邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，已婚，農(nóng)民，育有1子1女，家庭關(guān)系和睦。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大1月余，伴乏力、低熱1周”于2025年3月10日入院?；颊?月前無意間觸摸到右側(cè)頸部有一黃豆大小腫物，無疼痛、瘙癢，未予重視。1周前出現(xiàn)持續(xù)性乏力，活動后加重，伴低熱，體溫波動于37.5-38.0℃，夜間盜汗明顯，體重較1月前下降約3kg，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。頸部超聲提示：右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大約2.5cm×1.8cm，邊界清，皮髓質(zhì)分界欠清。為求進一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“頸部淋巴結(jié)腫大待查”收入血液內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者入院時精神狀態(tài)尚可，乏力明顯，輕微活動即感疲勞。低熱，體溫37.7℃，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉，無皮膚瘙癢及皮疹。食欲尚可，睡眠差，夜間因盜汗需更換衣物2-3次。大小便正常。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。（三）體格檢查體溫37.7℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg，身高158cm，體重52kg，體重指數(shù)20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，右側(cè)頸部可觸及3枚腫大淋巴結(jié)，最大約2.8cm×2.0cm，質(zhì)中，活動度可，無壓痛，左側(cè)頸部及雙側(cè)腋窩、腹股溝未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-3-10）：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例28%，血紅蛋白105g/L，紅細胞壓積32%，血小板計數(shù)210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L，乳酸脫氫酶180U/L（參考值109-245U/L），β?-微球蛋白2.1mg/L（參考值1.0-3.0mg/L）。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原1.2ng/mL，甲胎蛋白2.5ng/mL，糖類抗原12518U/mL，糖類抗原1998U/mL。2.影像學(xué)檢查：頸部增強CT（2025-3-11）：右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大約3.0cm×2.2cm，增強掃描呈輕度強化，邊界清，考慮淋巴瘤可能；左側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)。胸部CT：雙肺野清晰，肺紋理走行自然，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。腹部+盆腔CT：肝脾未見腫大，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，盆腔未見異常。全身PET-CT（2025-3-13）：右側(cè)頸部多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，最大SUV值6.8，考慮惡性病變（淋巴瘤）；全身其余部位未見明顯高代謝病灶。3.病理檢查：右側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢（2025-3-12）：鏡下見淋巴組織增生，細胞形態(tài)較一致，呈小到中等大小，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細膩，胞質(zhì)少。免疫組化：CD20（+），CD79a（+），CD5（-），CD10（-），CyclinD1（-），Bcl-6（-），Ki-67指數(shù)約30%，CD21（+，F(xiàn)DC網(wǎng)+），CD35（+，F(xiàn)DC網(wǎng)+）。結(jié)合形態(tài)及免疫表型，符合邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（結(jié)內(nèi)型）。骨髓穿刺涂片+活檢（2025-3-14）：骨髓增生活躍，粒系、紅系、巨核系增生及比例正常，未見淋巴瘤細胞浸潤。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查及病理結(jié)果，診斷為：邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（結(jié)內(nèi)型），AnnArbor分期Ⅰ期（累及右側(cè)頸部淋巴結(jié)），IPI評分1分（年齡＞60歲？否；ECOGPS評分1分；乳酸脫氫酶正常；AnnArbor分期Ⅰ-Ⅱ期；結(jié)外受累部位＜2個）。ECOGPS評分：1分（體力活動輕度受限，能耐受一般體力活動，不能從事較重體力活動）。（六）評估總結(jié)患者目前處于邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤Ⅰ期，病情相對較輕，但存在乏力、低熱、盜汗等癥狀，影響睡眠及生活質(zhì)量。血紅蛋白略低于正常，提示輕度貧血?；颊呒凹覍賹膊≌J知不足，存在焦慮情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后。家庭經(jīng)濟狀況一般，但家屬支持度高。護理上需重點關(guān)注癥狀管理、化療準(zhǔn)備、心理支持及健康教育。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.乏力與疾病本身、輕度貧血有關(guān)。2.體溫過高與淋巴瘤細胞代謝活躍有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂與盜汗、疾病焦慮有關(guān)。4.知識缺乏與對邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤疾病知識、治療方案及護理要點不了解有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療副作用有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險與化療后骨髓抑制、免疫力下降有關(guān)（潛在護理診斷）。7.有出血的風(fēng)險與化療藥物導(dǎo)致血小板減少有關(guān)（潛在護理診斷）。（二）護理目標(biāo)1.患者乏力癥狀減輕，活動耐力逐漸提高，能完成日常生活活動。2.患者體溫恢復(fù)正常，低熱癥狀得到控制。3.患者盜汗癥狀減輕，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達6-8小時。4.患者及家屬能掌握邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤的相關(guān)知識、治療方案及自我護理要點。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者化療期間無感染發(fā)生，或感染能及時發(fā)現(xiàn)并控制。7.患者化療期間無出血發(fā)生，或出血能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（三）護理優(yōu)先級排序1.首要護理問題：體溫過高、乏力，直接影響患者舒適度及身體狀態(tài)，需優(yōu)先處理。2.次要護理問題：睡眠形態(tài)紊亂、焦慮，影響患者心理狀態(tài)及治療依從性，需及時干預(yù)。3.潛在護理問題：知識缺乏、有感染及出血的風(fēng)險，需提前預(yù)防及健康教育，避免并發(fā)癥發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與基礎(chǔ)護理1.生命體征監(jiān)測：每日定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，體溫每4小時測量1次，低熱時密切觀察體溫變化趨勢，記錄體溫波動情況。患者入院時體溫37.7℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫降至37.3℃。告知患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000mL，促進散熱及代謝產(chǎn)物排出。3月15日起患者體溫逐漸恢復(fù)正常，波動于36.5-37.2℃。2.癥狀觀察：密切觀察患者乏力程度，采用乏力數(shù)字評分法（NRS）每日評估，0分為無乏力，10分為最嚴(yán)重乏力。入院時患者乏力評分為6分，指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗，避免劇烈活動。根據(jù)患者體力狀況，協(xié)助制定活動計劃，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐漸過渡，每次活動時間以患者不感到疲勞為宜。同時觀察患者盜汗情況，記錄夜間盜汗次數(shù)及衣物更換情況，保持床單、被套清潔干燥，及時更換潮濕衣物，維持病室溫度在22-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。3.貧血監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化?；颊呷朐簳r血紅蛋白105g/L，給予飲食指導(dǎo)，增加富含鐵、蛋白質(zhì)及維生素B12的食物攝入，如瘦肉、動物肝臟、蛋黃、菠菜、黑木耳等。遵醫(yī)囑給予口服鐵劑（琥珀酸亞鐵片0.2g，每日3次），指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激，同時避免與濃茶、牛奶同服，影響鐵吸收。3月20日復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至112g/L，患者乏力癥狀有所緩解，乏力評分為4分。4.淋巴結(jié)觀察：每日檢查右側(cè)頸部淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動度及有無壓痛，記錄淋巴結(jié)變化情況。入院時右側(cè)頸部最大淋巴結(jié)約2.8cm×2.0cm，質(zhì)中，無壓痛。治療期間定期復(fù)查頸部超聲，監(jiān)測淋巴結(jié)縮小情況。（二）化療前護理1.治療方案告知：患者確診后，主管醫(yī)生制定化療方案為R-CHOP方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松），計劃化療6個周期，每個周期21天。責(zé)任護士向患者及家屬詳細解釋該方案的治療目的、藥物作用機制、用法用量及可能出現(xiàn)的副作用，如惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制、過敏反應(yīng)等，讓患者及家屬有充分的心理準(zhǔn)備。2.化療前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成化療前各項檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等，確保各項指標(biāo)符合化療要求?；颊咝碾妶D檢查提示竇性心律，大致正常心電圖；肝腎功能正常，無化療禁忌證。為患者建立外周靜脈留置針，選擇粗直、彈性好的血管，避免在關(guān)節(jié)部位穿刺，確保輸液通暢。告知患者化療期間避免自行調(diào)節(jié)輸液速度，如有不適及時告知護士。3.心理護理：患者及家屬對化療存在恐懼和焦慮情緒，擔(dān)心治療效果及副作用。責(zé)任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向患者介紹成功治療的案例，增強其治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分為58分（中度焦慮），經(jīng)過心理干預(yù)后，化療前SAS評分為45分（輕度焦慮）。（三）化療期間護理1.用藥護理：（1）利妥昔單抗：為靶向治療藥物，輸注前需遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈注射、苯海拉明20mg肌肉注射、西咪替丁0.4g靜脈滴注，預(yù)防過敏反應(yīng)。輸注時嚴(yán)格控制輸液速度，初始速度為50mL/h，觀察30分鐘無過敏反應(yīng)后，逐漸增加速度至100-150mL/h。輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)立即停止輸注，遵醫(yī)囑給予抗過敏治療?；颊叩谝恢芷谳斪⒗孜魡慰惯^程中未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，輸注順利。（2）環(huán)磷酰胺：為烷化劑類藥物，輸注時需注意保護血管，避免藥物外滲。告知患者輸注過程中如有局部疼痛、腫脹，及時告知護士。輸注后指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于2000mL，促進藥物代謝產(chǎn)物排出，預(yù)防出血性膀胱炎。（3）多柔比星：為蒽環(huán)類藥物，具有心臟毒性，輸注前需確認患者心電圖正常。輸注時嚴(yán)格控制輸液速度，避免藥物外滲導(dǎo)致組織壞死?；熎陂g定期監(jiān)測心電圖及心肌酶譜，觀察患者有無胸悶、心悸等癥狀。（4）長春新堿：為生物堿類藥物，具有神經(jīng)毒性，輸注后觀察患者有無四肢麻木、感覺異常等癥狀。告知患者注意保暖，避免接觸冷水，減少神經(jīng)毒性反應(yīng)。（5）潑尼松：為糖皮質(zhì)激素，需遵醫(yī)囑按時按量服用，告知患者不可自行增減劑量或停藥。服用期間注意觀察患者有無血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍等副作用。2.副作用護理：（1）惡心嘔吐：化療前遵醫(yī)囑給予止吐藥物（帕洛諾司瓊0.25mg靜脈注射），化療期間密切觀察患者惡心嘔吐情況?；颊叩谝恢芷诨熀蟪霈F(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，指導(dǎo)患者少食多餐，進食清淡、易消化的食物，避免油膩、辛辣刺激性食物。惡心癥狀于化療后2天緩解。（2）脫發(fā)：告知患者脫發(fā)是化療常見副作用，化療結(jié)束后頭發(fā)會逐漸再生，減輕患者心理負擔(dān)。為患者提供假發(fā)購買渠道信息，鼓勵患者保持積極心態(tài)?；颊哂诨熀?周開始出現(xiàn)脫發(fā)，給予心理支持，患者情緒穩(wěn)定，能接受脫發(fā)事實。（3）骨髓抑制：化療后第3天開始復(fù)查血常規(guī)，密切觀察白細胞、血小板計數(shù)變化?；颊叩谝恢芷诨熀蟮?天血常規(guī)提示：白細胞計數(shù)2.8×10?/L，中性粒細胞計數(shù)1.5×10?/L，血小板計數(shù)180×10?/L。遵醫(yī)囑給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集場所，預(yù)防感染。化療后第10天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)升至5.6×10?/L，中性粒細胞計數(shù)3.8×10?/L。（四）營養(yǎng)支持護理化療期間患者食欲可能受到影響，需給予營養(yǎng)支持，保證患者營養(yǎng)攝入。評估患者營養(yǎng)狀況，采用主觀全面評定法（SGA），患者入院時營養(yǎng)狀況為B級（輕度營養(yǎng)不良）。制定個性化飲食計劃：1.飲食原則：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，少量多餐，避免生冷、油膩、辛辣刺激性食物。2.食物選擇：主食選擇軟飯、粥、面條等易消化食物；蛋白質(zhì)選擇瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、奶制品等優(yōu)質(zhì)蛋白；維生素選擇新鮮蔬菜和水果，如菠菜、西蘭花、蘋果、橙子等。3.飲食指導(dǎo)：化療前1小時避免進食，化療后2小時內(nèi)避免進食，以減少惡心嘔吐。鼓勵患者多飲水，促進代謝產(chǎn)物排出。如患者進食困難，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服，每次200mL，每日3次?；熎陂g患者體重穩(wěn)定在51-52kg，營養(yǎng)狀況改善，SGA評分為A級。（五）心理護理與健康教育1.心理護理：化療期間患者可能出現(xiàn)情緒波動，責(zé)任護士每周與患者溝通2-3次，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對其提出的問題耐心解答。組織患者參加病友交流會，讓患者之間相互交流經(jīng)驗，增強治療信心。化療后患者SAS評分降至38分（無焦慮），情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。2.健康教育：（1）疾病知識：向患者及家屬講解邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識，減少認知誤區(qū)。（2）化療副作用自我護理：告知患者化療期間可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對措施，如惡心嘔吐時少食多餐、脫發(fā)時佩戴假發(fā)、四肢麻木時注意保暖等。（3）自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測體溫、脈搏、血壓，觀察淋巴結(jié)變化、皮膚有無出血點、瘀斑等。告知患者如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、皮膚出血等癥狀，及時就醫(yī)。（4）休息與活動：指導(dǎo)患者化療期間注意休息，避免勞累，根據(jù)體力狀況適當(dāng)活動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)。（5）定期復(fù)查：告知患者化療結(jié)束后需定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、頸部超聲、PET-CT等，以便及時了解病情變化。復(fù)查時間：化療期間每周復(fù)查血常規(guī)1-2次，每周期化療前復(fù)查肝腎功能、心電圖，化療結(jié)束后每3個月復(fù)查1次，持續(xù)2年，之后每6個月復(fù)查1次，持續(xù)5年。（六）出院護理患者完成第一周期化療后，病情穩(wěn)定，無明顯不適癥狀，于2025年3月31日出院。出院時給予詳細出院指導(dǎo)：1.休息與活動：保證充足睡眠，避免勞累，適當(dāng)進行戶外活動，增強體質(zhì)。2.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)遵循高熱量、高蛋白、高維生素飲食原則，注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物。3.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服用潑尼松（每日晨起頓服60mg，連續(xù)5天，之后逐漸減量），不可自行停藥或增減劑量。告知患者服用潑尼松期間可能出現(xiàn)的副作用，如向心性肥胖、血糖升高等，定期監(jiān)測血糖、血壓。4.自我護理：注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣物，保持皮膚清潔干燥。避免去人群密集場所，預(yù)防感染。出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、皮膚出血等癥狀，及時就醫(yī)。5.復(fù)診安排：告知患者于2025年4月21日返院進行第二周期化療，化療前3天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。6.聯(lián)系方式：告知患者科室聯(lián)系電話，如有疑問可隨時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.癥狀管理精細化：針對患者乏力、低熱、盜汗等癥狀，采用量化評估工具（乏力NRS評分、體溫監(jiān)測記錄）進行動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理措施，如物理降溫、活動計劃制定等，有效緩解了患者癥狀，提高了患者舒適度。2.化療護理規(guī)范化：嚴(yán)格按照化療藥物使用規(guī)范進行操作，尤其是利妥昔單抗的輸注速度控制和過敏反應(yīng)觀察，環(huán)磷酰胺的水化護理，多柔比星的心臟毒性監(jiān)測等，確保了化療藥物的安全使用，患者第一周期化療未出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。3.心理護理個性化：根據(jù)患者的焦慮程度，采用案例分享、家屬支持、病友交流等多種方式進行心理干預(yù)，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了治療依從性。4.健康教育系統(tǒng)化：從疾病知識、化療副作用自我護理、自我監(jiān)測、休息與活動、定期復(fù)查等方面進行全面的健康教育，采用口頭講解、書面材料、示范操作等多種形式，確?；颊呒凹覍倌苷莆障嚓P(guān)知識和技能。（二）護理不足1.對患者長期營養(yǎng)狀況關(guān)注不足：雖然化療期間患者營養(yǎng)狀況有所改善，但未制定長期的營養(yǎng)隨訪計劃，出院后患者可能因飲食依從性下降導(dǎo)致營養(yǎng)狀況波動。2.對化療后神經(jīng)毒性的預(yù)防措施不夠完善：長春新堿可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性，雖然告知患者注意保暖，但未給予具體的保暖措施指導(dǎo)，如佩戴手套、襪子的材質(zhì)選擇等，患者化療后出現(xiàn)輕微的手指麻木癥狀。3.出院后延續(xù)性護理有待加強：目前僅給予出院指導(dǎo)和復(fù)診安排，但缺乏出院后的定期隨訪機制，無法