù)后安返病房?；胤亢蠼o予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每30分鐘一次，共6次，平穩(wěn)后改為每2小時一次。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，SpO?：99%。（2）傷口觀察：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱。術(shù)后切口敷料干燥，無明顯滲血滲液，切口周圍皮膚無紅腫。每日更換切口敷料，嚴(yán)格無菌操作，觀察切口愈合情況。（3）引流管護(hù)理：術(shù)后患者切口處放置一根負(fù)壓引流管，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后第二天引流液量約20ml，顏色變淡；術(shù)后第三天引流液量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。（4）末梢血運觀察：同術(shù)前護(hù)理，每2小時觀察右足趾端感覺、顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時間及足背動脈搏動情況。術(shù)后患者趾端紅潤，感覺正常，毛細(xì)血管充盈時間2秒，足背動脈搏動良好，未出現(xiàn)末梢血運障礙。2.疼痛與腫脹護(hù)理（1）疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次。用藥后30分鐘疼痛評分降至2分。同時繼續(xù)抬高右足，高于心臟水平20-30cm，減輕腫脹及疼痛。術(shù)后48小時后改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。熱敷溫度以40-45℃為宜，每次15-20分鐘，每日3次，避免燙傷。（2）腫脹護(hù)理：術(shù)后每日測量右足踝周徑，術(shù)后第一天為26cm，較術(shù)前減少2cm；術(shù)后第三天為24cm，術(shù)后一周為23.5cm，腫脹逐漸消退。指導(dǎo)患者進(jìn)行右足趾的主動屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。3.體位與活動護(hù)理（1）體位護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后可協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時注意保護(hù)右足，避免受壓或扭曲。保持右足中立位，避免內(nèi)翻或外翻，防止骨折移位。（2）早期活動：術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練，如股四頭肌收縮、腓腸肌收縮，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3-4組。同時進(jìn)行右足趾的主動屈伸訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。（3）下床活動：術(shù)后一周，患者切口疼痛明顯減輕，腫脹基本消退，可在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下使用助行器下床站立，逐漸開始行走訓(xùn)練。首次下床活動時間不宜過長，約10-15分鐘，以后逐漸增加活動時間和活動量。下床活動時需有人陪同，防止跌倒。4.皮膚護(hù)理（1）壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，保持床單位平整、干燥、清潔。協(xié)助患者定時翻身，按摩受壓部位皮膚，如骶尾部、足跟部等，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。（2）切口皮膚護(hù)理：每日更換切口敷料，嚴(yán)格無菌操作，觀察切口有無紅腫、滲液、化膿等感染征象。如發(fā)現(xiàn)切口紅腫、滲液增多，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后一周切口換藥時，可見切口邊緣整齊，肉芽組織新鮮，無感染跡象。5.飲食與營養(yǎng)護(hù)理（1）術(shù)后飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時禁食禁飲，6小時后可給予少量溫開水，若無不適，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后到普通飲食。飲食宜高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)切口愈合和骨折愈合。（2）營養(yǎng)評估：每日評估患者的飲食情況，監(jiān)測體重變化，確?；颊郀I養(yǎng)攝入充足?；颊咝g(shù)后食欲良好，能主動進(jìn)食，體重?zé)o明顯下降。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，如肌肉等長收縮、足趾屈伸等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。用藥期間觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑等。術(shù)后一周復(fù)查下肢血管彩超，未見深靜脈血栓形成。（2）感染預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈輸注，每日2次，預(yù)防感染。用藥前做好皮試，用藥期間觀察患者有無藥物過敏反應(yīng)。術(shù)后體溫保持在正常范圍，無發(fā)熱現(xiàn)象。（3）關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，避免過早負(fù)重或過度活動，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后兩周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行右踝關(guān)節(jié)的被動屈伸訓(xùn)練，逐漸過渡到主動屈伸訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)活動度。7.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（1）術(shù)后1-2周：以肌肉等長收縮和足趾活動為主，如股四頭肌收縮、腓腸肌收縮、足趾主動屈伸訓(xùn)練，每日3-4組，每組20次。同時進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)的被動活動，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬。（2）術(shù)后2-4周：逐漸增加踝關(guān)節(jié)的主動屈伸訓(xùn)練，開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間15-20分鐘，每日3次?？稍卺t(yī)護(hù)人員協(xié)助下進(jìn)行部分負(fù)重行走訓(xùn)練，逐漸增加負(fù)重程度。（3）術(shù)后4-8周：加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，如進(jìn)行踮腳尖、下蹲等訓(xùn)練，改善踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性?？芍饾u棄用助行器，獨立行走，但避免劇烈運動和長時間行走。（4）術(shù)后8-12周：進(jìn)行全面的功能鍛煉，如上下樓梯、跑步、跳躍等訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能和運動能力。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、洗澡、進(jìn)食等，提高生活自理能力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點1.疼痛管理及時有效：入院后及時評估患者疼痛程度，采取冷敷、抬高患肢、藥物止痛等綜合措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)后根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，使患者疼痛始終控制在較輕水平。2.腫脹護(hù)理措施得當(dāng)：通過抬高患肢、冷敷、熱敷、指導(dǎo)功能鍛煉等措施，患者右足腫脹逐漸消退，未出現(xiàn)張力性水皰等并發(fā)癥，為手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件。3.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從早期的肌肉等長收縮到后期的全面功能鍛煉，循序漸進(jìn)，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等情況。4.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，及時進(jìn)行溝通交流，提供疾病相關(guān)知識和情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.對患者及家屬的康復(fù)知識宣教不夠系統(tǒng)：在護(hù)理過程中，雖然對患者及家屬進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但缺乏系統(tǒng)的康復(fù)知識宣教資料，導(dǎo)致患者及家屬對康復(fù)訓(xùn)練的重要性和具體方法理解不夠透徹，在出院后可能出現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范的情況。2.對患者術(shù)后心理狀態(tài)的持續(xù)關(guān)注不足：術(shù)后早期患者焦慮情緒有