復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某某，女性，48歲，已婚，育有1子1女，從事辦公室行政工作，于2025年3月10日因“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛3年，加重1天”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵約30分鐘，無發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血沉（ESR）35mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L，類風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性，關(guān)節(jié)超聲提示“雙側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜炎”，診斷為“復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病”，予口服“布洛芬緩釋膠囊0.3gbid”治療后癥狀3天內(nèi)緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，頻率約2-3次/年，每次發(fā)作持續(xù)2-5天，受累關(guān)節(jié)可累及腕、掌指、近端指間、膝、踝等關(guān)節(jié)，多為非對(duì)稱性，每次發(fā)作時(shí)自行服用布洛芬可緩解，未規(guī)律復(fù)診。1天前患者勞累后再次出現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、右手掌指關(guān)節(jié)（2-4）腫痛，伴晨僵1小時(shí)，VAS疼痛評(píng)分7分，自行服藥后癥狀無明顯改善，為求系統(tǒng)診治收入我科。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，無長(zhǎng)期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)。家族史：母親患有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，父親及子女體健。（三）入院時(shí)體格檢查T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162cm，體重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，壓痛（+），活動(dòng)受限，掌屈約30°，背伸約20°；右手第2-4掌指關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），活動(dòng)受限；其余關(guān)節(jié)（肘、肩、膝、踝、跖趾關(guān)節(jié)等）無腫脹、壓痛，活動(dòng)正常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血沉（ESR）52mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常參考值0-8mg/L）；類風(fēng)濕因子（RF）12IU/mL（正常參考值0-30IU/mL）；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性；抗核抗體譜（ANA）陰性；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；尿常規(guī)、糞常規(guī)無異常。2.影像學(xué)檢查：關(guān)節(jié)超聲（2025-03-10）：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜增厚（右側(cè)厚約2.3mm，左側(cè)厚約2.1mm），內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示滑膜內(nèi)血流信號(hào)增多（RI0.65）；右手第2-4掌指關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見微量積液，未見骨質(zhì)破壞；雙膝、雙踝關(guān)節(jié)超聲未見明顯異常。X線片（2025-03-10）：雙手、腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，關(guān)節(jié)間隙正常，未見明顯骨質(zhì)增生及破壞。（五）入院診斷與病情評(píng)估入院診斷：復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病（活動(dòng)期）。病情評(píng)估：患者目前處于疾病活動(dòng)期，主要表現(xiàn)為雙側(cè)腕關(guān)節(jié)及右手掌指關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，疼痛VAS評(píng)分7分，ESR及CRP明顯升高；存在關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)；因疾病反復(fù)發(fā)作，患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心病情進(jìn)展及影響工作生活，存在焦慮情緒；日常生活能力評(píng)分（ADL）80分，屬于輕度依賴。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腫脹有關(guān)。2.關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)腫痛、滑膜炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響生活質(zhì)量有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的病因、治療方案、自我管理知識(shí)不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)腫脹導(dǎo)致局部皮膚受壓、摩擦有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下；2.患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，腕關(guān)節(jié)掌屈達(dá)60°、背伸達(dá)40°，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)自如；3.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下；4.患者能復(fù)述復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的病因、治療要點(diǎn)及自我管理方法，掌握正確的服藥方法和關(guān)節(jié)保護(hù)技巧；5.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡、破損等情況發(fā)生。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予抗炎鎮(zhèn)痛藥物，配合物理治療緩解疼痛；2.關(guān)節(jié)功能維護(hù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，協(xié)助體位擺放，避免關(guān)節(jié)畸形；3.心理護(hù)理：與患者溝通交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒；4.健康教育：開展疾病知識(shí)講座，發(fā)放健康手冊(cè)，進(jìn)行個(gè)體化健康指導(dǎo)；5.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免局部受壓，觀察皮膚情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)1.藥物護(hù)理：入院后遵醫(yī)囑給予“依托考昔片60mgqd”口服抗炎鎮(zhèn)痛，向患者講解藥物的作用機(jī)制、用法用量及可能的不良反應(yīng)（如胃腸道不適、血壓升高等），告知患者需飯后服用，若出現(xiàn)腹痛、反酸、頭暈等癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥后密切觀察患者疼痛變化及不良反應(yīng)，患者服藥后2小時(shí)VAS疼痛評(píng)分降至5分，4小時(shí)降至4分，未出現(xiàn)胃腸道不適及血壓異常。3月12日患者疼痛VAS評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑將依托考昔片劑量調(diào)整為30mgqd，繼續(xù)觀察疼痛緩解情況。2.物理治療護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行物理治療，每日上午給予雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、右手掌指關(guān)節(jié)冷敷（急性期48小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，溫度控制在0-4℃，避免凍傷；48小時(shí)后改為熱敷，使用紅外線燈照射，距離30-50cm，溫度以患者感覺溫?zé)崾孢m為宜，每次20-30分鐘，每日2次。照射過程中密切觀察患者皮膚情況，防止?fàn)C傷。同時(shí)指導(dǎo)患者使用腕關(guān)節(jié)支具，在休息及夜間睡覺時(shí)佩戴，保持腕關(guān)節(jié)中立位，減輕關(guān)節(jié)壓力，緩解疼痛。3.疼痛評(píng)估與記錄：采用VAS評(píng)分法每日早晚各評(píng)估一次患者疼痛情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及緩解措施效果。建立疼痛護(hù)理單，動(dòng)態(tài)觀察疼痛變化趨勢(shì)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（二）關(guān)節(jié)功能維護(hù)干預(yù)1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持正確的體位，休息時(shí)將受累關(guān)節(jié)抬高至高于心臟水平10-15cm，墊軟枕支撐，促進(jìn)靜脈回流，減輕關(guān)節(jié)腫脹。避免關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于屈曲位，防止關(guān)節(jié)畸形。協(xié)助患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽受累關(guān)節(jié)。2.關(guān)節(jié)功能鍛煉：根據(jù)患者病情制定個(gè)體化的關(guān)節(jié)功能鍛煉計(jì)劃，急性期（疼痛VAS評(píng)分＞4分）以休息為主，進(jìn)行輕微的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；緩解期（疼痛VAS評(píng)分≤4分）逐漸增加主動(dòng)活動(dòng)。具體鍛煉內(nèi)容如下：（1）腕關(guān)節(jié)鍛煉：①腕關(guān)節(jié)掌屈：緩慢彎曲腕關(guān)節(jié)，使手掌盡量貼近前臂，保持5秒后放松，重復(fù)10-15次；②腕關(guān)節(jié)背伸：緩慢伸展腕關(guān)節(jié)，使手背盡量貼近前臂，保持5秒后放松，重復(fù)10-15次；③腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏：腕關(guān)節(jié)向橈側(cè)、尺側(cè)緩慢偏斜，各保持5秒，重復(fù)10-15次。（2）掌指關(guān)節(jié)鍛煉：①掌指關(guān)節(jié)屈曲：握拳，然后緩慢伸展手指，重復(fù)10-15次；②掌指關(guān)節(jié)伸展：手指伸直，然后緩慢彎曲掌指關(guān)節(jié)，保持5秒后放松，重復(fù)10-15次；③手指分開與并攏：手指伸直分開，然后緩慢并攏，重復(fù)10-15次。（3）全身關(guān)節(jié)鍛煉：每日進(jìn)行散步、太極拳等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次20-30分鐘，每日1次，以患者不感到疲勞為宜。鍛煉過程中密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重立即停止鍛煉，調(diào)整鍛煉方案。3.康復(fù)器械輔助：根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，使用握力球、彈力帶等康復(fù)器械進(jìn)行鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。指導(dǎo)患者正確使用器械，避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。（三）心理護(hù)理干預(yù)1.心理評(píng)估：入院當(dāng)天采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，得分為65分，屬于中度焦慮。與患者溝通了解其焦慮原因，主要為擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作影響工作效率，以及對(duì)疾病預(yù)后不確定。2.溝通與疏導(dǎo)：每日抽出30分鐘與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予情感支持和安慰。向患者講解復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的特點(diǎn)，告知其該病雖然反復(fù)發(fā)作，但多數(shù)患者預(yù)后良好，不會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，減輕患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。分享成功治療的案例，增強(qiáng)患者治療信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘。具體方法：①深呼吸放松：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)10-15次；②漸進(jìn)式肌肉放松：從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每個(gè)部位保持收縮5秒，放松10秒，直至頭部。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神和生活上的支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。3月14日再次評(píng)估SAS評(píng)分，患者得分為45分，焦慮情緒明顯緩解。（四）健康教育干預(yù)1.疾病知識(shí)教育：采用PPT講解、發(fā)放健康手冊(cè)、一對(duì)一講解等方式，向患者介紹復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則及預(yù)后。重點(diǎn)講解疾病反復(fù)發(fā)作的誘因（如勞累、受涼、感染等），指導(dǎo)患者避免誘因，減少發(fā)作頻率。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者記錄用藥情況及不良反應(yīng)，定期復(fù)診時(shí)攜帶記錄。告知患者若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不可擅自處理。3.關(guān)節(jié)保護(hù)技巧：指導(dǎo)患者在日常生活中注意關(guān)節(jié)保護(hù)，避免提重物、長(zhǎng)時(shí)間用力握拳等增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的動(dòng)作；使用工具時(shí)選擇省力的器具，如粗大手柄的牙刷、勺子等；做家務(wù)時(shí)注意姿勢(shì)，避免彎腰、屈膝過久。寒冷天氣注意關(guān)節(jié)保暖，避免受涼。4.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣刺激性食物。指導(dǎo)患者控制體重，避免肥胖增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。5.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)診，首次復(fù)診時(shí)間為出院后2周，以后每1-3個(gè)月復(fù)診一次，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、ESR、CRP、關(guān)節(jié)超聲等。若出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛加重、發(fā)熱、皮疹等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。（五）皮膚護(hù)理干預(yù)1.皮膚觀察：每日觀察患者受累關(guān)節(jié)部位皮膚情況，包括皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損、壓瘡等。記錄皮膚變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2.皮膚清潔與保護(hù)：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，每日用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。受累關(guān)節(jié)部位皮膚避免摩擦、受壓，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。使用柔軟的枕墊，避免關(guān)節(jié)部位直接接觸硬物。3.壓瘡預(yù)防：協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖拽皮膚。保持床單位整潔、干燥、平整，無碎屑。對(duì)于骨隆突部位，如骶尾部、足跟等，給予墊軟枕保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，未出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡等情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院10天（2025-03-10至2025-03-20），經(jīng)過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)后，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：①關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，出院時(shí)VAS疼痛評(píng)分降至2分；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，腕關(guān)節(jié)掌屈達(dá)65°、背伸達(dá)45°，右手掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)自如；③焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至42分；④患者能準(zhǔn)確復(fù)述復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的病因、治療要點(diǎn)及自我管理方法，掌握了正確的服藥方法和關(guān)節(jié)保護(hù)技巧；⑤住院期間皮膚完整，無壓瘡、破損等情況發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR22mm/h，CRP8mg/L，均降至正常范圍。關(guān)節(jié)超聲復(fù)查：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜增厚較前減輕（右側(cè)厚約1.5mm，左側(cè)厚約1.4mm），關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液消失，CDFI示滑膜內(nèi)血流信號(hào)減少。患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛程度和病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和物理治療方法，采用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，確保疼痛得到有效控制。冷敷與熱敷的合理交替使用，有效減輕了關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。2.關(guān)節(jié)功能鍛煉系統(tǒng)化：制定了分階段的關(guān)節(jié)功能鍛煉計(jì)劃，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，從局部關(guān)節(jié)鍛煉到全身有氧運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，既保證了鍛煉效果，又避免了關(guān)節(jié)損傷?？祻?fù)器械的輔助使用，提高了患者鍛煉的積極性和效果。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：通過心理評(píng)估明確患者焦慮原因，采取溝通疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練、家庭支持等多種措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療信心。4.健康教育多元化：采用多種教育方式相結(jié)合，使患者能夠直觀、全面地了解疾病知識(shí)，提高了患者的依從性和自我管理能力。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.疼痛評(píng)估的局限性：僅采用VAS評(píng)分法評(píng)估疼痛，未能結(jié)合疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、影響因素等進(jìn)行綜合評(píng)估，可能導(dǎo)致對(duì)患者疼痛感受的判斷不夠全面。2.關(guān)節(jié)功能鍛煉的監(jiān)督力度不足：由于護(hù)理人員工作繁忙，對(duì)患者關(guān)節(jié)功能鍛煉的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和指導(dǎo)時(shí)間有限，部分患者在鍛煉時(shí)可能存在動(dòng)作不規(guī)范的情況，影響鍛煉效果。3.健康教育的深度不夠：雖然患者掌握了疾病的基本知識(shí)和自我管理方法，但對(duì)于復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病的長(zhǎng)期管理、復(fù)發(fā)預(yù)警信號(hào)的識(shí)別等方面的教育還不夠深入，患者對(duì)疾病的認(rèn)知仍有提升空間。4.出院隨訪機(jī)制不完善：目前僅告知患