變性性脊椎前移的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者姓名：張某，性別：女，年齡：62歲，職業(yè)：退休教師，婚姻狀況：已婚，育有1子1女，均體健?；颊哂?025年3月10日因“反復(fù)腰痛伴右下肢麻木、無力3年，加重1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后可緩解，無下肢麻木、無力等癥狀。當(dāng)時未予重視，自行口服“布洛芬”等止痛藥后癥狀可暫時緩解。此后腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，偶伴右下肢麻木感，以小腿外側(cè)為主。1周前患者勞累后上述癥狀明顯加重，腰部疼痛劇烈，呈刺痛樣，向右下肢放射，伴右下肢無力，行走困難，不能長時間站立及久坐，休息后癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腰椎退行性病變、變性性脊椎前移”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，無傳染病史，無高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史。無手術(shù)、輸血史。無食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒不良嗜好。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常陰道出血。生育史：孕2產(chǎn)2，均為足月順產(chǎn)。（四）身體評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高160cm，體重65kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容，被迫體位（彎腰屈膝位），查體合作。2.?？茩z查：脊柱生理曲度變直，腰椎活動度受限，L4-L5椎體棘突間及右側(cè)椎旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向右下肢放射。右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），抬高角度約30°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+）；左下肢直腿抬高試驗(yàn)（-）。右下肢肌力：髂腰肌4級，股四頭肌4級，脛前肌3級，踇長伸肌3級，小腿三頭肌4級；左下肢肌力均為5級。右下肢小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，左下肢感覺正常。雙側(cè)膝反射、跟腱反射存在，右側(cè)較左側(cè)減弱，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.腰椎X線片（2025年3月10日，我院門診）：腰椎生理曲度變直，L4椎體向前移位約1/4椎體高度，L4-L5椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生硬化。2.腰椎CT（2025年3月10日，我院門診）：L4-L5椎間盤向后突出，壓迫硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根，L4椎體向前Ⅰ度滑脫，雙側(cè)黃韌帶肥厚，椎管有效矢狀徑約10mm。3.腰椎MRI（2025年3月11日，我院）：L4-L5椎間盤變性、突出，右側(cè)神經(jīng)根明顯受壓水腫，L4椎體向前移位，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)未見明顯異常信號。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：未見異常。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、椎體前移導(dǎo)致軟組織牽拉及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.軀體活動障礙：與疼痛、下肢無力、腰椎活動受限有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、身體不適有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果及住院環(huán)境改變有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏變性性脊椎前移疾病相關(guān)知識、治療及康復(fù)鍛煉知識。6.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、肺部感染、切口感染、神經(jīng)損傷等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）由入院時的7分降至3分以下。2.患者軀體活動能力逐漸恢復(fù)，能夠在床上進(jìn)行翻身、坐起等活動，出院前可在助行器輔助下行走。3.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到6-8小時，睡眠深，不易醒。4.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握變性性脊椎前移疾病相關(guān)知識、治療方法及康復(fù)鍛煉技巧。6.患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：①評估患者疼痛程度，采用VAS評分法，每4小時評估一次并記錄；②遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布）、脫水劑（如甘露醇）及神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③指導(dǎo)患者采取舒適體位，如仰臥位時腰部墊軟枕，側(cè)臥位時雙膝間夾軟枕，減輕腰部壓力；④給予物理治療，如腰部熱敷、紅外線照射、低頻脈沖電治療等，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。2.軀體活動障礙護(hù)理：①臥床休息期間，協(xié)助患者翻身每2小時一次，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；②指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練、腰背肌功能鍛煉（如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法），逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間；③協(xié)助患者坐起、站立時，給予協(xié)助，避免突然改變體位，防止跌倒；④遵醫(yī)囑使用助行器，指導(dǎo)患者正確使用方法，評估使用安全性。3.睡眠護(hù)理：①創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少噪音干擾；②指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，可溫水泡腳、聽輕音樂放松心情；③若患者疼痛影響睡眠，遵醫(yī)囑在睡前給予止痛藥，提高睡眠質(zhì)量。4.心理護(hù)理：①主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴求，給予心理支持和安慰；②向患者介紹疾病的病因、治療方法、手術(shù)過程及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；③鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。5.健康教育：①向患者及家屬發(fā)放變性性脊椎前移疾病健康教育手冊，講解疾病相關(guān)知識；②指導(dǎo)患者正確的姿勢，如坐立時保持腰部挺直，避免久坐、久站，避免彎腰搬重物；③講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥；④制定康復(fù)鍛煉計劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①下肢深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮訓(xùn)練，每小時10-15分鐘；遵醫(yī)囑使用氣壓治療，每日2次，每次30分鐘；觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測量腿圍，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；②壓瘡預(yù)防：保持床鋪平整、干燥、清潔，協(xié)助患者翻身每2小時一次，按摩骨隆突處，促進(jìn)血液循環(huán)；③肺部感染預(yù)防：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每日定時開窗通風(fēng)，保持病房空氣流通；④切口感染預(yù)防：術(shù)后觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持切口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素；⑤神經(jīng)損傷觀察：密切觀察患者下肢感覺、運(yùn)動功能變化，如有異常及時報告醫(yī)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理患者于2025年3月10日14:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，護(hù)送患者至病房。安置患者于舒適體位，測量生命體征，T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。評估患者疼痛程度，VAS評分為7分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查前準(zhǔn)備，如腰椎MRI檢查預(yù)約等。指導(dǎo)患者臥床休息，避免腰部劇烈活動，協(xié)助患者翻身時保持脊柱中立位，避免扭曲。與患者溝通交流，了解患者焦慮情緒，給予心理安慰，向患者簡單介紹疾病治療流程，緩解患者緊張情緒。（二）術(shù)前護(hù)理（3月11日-3月13日）1.病情觀察：密切觀察患者腰痛及右下肢麻木、無力癥狀變化，每日評估VAS評分。3月11日患者VAS評分為6分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次；甘露醇注射液250ml快速靜滴，每日1次；甲鈷胺注射液0.5mg肌注，每日1次。3月12日患者VAS評分為5分，右下肢麻木感稍有減輕，肌力無明顯變化。3月13日患者VAS評分為4分，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。2.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等，結(jié)果均正常；②指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，如練習(xí)床上大小便、深呼吸、有效咳嗽咳痰；③術(shù)前一日進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（腰椎術(shù)區(qū)），清潔皮膚；④術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，禁食12小時，禁飲6小時；⑤術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜滴預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌注鎮(zhèn)靜。3.心理護(hù)理：患者對手術(shù)存在擔(dān)憂，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。責(zé)任護(hù)士多次與患者溝通，詳細(xì)介紹手術(shù)方法、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，向患者展示同類手術(shù)成功案例的圖片及視頻，邀請術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者手術(shù)信心?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。4.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高至30°，保持5-10秒，每組10-15次，每日3組；進(jìn)行踝泵運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持3-5秒，每組20-30次，每日4組?；颊吣軌虬凑罩笇?dǎo)完成鍛煉。（三）術(shù)后護(hù)理（3月14日-3月20日）1.術(shù)后病情觀察：患者于3月14日09:00-12:00在全麻下行“L4-L5椎體復(fù)位、椎間盤摘除、椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約300ml，未輸血。術(shù)后12:30返回病房，麻醉未醒，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入（3L/min），監(jiān)測生命體征：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP125/75mmHg。觀察切口敷料有無滲血、滲液，切口處給予沙袋壓迫6小時。觀察患者下肢感覺、運(yùn)動功能，術(shù)后右下肢麻木感較術(shù)前減輕，肌力：脛前肌3+級，踇長伸肌3+級，其余肌力無明顯變化。術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，保持脊柱中立位。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴切口疼痛，VAS評分為6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液100mg靜滴，30分鐘后評估VAS評分為3分。術(shù)后每4小時評估疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施。3月15日患者VAS評分為4分，遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次。3月16日起患者疼痛逐漸減輕，VAS評分維持在2-3分。3.引流管護(hù)理：術(shù)后留置傷口引流管一根，妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約80ml；術(shù)后第三天引流液量約30ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時禁食禁飲，6小時后給予少量溫開水，無不適可進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等；術(shù)后第二天給予半流質(zhì)飲食，如面條、蒸蛋等；術(shù)后第三天逐漸過渡到普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)切口愈合。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①下肢深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮訓(xùn)練，每小時10-15分鐘；給予氣壓治療，每日2次，每次30分鐘。觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，每日測量雙下肢腿圍，左右腿圍差均小于1cm，未發(fā)生下肢深靜脈血栓。②壓瘡預(yù)防：保持床鋪平整、干燥、清潔，協(xié)助患者翻身每2小時一次，按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突處，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。③肺部感染預(yù)防：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每日定時開窗通風(fēng)，保持病房空氣流通?；颊邿o咳嗽、咳痰，肺部聽診未聞及干濕性啰音，未發(fā)生肺部感染。④切口感染預(yù)防：觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持切口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉2.0g靜滴，每日1次，共3天。切口無紅腫、熱痛，愈合良好。6.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后第二天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，抬高角度逐漸增加至45°；術(shù)后第三天指導(dǎo)患者在床邊坐起，佩戴腰圍，坐起時間逐漸延長；術(shù)后第四天協(xié)助患者在助行器輔助下站立，初次站立時間為5-10分鐘，逐漸增加站立時間和行走距離；術(shù)后第五天患者可在助行器輔助下行走約50米；術(shù)后第六天行走距離增加至100米，下肢肌力較前改善，右下肢脛前肌4級，踇長伸肌4級。（四）出院前護(hù)理（3月21日-3月22日）1.病情評估：患者腰痛及右下肢麻木、無力癥狀明顯緩解，VAS評分為2分。下肢肌力：右下肢脛前肌4級，踇長伸肌4級，其余肌力均為5級。能夠在助行器輔助下行走200米左右，無明顯不適。切口愈合良好，已拆線。2.健康教育：①體位與活動：指導(dǎo)患者佩戴腰圍3個月，避免腰部劇烈活動，如彎腰、搬重物、長時間久坐久站等；坐立時保持腰部挺直，選擇高度合適的座椅，腰部可墊軟枕；睡覺時選擇硬板床，仰臥位時腰部墊軟枕。②康復(fù)鍛煉：繼續(xù)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間；直腿抬高訓(xùn)練每日堅(jiān)持，防止神經(jīng)根粘連。③飲食指導(dǎo)：保持營養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦等，促進(jìn)骨骼愈合。④復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查腰椎X線片，觀察椎體融合情況及內(nèi)固定物位置。如有腰部疼痛加重、下肢麻木無力加劇、大小便異常等情況，及時來院就診。3.出院指導(dǎo)：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥，告知患者藥物的用法、劑量及不良反應(yīng)。叮囑患者注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。鼓勵患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個性化：針對患者術(shù)前術(shù)后疼痛情況，采用VAS評分法動態(tài)評估疼痛程度，根據(jù)評分及時調(diào)整止痛措施，從口服藥物到靜脈用藥，再到術(shù)后逐漸過渡到口服藥物，實(shí)現(xiàn)了疼痛的有效控制，減輕了患者的痛苦。2.康復(fù)鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后的病情恢復(fù)情況，制定了個性化的康復(fù)鍛煉計劃，從術(shù)前的直腿抬高訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動到術(shù)后的循序漸進(jìn)的功能鍛煉，如坐起、站立、行走等，促進(jìn)了患者軀體活動能力的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過加強(qiáng)病情觀察、落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，如下肢深靜脈血栓預(yù)防的踝泵運(yùn)動、氣壓治療，壓瘡預(yù)防的翻身、按摩，肺部感染預(yù)防的深呼吸、有效咳嗽等，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，保證了患者的治療安全。4.心理護(hù)理及時有效：患者入院時存在焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過主動溝通、介紹疾病知識、展示成功案例、邀請病友交流等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療的信心，使其能夠積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識、康復(fù)鍛煉方法等，但對于患者出院后的長期康復(fù)管理細(xì)節(jié)講解不夠深入，如腰背肌鍛煉的具體動作標(biāo)準(zhǔn)、不同階段的鍛煉重點(diǎn)等，可能導(dǎo)致患者出院后鍛煉方法不正確，影響康復(fù)效果。2.術(shù)后早期活動指導(dǎo)有待加強(qiáng)：術(shù)后第一天在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時，對于患者的動作規(guī)范性評估不夠細(xì)致，部分患者在進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練時，腰部出現(xiàn)代償動作，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正，可能增加腰部負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后恢復(fù)。3.心理護(hù)理的持續(xù)性不足：在患者術(shù)后疼痛減輕、病情好轉(zhuǎn)后，對患者的心理狀態(tài)關(guān)注有所減少，未能持續(xù)評估患者的心理變化，如患者對術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度的擔(dān)憂等，可能影響患