扁桃體肥大伴有腺樣體肥大的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒男性，6歲，因“睡眠打鼾伴張口呼吸2年，加重3個月”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育基本正常。父母均為公司職員，家庭經(jīng)濟狀況良好，對患兒病情重視，溝通配合度高?；純簾o藥物過敏史，無手術外傷史，按國家計劃免疫接種疫苗。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴2年前無明顯誘因出現(xiàn)睡眠時打鼾，偶有張口呼吸，當時未予重視。近3個月來，打鼾癥狀明顯加重，呈持續(xù)性，夜間頻繁出現(xiàn)呼吸暫停，暫停時間約5-10秒，伴有翻身、磨牙，晨起時患兒主訴頭痛、口干，白天精神萎靡，注意力不集中，多次在幼兒園上課時打瞌睡。近1個月出現(xiàn)鼻塞，流黏膿涕，偶有咳嗽，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“扁桃體肥大伴腺樣體肥大”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史。個人史：平素易感冒，每年呼吸道感染約6-8次。飲食尚可，大小便正常，睡眠質量差。體格發(fā)育：身高118cm（位于同年齡同性別兒童第50-75百分位），體重22kg（位于同年齡同性別兒童第50百分位）。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（室內(nèi)空氣下）。神志清楚，精神稍差，營養(yǎng)中等。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鼻腔黏膜充血，雙側下鼻甲腫大，總鼻道見黏膿涕?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，雙側扁桃體Ⅲ度腫大，表面無膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡增生。頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.鼻內(nèi)鏡檢查（2025年3月8日，門診）：雙側鼻腔黏膜充血，下鼻甲腫大，中鼻道通暢，鼻咽頂后壁可見腺樣體組織增生，堵塞后鼻孔約80%，表面黏膜充血，未見明顯分泌物附著。雙側咽鼓管咽口受壓變形，開口尚通暢。2.多導睡眠監(jiān)測（2025年3月9日，門診）：監(jiān)測時間7小時20分鐘，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）21.5次/小時，最低血氧飽和度82%，最長呼吸暫停時間12秒，以阻塞性呼吸暫停為主。睡眠結構紊亂：淺睡眠占比65%，深睡眠占比15%，REM睡眠占比20%。3.血常規(guī)（2025年3月10日，入院時）：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例52%，淋巴細胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，C反應蛋白3mg/L。4.生化檢查（2025年3月10日，入院時）：肝腎功能、電解質、血糖均在正常范圍。5.胸片（2025年3月10日，入院時）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。6.心電圖（2025年3月10日，入院時）：竇性心律，心率85次/分，心電圖大致正常。（六）護理評估1.生理功能評估：患兒存在睡眠形態(tài)紊亂，表現(xiàn)為持續(xù)性打鼾、張口呼吸、呼吸暫停；鼻腔堵塞導致鼻塞、流黏膿涕；白天精神萎靡、注意力不集中。疼痛評分：目前無明顯疼痛，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分為0分。2.心理社會評估：患兒因睡眠差、白天精神不佳，在幼兒園表現(xiàn)出煩躁、易怒情緒，不愿與同伴玩耍。家長因患兒病情持續(xù)加重，擔心影響生長發(fā)育和智力發(fā)育，存在焦慮情緒，對手術效果及術后護理知識了解不足。3.健康認知評估：家長知曉患兒存在扁桃體和腺樣體肥大，但對疾病的病因、發(fā)展過程、手術指征及術后并發(fā)癥等知識掌握較少，渴望獲得詳細的健康指導。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.睡眠形態(tài)紊亂與腺樣體、扁桃體肥大導致上呼吸道狹窄有關。2.氣體交換受損與睡眠中呼吸暫停、低通氣有關。3.有感染的危險與鼻腔、咽部黏膜充血，抵抗力下降有關。4.焦慮（患兒及家長）與疾病困擾、擔心手術效果及術后疼痛有關。5.知識缺乏（家長）與對疾病相關知識及術后護理要點不了解有關。6.有出血的危險與手術創(chuàng)傷、術后黏膜血管暴露有關（針對術后）。7.疼痛與手術創(chuàng)傷有關（針對術后）。（二）護理目標1.短期目標（住院期間）：（1）患兒睡眠質量改善，打鼾、張口呼吸及呼吸暫停次數(shù)減少，AHI較入院前下降。（2）患兒血氧飽和度維持在95%以上，無明顯缺氧表現(xiàn)。（3）患兒住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)指標穩(wěn)定。（4）患兒及家長焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。（5）家長掌握疾病相關知識及術后護理要點，能正確回答相關問題。（6）術后24小時內(nèi)無活動性出血，傷口愈合良好。（7）術后患兒疼痛得到有效控制，NRS評分≤3分。2.長期目標（出院后1個月）：（1）患兒睡眠恢復正常，無打鼾、張口呼吸及呼吸暫?，F(xiàn)象。（2）患兒白天精神狀態(tài)良好，注意力集中，生長發(fā)育指標正常。（3）患兒呼吸道感染次數(shù)減少，鼻腔通暢，無明顯鼻塞、流涕癥狀。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與護理：密切監(jiān)測患兒生命體征，尤其是血氧飽和度，每日監(jiān)測2次，每次30分鐘。觀察患兒睡眠情況，記錄打鼾頻率、張口呼吸程度及呼吸暫停時間。指導患兒采取側臥位睡眠，抬高床頭15-30°，以減輕上呼吸道梗阻。保持病室空氣新鮮，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免空氣干燥刺激呼吸道黏膜。每日用生理鹽水為患兒行鼻腔沖洗2次，清除鼻腔分泌物，減輕鼻塞癥狀。2.心理護理：針對患兒的焦慮情緒，護理人員采用親切、溫和的語言與患兒溝通，通過講故事、玩玩具等方式轉移其注意力，建立良好的護患關系。向患兒介紹病房環(huán)境和其他小朋友，鼓勵其參與集體活動，緩解孤獨感。對于家長的焦慮，耐心傾聽其擔憂，詳細解釋手術的必要性、手術方式、麻醉方法及術后恢復過程，展示同類手術成功案例，增強家長對治療的信心。同時，告知家長術前各項檢查的目的和注意事項，爭取其積極配合。3.術前準備：協(xié)助患兒完成各項術前檢查，如血常規(guī)、生化、胸片、心電圖等，確保檢查結果及時回報并告知醫(yī)生。術前1日為患兒進行皮膚準備，剃除鼻毛及頸部汗毛，清潔面部及頸部皮膚。術前6小時禁食、4小時禁飲，防止麻醉時嘔吐誤吸。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.02mg/kg肌肉注射，以減少呼吸道分泌物；給予苯巴比妥鈉5mg/kg肌肉注射，鎮(zhèn)靜催眠。準備好術后所需物品，如冰袋、生理鹽水、漱口液等。（二）術后護理1.生命體征監(jiān)測：患兒術后返回病房，去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。給予鼻導管吸氧，流量1-2L/min，監(jiān)測血氧飽和度、心率、呼吸、血壓每30分鐘1次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患兒意識狀態(tài)、面色、口唇有無發(fā)紺，及時發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難、窒息等并發(fā)癥。術后2小時內(nèi)患兒意識逐漸清醒，生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度維持在97-99%，改為每1小時監(jiān)測1次，持續(xù)6小時后改為每2小時監(jiān)測1次，直至術后24小時。2.疼痛護理：評估患兒術后疼痛程度，采用兒童疼痛行為量表（FLACC）進行評分，每1小時評估1次。術后6小時內(nèi)患兒疼痛較明顯，F(xiàn)LACC評分4-5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后再次評估，疼痛評分降至2分。指導患兒通過深呼吸、聽音樂、看動畫片等方式分散注意力，減輕疼痛。術后24小時內(nèi)，在頸部兩側放置冰袋冷敷，每次15-20分鐘，間隔1-2小時重復1次，以收縮血管，減輕局部腫脹和疼痛。告知患兒及家長避免劇烈哭鬧和咳嗽，防止傷口疼痛加重。3.出血觀察與護理：出血是扁桃體腺樣體術后最常見的并發(fā)癥，需密切觀察。術后24小時內(nèi)為出血高發(fā)期，每15-30分鐘觀察患兒口腔分泌物顏色、性質及量，詢問患兒有無咽部異物感、吞咽困難等癥狀。如發(fā)現(xiàn)患兒口腔內(nèi)有鮮血流出或頻繁吞咽動作，提示可能有活動性出血，立即通知醫(yī)生，協(xié)助患兒取坐位，頭前傾，用吸引器吸出口腔內(nèi)積血，遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）靜脈滴注，并做好輸血準備。術后24小時后，改為每1小時觀察1次，如無異常，逐漸延長觀察間隔時間。指導患兒術后避免用力咳嗽、咳痰，不要用手挖鼻或用力擤鼻，飲食宜溫涼、細軟，避免進食辛辣、堅硬食物，防止刺激傷口引起出血。4.飲食護理：術后6小時可給予少量溫涼的流質飲食，如米湯、牛奶、果汁等，避免過熱、過甜食物，防止刺激傷口。術后第1天改為半流質飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，食物溫度控制在37℃以下。術后第2-3天可過渡到軟食，如饅頭、面包（去硬邊）、蔬菜泥等，逐漸增加食物種類和量。術后1周內(nèi)避免進食堅硬、油炸、辛辣刺激性食物，以及帶骨、帶刺的食物，防止損傷傷口。鼓勵患兒少量多餐，進食時細嚼慢咽，避免狼吞虎咽。觀察患兒進食過程中有無吞咽疼痛、嗆咳等情況，及時調整飲食方案。5.口腔護理：術后保持口腔清潔，防止傷口感染。術后6小時指導患兒用生理鹽水漱口，每日4-6次，每次含漱30秒后吐出。術后第1天開始使用復方氯己定含漱液漱口，每日3次，漱口時動作輕柔，避免刺激傷口。觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍，傷口表面有無白膜覆蓋（白膜為正常的纖維蛋白膜，有助于傷口愈合），如發(fā)現(xiàn)白膜脫落、傷口紅腫、有膿性分泌物，提示可能有感染，及時通知醫(yī)生處理。6.睡眠護理：術后患兒仍可能存在短暫的睡眠不適，指導其繼續(xù)采取側臥位睡眠，抬高床頭15-30°。保持病室安靜、光線柔和，減少外界干擾，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。觀察患兒睡眠情況，記錄打鼾、張口呼吸改善程度，術后第1天患兒打鼾明顯減輕，張口呼吸次數(shù)減少，睡眠質量較術前明顯改善。7.并發(fā)癥預防與護理：除出血外，術后還可能出現(xiàn)感染、發(fā)熱、呼吸困難等并發(fā)癥。密切監(jiān)測患兒體溫變化，每日測量4次，如體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫（如對乙酰氨基酚混懸液），并及時查找發(fā)熱原因。術后遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注3天，預防感染。觀察患兒呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸急促、費力、發(fā)紺等癥狀，立即通知醫(yī)生，檢查有無傷口腫脹、分泌物堵塞呼吸道等情況，及時給予對癥處理。（三）出院指導1.用藥指導：告知家長術后需繼續(xù)口服抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀）3天，按劑量服用，不可自行停藥或增減劑量。如患兒術后仍有鼻塞癥狀，可遵醫(yī)囑使用糠酸莫米松鼻噴霧劑，每日1次，每次每側鼻腔1噴，連續(xù)使用2周。指導家長觀察藥物不良反應，如出現(xiàn)皮疹、腹瀉等癥狀，及時就醫(yī)。2.飲食指導：出院后1個月內(nèi)仍以軟食為主，逐漸過渡到正常飲食。避免進食辛辣、堅硬、油炸食物，以及生冷食物。鼓勵患兒多吃新鮮蔬菜水果，補充維生素，促進傷口愈合。保持飲食規(guī)律，少量多餐，避免暴飲暴食。3.口腔護理：出院后繼續(xù)用復方氯己定含漱液漱口，每日2-3次，持續(xù)1周。指導患兒養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，飯后漱口，早晚刷牙，使用軟毛牙刷，避免刺激傷口。4.活動指導：術后1周內(nèi)避免劇烈運動，如跑步、跳躍、游泳等，可進行散步等輕度活動。術后2周內(nèi)避免參加集體活動，防止患兒間碰撞導致傷口出血。術后1個月可恢復正?；顒?。5.睡眠指導：繼續(xù)保持側臥位睡眠，避免仰臥位，以減輕呼吸道梗阻。保持臥室空氣流通，溫度適宜，濕度50-60%。避免患兒睡前過度興奮，保證充足的睡眠時間。6.病情觀察與復查：告知家長出院后需密切觀察患兒睡眠情況，如出現(xiàn)打鼾、張口呼吸加重，或出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛劇烈、口腔出血等癥狀，及時就醫(yī)。術后1周、1個月、3個月到醫(yī)院復查，檢查傷口愈合情況及鼻咽部情況。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患兒實施全面、系統(tǒng)的護理干預，取得了較好的護理效果?；純鹤≡浩陂g生命體征平穩(wěn)，無感染、活動性出血等并發(fā)癥發(fā)生。術后疼痛得到有效控制，NRS評分維持在3分以下。睡眠質量明顯改善，術后第1天打鼾、張口呼吸次數(shù)減少，出院時已無明顯打鼾和張口呼吸現(xiàn)象。家長焦慮情緒緩解，能夠熟練掌握術后護理要點，積極配合治療和護理。出院后1個月隨訪，患兒睡眠正常，白天精神狀態(tài)良好，注意力集中，呼吸道感染次數(shù)較前減少，生長發(fā)育指標正常，達到了預期的護理目標。（二）存在問題1.疼痛評估的及時性有待提高：術后初期患兒因年齡小，表達能力有限，不能準確描述疼痛程度，護理人員在疼痛評估時主要依賴FLACC量表觀察患兒行為表現(xiàn)，但有時會因患兒哭鬧等因素影響評估的準確性，導致疼痛干預略有延遲。2.家長健康宣教的深度不夠：雖然在術前和出院時對家長進行了健康宣教，但在宣教過程中，發(fā)現(xiàn)家長對術后飲食的具體種類和禁忌掌握不夠詳細，對傷口感染的早期識別癥狀了解不足，說明健康宣教的深度和廣度還需進一步加強。3.術后睡眠監(jiān)測的持續(xù)性不足：術后僅在住院期間觀察患兒睡眠情況，出院后缺乏持續(xù)的睡眠監(jiān)測手段，無法及時了解患兒睡眠質量的長期變化情況，不利于對護理效果的全面評估。（三）改進措施1.優(yōu)化疼痛評估方法：針對兒童患者的特點，采用“FLACC量表+面部表情疼痛量表（FPS-R）”聯(lián)合評估的方法，提高疼痛評估的準確性。同時，加強與患兒的溝通交流，通過撫摸、安慰等方式緩解患兒緊張情緒，讓患兒更好地配合疼痛評估。對于表達能力極差的患兒，增加疼痛評估的頻率，每30分鐘評估1次，確保及時發(fā)現(xiàn)疼痛并給予干預。2.豐富健康宣教形式和內(nèi)容：制作圖文并茂的健康宣教手冊，內(nèi)容包括疾病知識、手術過程、術后護理要點（飲食、口腔護理、活動、睡眠等）、并發(fā)癥的早期識別和處理方法等。采用“一對一”講解+視頻演示+提問互動的方式進行健康宣教，術后每日對家長進行護理知識掌握情況的考核，及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)