杓狀會厭褶邊緣區(qū)惡性腫瘤的護理個案杓狀會厭褶邊緣區(qū)惡性腫瘤屬于頭頸部喉咽癌的一種特殊類型，因病變位置隱蔽、早期癥狀不典型，臨床確診時多已處于中晚期，治療及護理難度較大。本個案通過對1例杓狀會厭褶邊緣區(qū)鱗癌患者的全程護理，總結疾病護理要點，為臨床類似病例的護理提供參考。護理過程中嚴格遵循整體護理理念，結合患者病情特點及個體需求，實施針對性護理措施，有效改善患者預后及生活質量。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，62歲，已婚，退休工人，因“咽部異物感3個月，加重伴吞咽疼痛1周”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉頭頸外科?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，呈持續(xù)性，進食時明顯，無吞咽困難、聲音嘶啞及咯血，未予重視。1周前上述癥狀加重，伴吞咽時右側咽部疼痛，疼痛VAS評分4分，偶有夜間痛醒，遂來我院就診。門診電子喉鏡檢查提示“右側杓狀會厭褶邊緣區(qū)新生物，表面粗糙，累及右側梨狀窩內側壁”，病理活檢示“鱗狀細胞癌（中分化）”，為進一步治療收入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制良好；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；吸煙40年，20支/天，飲酒30年，白酒約250ml/天，入院后已戒煙酒。育有1子1女，均體健，家屬支持良好。（二）入院?？圃u估1.咽喉部檢查：患者神志清楚，精神尚可，咽部黏膜輕度充血，雙側扁桃體無腫大，右側杓狀會厭褶邊緣區(qū)可見一約1.5cm×1.2cm新生物，呈菜花樣，表面覆少量膿性分泌物，觸之易出血，右側梨狀窩內側壁黏膜增厚，表面粗糙，左側咽喉部結構正常。間接喉鏡下見聲帶運動良好，閉合可，聲門下未見異常。2.吞咽功能評估：采用洼田飲水試驗評估吞咽功能，患者飲用30ml溫水時出現(xiàn)輕度嗆咳，分級為Ⅱ級，提示存在輕度吞咽功能障礙。3.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估，患者靜息時疼痛評分為2分，吞咽時疼痛評分為4分，主要表現(xiàn)為右側咽部刺痛，無放射痛。4.營養(yǎng)狀況評估：身高172cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）21.8kg/m2，血清白蛋白38g/L，前白蛋白250mg/L，血紅蛋白130g/L，營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）評分為1分，提示營養(yǎng)風險較低，但需警惕因吞咽疼痛導致進食減少引發(fā)的營養(yǎng)問題。（三）輔助檢查結果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；生化檢查：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml，鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）1.2ng/ml。2.影像學檢查：頸部增強CT示：右側杓狀會厭褶邊緣區(qū)可見軟組織密度腫塊，大小約1.6cm×1.3cm，邊界不清，增強掃描呈中度強化，右側梨狀窩內側壁受侵，右側頸部Ⅱ區(qū)可見1枚直徑約0.8cm淋巴結，邊界清，皮髓質分界清晰；胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯結節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結無腫大；腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.其他檢查：電子喉鏡檢查+活檢：右側杓狀會厭褶邊緣區(qū)新生物，病理診斷為中分化鱗狀細胞癌；心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。（四）疾病診斷與分期根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結果，結合病理診斷，明確診斷為：1.右側杓狀會厭褶邊緣區(qū)鱗狀細胞癌（T2N1M0，Ⅲ期）；2.高血壓病2級（很高危組）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與腫瘤侵犯咽部黏膜及周圍組織有關。2.吞咽功能障礙：與腫瘤阻塞咽腔、吞咽疼痛有關。3.有營養(yǎng)失調的風險：低于機體需要量，與吞咽疼痛導致進食減少有關。4.焦慮：與對疾病性質、治療方案及預后不確定有關。5.有感染的風險：與腫瘤表面破潰、機體抵抗力下降有關。6.知識缺乏：與對疾病治療、護理及康復知識不了解有關。7.有出血的風險：與腫瘤組織血供豐富、觸之易出血有關。（二）護理目標1.生理功能目標：患者吞咽疼痛緩解，NRS評分≤2分；吞咽功能改善，洼田飲水試驗分級提升至Ⅰ級；營養(yǎng)狀況維持良好，BMI穩(wěn)定在21-23kg/m2，血清白蛋白≥35g/L；未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。2.心理功能目標：患者焦慮情緒緩解，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分≤7分；能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療及護理。3.社會功能目標：患者及家屬掌握疾病相關知識及自我護理技能；出院后能獲得有效的家庭支持及社區(qū)康復指導。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后給予患者一級護理，密切觀察生命體征變化，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并做好記錄。重點監(jiān)測患者咽部癥狀變化，包括異物感、疼痛程度、吞咽情況及有無咯血、呼吸困難等。每日觀察腫瘤局部情況，注意新生物表面有無出血、分泌物性質及量的變化。監(jiān)測血常規(guī)、生化指標及腫瘤標志物變化，及時發(fā)現(xiàn)感染、貧血、肝腎功能異常等情況?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)體溫輕度升高，達37.8℃，咽部新生物表面分泌物增多，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑留取分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗，給予生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U霧化吸入bid，3天后患者體溫恢復正常，咽部分泌物明顯減少。（二）疼痛護理1.疼痛評估：建立疼痛評估單，每日早晚各評估1次疼痛情況，包括疼痛部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，吞咽時疼痛加重時及時復評，記錄評估結果并動態(tài)調整護理措施。2.藥物干預：根據(jù)疼痛評估結果，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物?；颊呷朐撼跗谕萄蕰r疼痛NRS評分4分，給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，患者疼痛評分降至2分。告知患者鎮(zhèn)痛藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應，如胃腸道不適、頭暈等，觀察用藥后反應，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應。3.非藥物干預：指導患者采用放松療法，如深呼吸、緩慢腹式呼吸、漸進式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘；給予咽部冷敷，用冰袋外包毛巾敷于右側頸部，每次15分鐘，每日3次，緩解局部疼痛；避免進食過冷、過熱、辛辣刺激性食物，減少對咽部的刺激。（三）吞咽功能護理1.飲食指導：根據(jù)洼田飲水試驗結果，給予患者軟食或半流質飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹、豆腐等，避免干硬、粗糙食物。指導患者少食多餐，每日5-6餐，每餐進食量控制在200-250ml。進食時采取坐位或半坐位，頭稍前傾，避免仰頭進食，減少嗆咳風險。進食后指導患者用溫水漱口，清潔口腔，防止食物殘渣滯留引起感染。2.吞咽功能訓練：在康復師指導下進行吞咽功能訓練，包括空吞咽訓練、冰刺激訓練、口腔運動訓練等?？胀萄视柧殻夯颊呷∽?，反復進行空咽動作，每日3次，每次10-15分鐘；冰刺激訓練：用冰棉簽蘸取少量冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，每次刺激后指導患者做吞咽動作，每日2次，每次5-10分鐘；口腔運動訓練：指導患者進行張閉口、鼓腮、伸舌、舌頭左右移動等動作，每日3次，每次10分鐘，增強口腔肌肉力量，改善吞咽功能。經(jīng)過1周訓練，患者洼田飲水試驗分級提升至Ⅰ級，進食時無嗆咳。3.鼻飼管護理：若患者吞咽功能進一步惡化，出現(xiàn)嚴重嗆咳或誤吸風險，及時遵醫(yī)囑給予鼻飼管置入。本例患者經(jīng)過護理干預后吞咽功能改善，未行鼻飼管置入。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：每周評估患者營養(yǎng)狀況，包括體重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白等指標，動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)變化?；颊呷朐簳rBMI21.8kg/m2，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況良好。2.飲食計劃制定：根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求，與營養(yǎng)科協(xié)作制定個性化飲食計劃，保證每日熱量攝入≥1500kcal，蛋白質攝入≥1.2g/kg。增加富含優(yōu)質蛋白質的食物，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；多進食新鮮蔬菜水果，補充維生素及膳食纖維，預防便秘。3.營養(yǎng)補充：若患者因吞咽疼痛導致進食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑補充，如瑞素、能全力等。本例患者通過飲食指導及疼痛控制，進食量可滿足機體需求，未給予腸內營養(yǎng)制劑補充。出院時患者體重64.5kg，BMI21.6kg/m2，血清白蛋白37.5g/L，營養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定。（五）心理護理1.心理評估：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者進行心理評估，入院時患者HAMA評分12分，存在中度焦慮。表現(xiàn)為情緒低落、失眠、對治療缺乏信心，擔心疾病預后及治療費用。2.溝通與支持：主動與患者溝通交流，每日至少2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的訴求，給予情感支持。向患者及家屬詳細講解疾病的病因、治療方案（如手術、放療、化療等）、預期效果及可能的不良反應，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，消除患者的認知誤區(qū)。介紹成功治療的案例，增強患者治療信心。3.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神及物質上的支持，共同參與患者的護理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。組織患者參加科室的病友交流會，促進患者之間的相互溝通與支持。經(jīng)過2周的心理護理，患者HAMA評分降至6分，焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療及護理。（六）感染預防護理1.口腔護理：保持口腔清潔，指導患者每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用復方氯己定含漱液漱口，每次含漱3-5分鐘，每日4-6次。每日檢查口腔黏膜情況，觀察有無潰瘍、感染等。2.局部護理：保持咽部清潔，若腫瘤表面有分泌物，遵醫(yī)囑給予生理鹽水或呋喃西林溶液漱口，必要時用無菌棉簽輕輕擦拭分泌物。避免用手觸摸咽部，防止交叉感染。3.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。定期對病室進行空氣消毒，用紫外線照射消毒，每日1次，每次30分鐘。限制探視人員，減少交叉感染機會。4.用藥護理：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，嚴格掌握用藥劑量、時間及方法，觀察用藥后療效及不良反應。本例患者入院后出現(xiàn)低熱及咽部分泌物增多，經(jīng)霧化吸入及口腔護理后癥狀緩解，未使用靜脈抗生素。（七）出血預防護理1.病情觀察：密切觀察患者有無咯血、嘔血、黑便等出血征象，觀察咽部新生物表面有無出血點及出血情況。告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便，防止腹壓增高導致腫瘤表面血管破裂出血。2.飲食護理：避免進食粗糙、堅硬、帶刺的食物，如堅果、魚刺、骨頭等，防止食物劃傷腫瘤表面引起出血。進食時細嚼慢咽，避免狼吞虎咽。3.應急準備：備好止血藥物及急救物品，如止血敏、止血芳酸、吸引器、氣管切開包等，若患者出現(xiàn)大出血，立即報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行搶救，如保持呼吸道通暢、給予止血藥物、壓迫止血等。本例患者住院期間未發(fā)生出血并發(fā)癥。（八）治療配合護理患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，于2025年3月20日在全麻下行“右側杓狀會厭褶腫瘤切除術+右側頸部Ⅱ區(qū)淋巴結清掃術”。1.術前護理：①完善術前檢查：協(xié)助患者完成心電圖、胸片、血常規(guī)、生化等檢查，確保手術安全；②皮膚準備：術前1天剃除右側頸部毛發(fā)，范圍上至下頜角，下至鎖骨上緣，清潔皮膚；③胃腸道準備：術前12小時禁食，6小時禁飲，術前晚給予肥皂水灌腸；④呼吸道準備：指導患者進行有效咳嗽、咳痰訓練，戒煙酒，預防術后肺部感染；⑤心理護理：術前向患者及家屬講解手術過程、術后注意事項，緩解患者緊張焦慮情緒；⑥術前用藥：術前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌注，苯巴比妥鈉0.1g肌注。2.術后護理：①生命體征監(jiān)測：術后給予患者全麻術后護理，去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次；②呼吸道護理：給予氧氣吸入3L/min，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化，及時吸除口腔及氣道分泌物，防止誤吸。術后第1天協(xié)助患者取半坐位，指導患者進行有效咳嗽、咳痰，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+沐舒坦30mg）bid，稀釋痰液，促進痰液排出；③傷口護理：觀察頸部傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥，若有滲濕及時更換。觀察傷口周圍有無腫脹、皮下氣腫等，術后48小時內給予頸部冷敷，減輕傷口腫脹及疼痛；④引流管護理：術后患者留置頸部引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質及量，做好記錄。術后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約80ml；術后第3天引流液顏色變淡，量約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管；⑤飲食護理：術后6小時禁食禁飲，6小時后給予少量溫涼流質飲食，如米湯、牛奶等，逐漸過渡到半流質飲食、軟食。指導患者進食時細嚼慢咽，避免嗆咳；⑥并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無喉水腫、聲音嘶啞、吞咽困難、感染等并發(fā)癥?；颊咝g后第2天出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮為手術牽拉喉返神經(jīng)所致，告知患者避免過度用聲，遵醫(yī)囑給予維生素B1、維生素B12肌注營養(yǎng)神經(jīng)，術后1周聲音嘶啞癥狀逐漸緩解。（九）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解杓狀會厭褶邊緣區(qū)惡性腫瘤的病因、治療方法、預后及復發(fā)跡象，告知患者定期復查的重要性。2.生活方式指導：指導患者戒煙酒，避免接觸粉塵、刺激性氣體等致癌因素。保持規(guī)律作息，避免過度勞累，適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強機體抵抗力。3.飲食指導：繼續(xù)保持清淡、易消化、營養(yǎng)均衡的飲食，避免進食辛辣、刺激性食物，少食多餐，細嚼慢咽。4.康復訓練指導：指導患者繼續(xù)進行吞咽功能訓練及發(fā)音功能訓練，逐漸恢復正常吞咽及發(fā)音功能。5.復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月、1年各復查1次，復查項目包括電子喉鏡、頸部CT、腫瘤標志物等，以便及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉移跡象。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：針對患者的病情特點及個體需求，制定了個性化的護理方案，如疼痛護理中結合藥物與非藥物干預，吞咽功能護理中制定循序漸進的訓練計劃，有效改善了患者的癥狀及功能狀態(tài)。2.多學科協(xié)作：在護理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)科、康復師等多學科團隊協(xié)作，共同為患者制定治療及護理計劃，提高了護理質量。如與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食計劃，與康復師協(xié)作指導吞咽功能訓練，促進了患者的康復。3.全程心理護理：重視患者的心理狀態(tài)，從入院到出院給予全程心理護理，通過溝通、支持、案例分享等方式，緩解了患者的