邊緣智力患者護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，16歲，漢族，初中一年級退學(xué)，因“生活自理能力差，情緒易激動伴社交困難10余年”于2025年3月10日由家屬陪同入院?；颊呦礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息、產(chǎn)傷史。幼年發(fā)育較同齡兒童稍遲緩，1歲6個月會獨走，2歲開始說話，3歲時能說簡單句子，但語言表達能力較同齡人弱。家屬訴患者自幼學(xué)習(xí)能力差，注意力不集中，小學(xué)階段成績始終處于班級末位，數(shù)學(xué)計算能力差，無法完成100以內(nèi)加減法，語文識字量有限，無法獨立閱讀短文。初中入學(xué)后因無法跟上教學(xué)進度，多次出現(xiàn)逃學(xué)行為，最終于初一下學(xué)期退學(xué)。日常生活中需家屬協(xié)助完成穿衣、洗漱等基本生活技能，不能獨立做飯、整理房間，外出時無法辨別方向，需家人陪同。情緒不穩(wěn)定，遇到不順心的事情容易哭鬧、發(fā)脾氣，有時會摔砸物品，與同齡人交往困難，無固定朋友，常獨處。家族中無類似疾病史，父母非近親結(jié)婚，均為初中文化，從事個體經(jīng)營，家庭經(jīng)濟條件中等。（二）現(xiàn)病史患者近10余年來逐漸出現(xiàn)生活自理能力差，家屬訴其6歲時仍需家人喂飯、協(xié)助穿衣，8歲才學(xué)會自己穿衣，但仍經(jīng)常穿錯衣服鞋襪。10歲時嘗試讓其獨立洗漱，但其無法正確使用牙膏牙刷，洗臉不徹底。近2年患者情緒波動較前明顯，當要求其完成簡單家務(wù)（如擦桌子、掃地）時，若未達到家屬要求或被批評，即出現(xiàn)哭鬧、喊叫，有時會將物品扔在地上，持續(xù)時間約10-30分鐘，經(jīng)家屬安撫后可逐漸平靜。近1個月來，患者拒絕與家屬溝通，經(jīng)常獨自待在房間，不外出，進食不規(guī)律，有時一天只吃兩頓飯，家屬擔心其病情加重，遂來我院就診，門診以“邊緣智力”收入院。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澝庖哌M行。無食物、藥物過敏史。（四）個人史患者為獨生子女，幼年由父母撫養(yǎng)長大，父母對其較為溺愛，日常生活中過度包辦代替。適齡入學(xué)，小學(xué)就讀于當?shù)仄胀ㄐW(xué)，因?qū)W習(xí)困難留級1次，初中入學(xué)后因成績極差、無法適應(yīng)學(xué)校生活退學(xué)。無吸煙、飲酒史，無不良嗜好。否認早戀、性行為史。（五）家族史父母非近親結(jié)婚，身體健康，無精神疾病史。祖父、祖母、外祖父、外祖母均健在，無類似疾病史，無遺傳性疾病史。（六）體格檢查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，身高158cm，體重48kg，BMI19.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神略顯萎靡，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（七）精神檢查意識清晰，定向力完整，能正確回答自己的姓名、年齡、入院時間及地點。接觸被動，回答問題語速較慢，語言表達不流暢，詞匯量少。注意力不集中，在交談過程中易被外界聲音干擾，需多次提醒才能回到話題。記憶力尚可，能回憶起近期發(fā)生的簡單事情，如昨天吃的食物，但對久遠事情記憶模糊。智能方面，計算力差，無法完成“25+36”的計算；判斷力差，不能正確判斷常見物品的用途，如問其“筷子是用來做什么的”，思考許久后回答“不知道”；理解力欠佳，對簡單的指令（如“把杯子遞給我”）能執(zhí)行，但對復(fù)雜指令（如“先把桌子擦干凈，再把椅子擺整齊”）無法理解和執(zhí)行。情緒略顯低落，當談及學(xué)習(xí)和生活中的困難時，眼圈發(fā)紅，有哭泣傾向。行為合作，無沖動、攻擊行為。無幻覺、妄想等精神病性癥狀。（八）心理評估量表結(jié)果1.韋氏兒童智力量表（WISC-IV）：總智商（FIQ）72分，言語理解指數(shù)68分，知覺推理指數(shù)75分，工作記憶指數(shù)70分，加工速度指數(shù)73分。根據(jù)韋氏智力量表分級標準，總智商70-84分為邊緣智力，該患者總智商72分，符合邊緣智力診斷標準。2.兒童抑郁量表（CDI）：得分15分，提示存在輕度抑郁情緒。3.兒童焦慮量表（RCADS）：得分12分，無明顯焦慮情緒。4.兒童社交能力量表（SCS）：得分35分，低于常模（常模50±10分），提示社交能力不足。5.日常生活活動能力量表（ADL）：得分65分，提示日常生活活動能力輕度受損（總分100分，60-79分為輕度受損）。（九）輔助檢查血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N58%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各項指標均在正常范圍。血生化：肝功能（ALT25U/L，AST22U/L）、腎功能（Cr65μmol/L，BUN4.2mmol/L）、電解質(zhì)（K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L）、血糖（5.1mmol/L）均正常。甲狀腺功能：TSH2.3mIU/L，F(xiàn)T34.5pmol/L，F(xiàn)T415.2pmol/L，均在正常范圍，排除甲狀腺功能異常所致的智力發(fā)育遲緩。頭顱MRI：腦實質(zhì)未見明顯異常信號，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦回形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中，排除腦部器質(zhì)性病變。腦電圖：未見明顯異常放電，排除癲癇等疾病。（十）診斷根據(jù)《國際疾病分類（ICD-11）》診斷標準，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、精神檢查及心理評估量表結(jié)果，診斷為：邊緣智力（F71）；輕度抑郁情緒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.生活自理能力缺陷：與邊緣智力導(dǎo)致的認知功能障礙、生活技能掌握不足有關(guān)。2.社交功能障礙：與語言表達能力差、社交技巧缺乏有關(guān)。3.情緒紊亂（輕度抑郁）：與學(xué)習(xí)生活受挫、自我認同低下有關(guān)。4.知識缺乏：與認知水平低、學(xué)習(xí)能力差，對自身疾病及相關(guān)健康知識不了解有關(guān)。5.家庭應(yīng)對無效：與家屬對疾病認識不足、缺乏護理邊緣智力患者的知識和技巧有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）（1）患者能在護士指導(dǎo)下獨立完成穿衣、洗漱、進食等基本生活活動，ADL量表得分提高至70分以上。（2）患者能主動與護士進行簡單的語言交流，如問候、表達需求等，每天交流次數(shù)不少于3次。（3）患者情緒低落癥狀有所緩解，CDI量表得分降至10分以下，哭鬧、發(fā)脾氣的次數(shù)較入院時減少50%。（4）患者及家屬能了解邊緣智力的基本概念、臨床表現(xiàn)及護理要點，能正確回答至少3個相關(guān)問題。（5）家屬能掌握2-3種與患者溝通的技巧，能耐心傾聽患者的表達，避免粗暴指責。2.長期目標（入院3-6個月）（1）患者能獨立完成日常生活活動，如做飯（簡單的煮面條、炒飯）、整理房間、清洗個人衣物等，ADL量表得分提高至85分以上。患者能與院內(nèi)其他患者建立簡單的社交關(guān)系，如一起參加娛樂活動、分享食物等，每周社交互動次數(shù)不少于5次。（3）患者情緒穩(wěn)定，無明顯抑郁情緒，CDI量表得分維持在8分以下，能以平和的心態(tài)應(yīng)對生活中的困難，哭鬧、發(fā)脾氣的次數(shù)每月不超過2次。（4）患者能掌握基本的健康知識，如個人衛(wèi)生常識、安全常識（如不玩火、不觸摸電源）等，能正確說出至少5條健康知識。（5）家屬能熟練掌握護理患者的知識和技巧，能制定合理的家庭護理計劃，患者出院后能得到持續(xù)、有效的家庭護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）生活自理能力訓(xùn)練1.制定個性化訓(xùn)練計劃：根據(jù)患者的實際情況，將生活自理技能分解為具體、簡單的步驟，如穿衣分為穿內(nèi)衣、穿外衣、穿褲子、穿鞋襪四個步驟，每個步驟再細化為更小的動作。每天安排1-2小時進行生活自理能力訓(xùn)練，訓(xùn)練強度由淺入深，循序漸進。2.示范與指導(dǎo)：護士采用一對一示范的方式，向患者展示每個生活技能的正確操作方法，邊示范邊講解動作要領(lǐng)。例如，在教患者洗漱時，護士先演示如何擠牙膏、刷牙（從牙齒外側(cè)面到內(nèi)側(cè)面，再到咬合面，每個面刷3分鐘）、洗臉（先洗額頭、再洗面頰、最后洗下巴和頸部），然后讓患者模仿操作，護士在旁及時糾正錯誤動作。對于患者難以掌握的動作，護士可以手把手進行指導(dǎo)，反復(fù)練習(xí)，直到患者能獨立完成為止。3.強化訓(xùn)練與鼓勵：每天讓患者重復(fù)練習(xí)已掌握的生活技能，加深記憶。當患者完成一個動作或一個步驟時，護士及時給予表揚和鼓勵，如“你做得真棒，今天穿衣速度比昨天快多了”，并給予小獎品（如貼紙、小零食）作為獎勵，增強患者的自信心和積極性。對于患者未完成或完成不好的地方，護士耐心指導(dǎo)，不批評指責，幫助患者分析原因，找出改進方法。4.環(huán)境創(chuàng)設(shè)：在患者的病房內(nèi)設(shè)置簡單、直觀的生活技能提示卡，如穿衣提示卡上畫出穿衣的步驟圖，洗漱提示卡上寫出洗漱的順序，方便患者隨時查看和記憶。保持病房環(huán)境整潔、有序，物品擺放固定，讓患者能輕松找到自己的生活用品。經(jīng)過2周的訓(xùn)練，患者能在護士指導(dǎo)下獨立完成穿衣、洗漱、進食等基本生活活動，ADL量表得分由入院時的65分提高至72分，達到了短期目標。（二）社交功能干預(yù)1.語言表達能力訓(xùn)練：開展語言訓(xùn)練小組活動，每周3次，每次1小時?；顒觾?nèi)容包括詞匯積累、句子表達、對話練習(xí)等。例如，通過圖片、實物等方式教患者認識新的詞匯，如“蘋果”“香蕉”“桌子”“椅子”等，然后讓患者用這些詞匯組成簡單的句子；進行角色扮演游戲，讓患者扮演不同的角色（如醫(yī)生、病人、商店服務(wù)員、顧客），進行對話交流，提高語言表達能力和應(yīng)變能力。護士在活動中引導(dǎo)患者積極發(fā)言，鼓勵患者大膽表達自己的想法和需求，對患者的進步及時給予肯定。2.社交技巧訓(xùn)練：向患者傳授基本的社交技巧，如問候、禮貌用語（“您好”“謝謝”“對不起”）、分享、合作等。通過情景模擬的方式，讓患者學(xué)習(xí)如何與他人打招呼、如何向他人求助、如何與他人分享玩具和食物等。例如，模擬患者與護士初次見面的場景，教患者主動說“您好，我是張某”；模擬患者想要玩其他患者的玩具時，教患者說“我可以玩一下你的玩具嗎？”。在患者與其他患者互動過程中，護士在旁觀察，及時給予指導(dǎo)和幫助，糾正不當?shù)纳缃恍袨椤?.組織社交活動：定期組織院內(nèi)患者開展豐富多彩的社交活動，如唱歌、跳舞、繪畫、手工制作、球類比賽等，為患者提供社交平臺。鼓勵患者積極參與活動，在活動中與其他患者交流互動。例如，在手工制作活動中，讓患者分組合作完成手工作品，培養(yǎng)患者的合作意識和團隊精神；在唱歌活動中，讓患者一起唱歌，增進彼此之間的感情。護士在活動中引導(dǎo)患者相互幫助、相互關(guān)心，營造和諧、友好的社交氛圍。經(jīng)過1個月的干預(yù)，患者能主動與護士和其他患者進行簡單的語言交流，每天交流次數(shù)不少于5次，能參與院內(nèi)組織的社交活動，與2-3名患者建立了簡單的社交關(guān)系，社交能力有所提高。（三）情緒管理干預(yù)1.情緒識別與表達訓(xùn)練：教患者認識不同的情緒（如開心、難過、生氣、害怕），通過面部表情圖片、情緒卡片等方式，讓患者學(xué)會識別自己和他人的情緒。鼓勵患者用語言表達自己的情緒，如“我現(xiàn)在很生氣，因為我沒做好手工”“我現(xiàn)在很開心，因為護士姐姐表揚我了”。當患者出現(xiàn)情緒波動時，護士及時引導(dǎo)患者說出自己的感受，幫助患者分析情緒產(chǎn)生的原因。2.放松訓(xùn)練：每天安排30分鐘的放松訓(xùn)練，如深呼吸放松法、漸進式肌肉放松法等。指導(dǎo)患者進行深呼吸，用鼻子慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后用嘴巴慢慢地呼氣，重復(fù)幾次，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練時，護士引導(dǎo)患者從腳部開始，依次放松腿部、腹部、胸部、手臂、頭部等部位的肌肉，讓患者體驗放松的感覺。3.心理支持與疏導(dǎo)：護士經(jīng)常與患者進行溝通交流，傾聽患者的心聲，了解患者的內(nèi)心需求和困惑。當患者因?qū)W習(xí)生活受挫而感到沮喪時，護士給予安慰和鼓勵，幫助患者樹立正確的自我認知，告訴患者“每個人都有自己的優(yōu)點和缺點，你雖然學(xué)習(xí)能力不如別人，但你很善良、很努力，只要堅持訓(xùn)練，一定會越來越好”。引導(dǎo)患者學(xué)會正視自己的疾病，以積極的心態(tài)面對生活。4.興趣愛好培養(yǎng)：根據(jù)患者的興趣愛好，培養(yǎng)患者的特長，如繪畫、手工制作等。為患者提供繪畫工具和手工材料，鼓勵患者發(fā)揮自己的想象力和創(chuàng)造力進行創(chuàng)作。當患者完成作品時，護士給予展示和表揚，讓患者感受到成功的喜悅，增強自我價值感。經(jīng)過3周的干預(yù)，患者情緒低落癥狀明顯緩解，CDI量表得分由入院時的15分降至8分，哭鬧、發(fā)脾氣的次數(shù)較入院時減少70%，能以平和的心態(tài)參與各項訓(xùn)練和活動。（四）健康知識宣教1.采用直觀易懂的方式：考慮到患者認知水平低、學(xué)習(xí)能力差，護士采用圖片、視頻、動畫、實物演示等直觀易懂的方式進行健康知識宣教。例如，通過播放個人衛(wèi)生常識的動畫視頻，讓患者了解勤洗手、勤洗澡、勤換衣服的重要性；通過實物演示，教患者識別常見的安全標志（如禁止玩火、禁止觸摸電源），了解安全常識。2.內(nèi)容簡單實用：選擇與患者日常生活密切相關(guān)的健康知識進行宣教，如個人衛(wèi)生、飲食營養(yǎng)、安全防護、疾病預(yù)防等。內(nèi)容要簡單明了，避免使用復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語。例如，在飲食營養(yǎng)方面，告訴患者“要多吃蔬菜和水果，少吃零食和糖果，這樣身體才會健康”；在安全防護方面，告訴患者“不能玩火，不能觸摸電源，過馬路要走斑馬線”。3.反復(fù)強化記憶：每天安排15-20分鐘進行健康知識宣教，將宣教內(nèi)容分多次進行，反復(fù)講解和提問，幫助患者記憶。例如，今天教患者3條健康知識，明天先復(fù)習(xí)昨天的內(nèi)容，再教新的內(nèi)容。通過提問的方式，檢查患者的掌握情況，對于患者回答正確的，給予表揚；對于回答錯誤的，耐心糾正，重新講解。經(jīng)過1個月的健康知識宣教，患者能正確說出6條健康知識，對自身疾病及相關(guān)健康知識有了初步的了解。（五）家庭支持系統(tǒng)干預(yù)1.疾病知識培訓(xùn)：定期組織家屬參加邊緣智力疾病知識講座，每周1次，每次1.5小時。向家屬講解邊緣智力的病因、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療方法及預(yù)后，讓家屬對疾病有全面的認識，消除家屬的誤解和焦慮情緒。發(fā)放疾病知識手冊，方便家屬隨時查閱。2.護理技巧指導(dǎo)：向家屬傳授護理患者的技巧，如生活自理能力訓(xùn)練方法、語言訓(xùn)練方法、情緒管理方法、社交技巧訓(xùn)練方法等。通過示范和模擬操作，讓家屬掌握具體的護理技巧。例如，教家屬如何分解生活技能步驟，如何指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練；教家屬如何與患者溝通，如何傾聽患者的表達，如何應(yīng)對患者的情緒問題。3.心理支持與疏導(dǎo)：與家屬進行溝通交流，了解家屬的心理壓力和需求，給予家屬心理支持和疏導(dǎo)。告訴家屬照顧邊緣智力患者是一個長期的過程，需要耐心和毅力，鼓勵家屬樹立信心，積極面對。組織家屬互助小組，讓家屬之間相互交流護理經(jīng)驗和心得，相互支持和鼓勵。4.家庭護理計劃制定：協(xié)助家屬制定合理的家庭護理計劃，根據(jù)患者的病情和訓(xùn)練進展，明確家庭護理的目標、內(nèi)容和方法。指導(dǎo)家屬如何安排患者的日常生活、訓(xùn)練時間和活動內(nèi)容，如何觀察患者的病情變化，如何記錄患者的訓(xùn)練情況和情緒狀態(tài)。定期對家庭護理計劃的實施情況進行評估和調(diào)整。經(jīng)過2個月的家庭支持系統(tǒng)干預(yù)，家屬對邊緣智力疾病有了深入的認識，掌握了護理患者的知識和技巧，能制定合理的家庭護理計劃，能耐心、細致地照顧患者，家庭應(yīng)對能力明顯提高。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者入院6個月后，各項護理目標基本達成。生活自理能力方面，患者能獨立完成做飯（簡單的煮面條、炒飯）、整理房間、清洗個人衣物等日常生活活動，ADL量表得分由入院時的65分提高至88分；社交功能方面，患者能與院內(nèi)5-6名患者建立良好的社交關(guān)系，能主動參與各種社交活動，每周社交互動次數(shù)不少于8次，SCS量表得分由入院時的35分提高至52分；情緒方面，患者情緒穩(wěn)定，無明顯抑郁情緒，CDI量表得分維持在6分以下，能以積極樂觀的心態(tài)應(yīng)對生活中的困難，哭鬧、發(fā)脾氣的次數(shù)每月不超過1次；健康知識方面，患者能正確說出10條以上健康知識，對自身疾病有了更深入的了解；家庭支持方面，家屬能熟練掌握護理患者的知識和技巧，能為患者提供持續(xù)、有效的家庭護理，家庭氛圍和諧。（二）護理過程中存在的問題1.訓(xùn)練方法的個體化程度有待提高：雖然制定了個性化的訓(xùn)練計劃，但在實際訓(xùn)練過程中，發(fā)現(xiàn)部分訓(xùn)練方法并不完全適合患者的具體情況。例如，在語言表達能力訓(xùn)練中，采用的角色扮演游戲內(nèi)容對患者來說有些復(fù)雜，患者參與度不高。2.護理人員的專業(yè)知識和技能有待加強：邊緣智力患者的護理需要護理人員具備豐富的心理學(xué)、教育學(xué)等方面的知識和技能。目前，部分護理人員對邊緣智力疾病的認識不夠深入，護理技巧不夠熟練，在應(yīng)對患者的復(fù)雜情緒問題和社交障礙時，有時會感到力不從心。3.出院后的延續(xù)性護理機制不夠完善：患者出院后需要長期的家庭護理和社區(qū)支持，但目前缺乏完善的出院后延續(xù)性護理機制，無法對患者的家庭護理進行及時的指導(dǎo)和評估，難以保證患者出院后的護理效果。4.社會支持系統(tǒng)不夠健全：邊緣智力患者在就業(yè)、教育、社交等方面面臨諸多困難，但目前社會對邊緣智力患者的關(guān)注度不夠，缺乏專門為邊緣智力患者提供就業(yè)培訓(xùn)、教育支持和社交平臺的機構(gòu)和組織，患者的社會融入度較低。（三）護理改進措施1.優(yōu)化訓(xùn)練方法，提