扁桃體腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，56歲，退休教師，于2025年3月10日因“咽部異物感6個(gè)月，加重伴吞咽疼痛1個(gè)月”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，家族中無腫瘤病史。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重58kg，BMI22.1kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，呈持續(xù)性，進(jìn)食時(shí)略加重，無吞咽困難、聲音嘶啞、咯血等癥狀，未予重視。1個(gè)月前上述癥狀加重，伴吞咽時(shí)左側(cè)咽部疼痛，呈針刺樣，疼痛VAS評(píng)分4分，進(jìn)食固體食物時(shí)疼痛明顯，偶有夜間因疼痛影響睡眠。自行口服“阿莫西林膠囊”3天，癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行電子喉鏡檢查提示：左側(cè)扁桃體可見一約2.5cm×2.0cm×1.5cm大小新生物，表面不光滑，呈菜花狀，質(zhì)地脆，觸之易出血，左側(cè)咽后壁及舌根淋巴濾泡增生。門診以“左側(cè)扁桃體新生物性質(zhì)待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲較前下降約10%，睡眠質(zhì)量欠佳，二便正常，體重近1個(gè)月下降2kg。（三）體格檢查1.一般檢查：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血，鼻中隔居中，各鼻竇區(qū)無壓痛。2.?？茩z查：口咽部黏膜輕度充血，左側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面可見一2.5cm×2.0cm×1.5cm菜花狀新生物，質(zhì)地脆，觸之易出血，邊界欠清，左側(cè)扁桃體上極與軟腭粘連，右側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，表面光滑，無新生物。咽后壁淋巴濾泡增生，舌根部淋巴組織增生。間接喉鏡下見喉咽黏膜光滑，會(huì)厭無充血、水腫，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)及閉合良好，梨狀窩無積液及新生物。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部活動(dòng)自如，無壓痛。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例30.2%，血紅蛋白128g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.3ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段3.1ng/mL，鱗狀細(xì)胞癌抗原1.8ng/mL。2.影像學(xué)檢查：頸部增強(qiáng)CT示：左側(cè)扁桃體區(qū)可見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約2.6cm×2.1cm×1.6cm，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，病灶侵犯左側(cè)咽旁間隙，左側(cè)頸部Ⅱ區(qū)可見一枚直徑約0.8cm淋巴結(jié)，邊界清，強(qiáng)化均勻，余頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.病理檢查：入院后于3月12日行左側(cè)扁桃體新生物活檢術(shù)，病理結(jié)果回報(bào)：（左側(cè)扁桃體）鱗狀細(xì)胞癌，中分化。免疫組化：CK5/6(+)，P63(+)，Ki-67(約40%+)，P53(+)，CD34(-)，S-100(-)。（五）評(píng)估總結(jié)患者明確診斷為左側(cè)扁桃體鱗狀細(xì)胞癌（T2N1M0，Ⅲ期），存在咽部異物感、吞咽疼痛等癥狀，影響進(jìn)食和睡眠?；颊郀I養(yǎng)狀況尚可，但食欲下降，體重略有減輕。心理方面，患者得知診斷后出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后。專科評(píng)估顯示腫瘤已侵犯咽旁間隙，頸部有小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需盡快制定治療方案并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與扁桃體腫瘤侵犯周圍組織及活檢術(shù)后創(chuàng)面刺激有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、腫瘤消耗增加有關(guān)。3.焦慮：與對疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與咽部疼痛、焦慮情緒有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏扁桃體腫瘤治療及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.有感染的危險(xiǎn)：與腫瘤組織破潰、機(jī)體抵抗力下降、術(shù)后創(chuàng)面暴露有關(guān)。7.有出血的危險(xiǎn)：與腫瘤組織質(zhì)地脆、觸之易出血及術(shù)后創(chuàng)面血管暴露有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者咽部疼痛得到緩解，VAS評(píng)分降至2分以下。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白維持在35g/L以上。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。4.患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。5.患者及家屬掌握扁桃體腫瘤治療及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.患者未發(fā)生感染，體溫維持在正常范圍，創(chuàng)面無紅腫、滲液。7.患者未發(fā)生活動(dòng)性出血，創(chuàng)面止血良好。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次；指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法，如聽音樂、看報(bào)紙等；避免進(jìn)食過冷、過熱、辛辣刺激性食物，減少對咽部的刺激。2.營養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)計(jì)劃；給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、肉末粥等；若患者吞咽困難明顯，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；定期監(jiān)測患者體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。4.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡；若患者因疼痛影響睡眠，及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量或給藥時(shí)間；若患者因焦慮失眠，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮2.5mg口服，每晚一次。5.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹扁桃體腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，如創(chuàng)面護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥觀察等；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。6.感染預(yù)防護(hù)理：監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫；保持口腔清潔，指導(dǎo)患者飯后用溫鹽水漱口，每日4-6次；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次；觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液等感染跡象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。7.出血預(yù)防護(hù)理：密切觀察患者咽部有無出血跡象，如痰中帶血、嘔血、黑便等；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，防止創(chuàng)面出血；術(shù)后創(chuàng)面給予冰袋冷敷，每次15-20分鐘，間隔30分鐘，持續(xù)6-8小時(shí)；遵醫(yī)囑備好止血藥物及急救設(shè)備，如止血敏、腎上腺素、吸引器等，以備不時(shí)之需。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程1.病情觀察與疼痛護(hù)理：患者入院后，每日評(píng)估咽部疼痛程度，入院時(shí)VAS評(píng)分4分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，疼痛VAS評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，選擇溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，減少對咽部的刺激?；颊弑硎咎弁吹玫矫黠@緩解，進(jìn)食時(shí)不適感減輕。2.營養(yǎng)支持護(hù)理：入院時(shí)患者體重58kg，血清白蛋白34g/L。與營養(yǎng)師溝通后，為患者制定營養(yǎng)計(jì)劃，每日給予熱量2000kcal，蛋白質(zhì)80g。指導(dǎo)患者進(jìn)食牛奶、雞蛋羹、肉末粥等流質(zhì)或半流質(zhì)食物，每日5-6餐。為患者準(zhǔn)備加餐，如酸奶、水果泥等。3月14日復(fù)查血清白蛋白升至35.5g/L，體重?zé)o明顯變化。3.心理護(hù)理：患者入院后得知診斷為扁桃體癌，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為坐立不安、失眠、食欲下降。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，每日至少交流30分鐘，傾聽其內(nèi)心擔(dān)憂，如擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)及腫瘤復(fù)發(fā)等。向患者詳細(xì)講解手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理措施及預(yù)后情況，介紹我院類似病例的成功治療案例。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。3月13日患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流治療相關(guān)問題。4.睡眠護(hù)理：患者因焦慮及咽部疼痛，入院第一晚睡眠時(shí)間僅4小時(shí)。創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉病房大燈，開啟地?zé)?，保持病房溫?2℃。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，聽舒緩的音樂。遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物給藥時(shí)間，將晚間布洛芬緩釋膠囊調(diào)整至睡前1小時(shí)服用。3月12日患者睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)，睡眠質(zhì)量有所改善。5.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、肺功能等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。術(shù)前一日給予患者備皮，范圍為頸部及上胸部。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，預(yù)防麻醉不良反應(yīng)。（二）術(shù)中配合與護(hù)理患者于3月15日在全身麻醉下行“左側(cè)扁桃體癌根治術(shù)+左側(cè)頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，保持血壓穩(wěn)定在120-130/70-80mmHg，心率維持在70-80次/分，血氧飽和度維持在98%以上。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，及時(shí)傳遞手術(shù)器械，保持手術(shù)視野清晰。術(shù)中出血量約150ml，輸注生理鹽水500ml，羥乙基淀粉500ml。手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)畢患者安返麻醉復(fù)蘇室。（三）術(shù)后護(hù)理過程1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后將患者安置在監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次?；颊咝g(shù)后返回病房時(shí)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度99%。術(shù)后2小時(shí)患者血壓降至120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.創(chuàng)面護(hù)理與出血觀察：術(shù)后患者咽部創(chuàng)面覆蓋凡士林紗條，頸部切口用無菌敷料包扎。密切觀察創(chuàng)面有無出血跡象，如口腔內(nèi)有無新鮮血液流出、頸部敷料有無滲血等。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、吞咽動(dòng)作，防止創(chuàng)面出血。術(shù)后6小時(shí)給予冰袋冷敷頸部創(chuàng)面，每次15-20分鐘，間隔30分鐘，持續(xù)6小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯出血跡象，頸部敷料干燥，口腔內(nèi)無新鮮血液。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者咽部及頸部切口疼痛明顯，VAS評(píng)分6分。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射，用藥后30分鐘疼痛VAS評(píng)分降至3分。術(shù)后12小時(shí)改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次，疼痛控制良好，VAS評(píng)分維持在2-3分。指導(dǎo)患者采用聽音樂、與家屬聊天等方式分散注意力，減輕疼痛感受。4.呼吸道護(hù)理：術(shù)后患者因麻醉及手術(shù)刺激，呼吸道分泌物增多。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出。給予超聲霧化吸入，生理鹽水20ml+沐舒坦15mg，每日3次，稀釋痰液，減輕氣道黏膜水腫。術(shù)后患者未發(fā)生肺部感染，呼吸平穩(wěn)，痰液能順利咳出。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予患者溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日6-8次。術(shù)后第1天患者進(jìn)食流質(zhì)飲食無不適，改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、肉末粥等。術(shù)后第3天患者咽部疼痛減輕，可進(jìn)食軟食，如面條、饅頭泡軟等。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過快、過燙食物，防止刺激創(chuàng)面。術(shù)后第7天患者飲食基本恢復(fù)正常，體重57.5kg，較術(shù)前略有下降，但血清白蛋白維持在35g/L。6.口腔護(hù)理：術(shù)后保持口腔清潔，防止創(chuàng)面感染。指導(dǎo)患者用溫鹽水漱口，每日4-6次，每次含漱30秒后吐出。術(shù)后第2天給予口腔護(hù)理，用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，每日2次。觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍等感染跡象，術(shù)后患者口腔黏膜清潔，無感染發(fā)生。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無發(fā)熱、頸部腫脹、呼吸困難等并發(fā)癥。術(shù)后第2天患者體溫37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫，溫水擦浴，體溫降至37.2℃。術(shù)后第3天患者頸部切口出現(xiàn)輕度紅腫，無滲液，遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗生素治療，繼續(xù)給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，術(shù)后第5天頸部紅腫消退。術(shù)后患者未發(fā)生呼吸困難、喉頭水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。8.康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部適當(dāng)活動(dòng)，如緩慢左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，防止頸部肌肉粘連。術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進(jìn)行張口訓(xùn)練，逐漸增大張口幅度，防止張口困難。術(shù)后第7天患者頸部活動(dòng)自如，張口幅度正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：術(shù)前術(shù)后均密切評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛藥物，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)后通過冰袋冷敷創(chuàng)面，減輕了創(chuàng)面水腫和疼痛，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。2.營養(yǎng)支持個(gè)性化：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和吞咽能力，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的營養(yǎng)計(jì)劃，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食再到軟食，循序漸進(jìn)，保證了患者的營養(yǎng)攝入，維持了患者的營養(yǎng)狀況，為術(shù)后恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。3.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者的焦慮情緒，主動(dòng)與患者溝通，了解其內(nèi)心擔(dān)憂，給予針對性的心理支持和健康教育，增強(qiáng)了患者的治療信心，緩解了焦慮情緒，使患者能積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康教育不夠全面：在術(shù)前健康教育過程中，雖然向患者及家屬介紹了術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，但對于術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)略顯緊張，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。2.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練雖有進(jìn)行，但缺乏系統(tǒng)的訓(xùn)練計(jì)劃和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度不夠明確，患者在執(zhí)行過程中存在一定的盲目性，可能影響康復(fù)效果。3.疼痛評(píng)估工具使用不夠靈活：在疼痛評(píng)估過程中，主要采用VAS評(píng)分法，但對于一些無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度的患者（如本例患者無此情況，但需