表面擴(kuò)散性腺癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，已婚，育有1子1女，退休教師，于2025年3月10日因“咳嗽伴痰中帶血2月余，加重1周”入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，偶有白色黏痰，痰中帶少量鮮紅色血絲，量約1-2ml/日，無(wú)胸痛、胸悶、發(fā)熱、盜汗等不適。自行口服“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無(wú)緩解，1周前咳嗽頻率增加，痰中血量增多至3-5ml/日，伴活動(dòng)后胸悶氣促，遂至我院就診。門診行胸部CT檢查提示：右肺上葉尖段見(jiàn)一大小約3.5cm×2.8cm的不規(guī)則軟組織密度影，邊界不清，可見(jiàn)毛刺征及胸膜牽拉征，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，右側(cè)胸腔少量積液。為進(jìn)一步診治收入呼吸內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。吸煙史30年，平均10支/日，已戒煙5年。其母親患有“肺癌”，于2018年去世。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO94%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，右側(cè)呼吸動(dòng)度稍減弱，右肺上葉叩診呈濁音，聽(tīng)診右肺上葉呼吸音減弱，可聞及少量濕性啰音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.2ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見(jiàn)明顯異常。胸部增強(qiáng)CT：右肺上葉尖段病灶較前無(wú)明顯變化，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，右側(cè)胸腔積液量較前略增加，約300ml。支氣管鏡檢查：右肺上葉尖段支氣管開(kāi)口黏膜充血、水腫，管腔狹窄，于病變處取組織3塊送病理檢查。病理結(jié)果回報(bào)：（右肺上葉尖段）表面擴(kuò)散性腺癌，中分化，腫瘤侵犯支氣管黏膜下層，未累及胸膜。免疫組化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（-），P63（-），Ki-67指數(shù)約30%。頭顱MRI、腹部超聲、全身骨掃描等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。臨床診斷：右肺上葉表面擴(kuò)散性腺癌（T2aN0M0，ⅡA期）。（三）護(hù)理評(píng)估1.身體功能評(píng)估：患者目前存在咳嗽、痰中帶血、活動(dòng)后胸悶氣促等癥狀，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（ADL）為80分，屬于輕度依賴。呼吸功能評(píng)估：使用肺功能儀檢測(cè)，F(xiàn)EV1/FVC為75%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值70%，提示輕度通氣功能障礙。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），患者主訴無(wú)明顯疼痛，評(píng)分為0分。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者得知診斷為肺癌后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間入睡困難、易醒，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情預(yù)后，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分，提示中度焦慮。3.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：患者近2月體重下降約3kg，目前體重55kg，身高160cm，體重指數(shù)（BMI）21.5kg/m，屬于正常范圍。血清白蛋白38g/L，前白蛋白250mg/L，提示營(yíng)養(yǎng)狀況尚可，但存在體重下降趨勢(shì)。4.社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估：患者配偶及子女均在身邊照顧，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件尚可，有職工醫(yī)療保險(xiǎn)，能承擔(dān)治療費(fèi)用。患者退休前為教師，社交圈子較廣，朋友較多，能獲得一定的情感支持。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.氣體交換受損：與腫瘤壓迫肺組織、胸腔積液導(dǎo)致肺通氣功能障礙有關(guān)。2.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與腫瘤侵犯支氣管黏膜，導(dǎo)致黏膜破損出血有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)疾病診斷、治療過(guò)程及預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與疾病消耗、咳嗽影響進(jìn)食有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)表面擴(kuò)散性腺癌的疾病知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：肺部感染、化療藥物不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等）、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如出血、氣胸、肺部感染等，若患者后續(xù)行手術(shù)治療）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，SpO維持在95%以上，活動(dòng)后胸悶氣促癥狀減輕或消失。2.患者痰中帶血癥狀消失或明顯減少，無(wú)大咯血發(fā)生。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，體重?zé)o進(jìn)一步下降，血清白蛋白、前白蛋白在正常范圍內(nèi)。5.患者及家屬能掌握表面擴(kuò)散性腺癌的相關(guān)疾病知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理方法。6.患者無(wú)肺部感染、化療藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)及其他潛在并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理：（1）給予患者半坐臥位或抬高床頭30°-45°，以利于肺部擴(kuò)張，改善通氣功能。（2）遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測(cè)SpO變化，每日至少監(jiān)測(cè)4次，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。（4）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸悶氣促癥狀的變化，若出現(xiàn)呼吸困難加重、SpO下降至90%以下，及時(shí)通知醫(yī)生處理。（5）根據(jù)患者病情，指導(dǎo)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每日2次，每次15-20分鐘。2.出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理：（1）密切觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量及痰中帶血的情況，記錄咯血的量、顏色、頻率。（2）指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)等誘發(fā)咯血的因素。（3）保持病室安靜，減少探視，避免患者情緒緊張。（4）遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（5）備好急救物品，如吸引器、氣管插管、止血藥物等，若患者出現(xiàn)大咯血（一次咯血量超過(guò)100ml或24小時(shí)咯血量超過(guò)500ml），立即采取頭低足高位，頭偏向一側(cè)，通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。3.焦慮的護(hù)理：（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。（2）向患者講解表面擴(kuò)散性腺癌的疾病知識(shí)、治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）鼓勵(lì)患者家屬及朋友多陪伴患者，給予情感支持，營(yíng)造溫馨和諧的休養(yǎng)環(huán)境。（4）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)、冥想等，緩解焦慮情緒。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物（如阿普唑侖），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：（1）評(píng)估患者的飲食喜好和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。（2）指導(dǎo)患者少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。（3）若患者咳嗽明顯影響進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予止咳藥物，待咳嗽癥狀緩解后再進(jìn)食。（4）定期監(jiān)測(cè)患者體重、血清白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，每周監(jiān)測(cè)1-2次，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。5.知識(shí)缺乏的護(hù)理：（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學(xué)等方式，向患者及家屬介紹表面擴(kuò)散性腺癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案（如手術(shù)、化療、放療、靶向治療等）及預(yù)后。（2）向患者講解治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如化療藥物引起的惡心嘔吐，可遵醫(yī)囑使用止吐藥物，飲食清淡等。（3）指導(dǎo)患者自我護(hù)理方法，如保持呼吸道通暢、合理飲食、適當(dāng)休息與活動(dòng)、定期復(fù)查等。（4）鼓勵(lì)患者及家屬提問(wèn)，及時(shí)解答其疑問(wèn)，確?；颊呒凹覍倮斫庀嚓P(guān)知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥的護(hù)理：（1）肺部感染的預(yù)防：保持病室空氣清新，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防交叉感染；指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙、飯后漱口；若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、痰液增多且性狀改變等肺部感染征象，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（2）化療藥物不良反應(yīng)的護(hù)理：若患者行化療治療，化療前向患者講解化療藥物的作用、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施；化療期間密切觀察患者的生命體征、胃腸道反應(yīng)（如惡心嘔吐、腹瀉、便秘等）、骨髓抑制（如白細(xì)胞、血小板減少等）、皮膚黏膜反應(yīng)（如脫發(fā)、口腔潰瘍等）等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)。（3）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理：若患者后續(xù)行手術(shù)治療，術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備，如呼吸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備等；術(shù)后密切觀察患者的生命體征、傷口情況、引流情況等，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，預(yù)防出血、氣胸、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月15日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先向其介紹病室環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、住院規(guī)章制度等，幫助患者盡快熟悉環(huán)境。給予半坐臥位，遵醫(yī)囑鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)SpO為95%-96%。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助拍背，患者每日咳出白色黏痰約10-15ml，痰中帶少量鮮紅色血絲，量約2-3ml/日。遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次，咯血癥狀無(wú)明顯變化。患者入院當(dāng)晚出現(xiàn)入睡困難，凌晨2點(diǎn)仍未入睡，主訴擔(dān)心病情預(yù)后。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，向其講解目前的病情及治療計(jì)劃，介紹科室治療肺癌的成功案例，給予心理安慰。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，聽(tīng)輕音樂(lè)，30分鐘后患者逐漸入睡。次日采用SAS量表評(píng)分降至58分。飲食方面，患者食欲尚可，每日進(jìn)食主食約200g，肉類約50g，蔬菜約200g。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者少食多餐，增加蛋白質(zhì)攝入，如每日增加1個(gè)雞蛋、1杯牛奶。監(jiān)測(cè)體重為55kg，與入院時(shí)一致。血清白蛋白38g/L，前白蛋白245mg/L。向患者及家屬發(fā)放表面擴(kuò)散性腺癌的宣傳資料，口頭講解疾病知識(shí)及治療方案，患者及家屬認(rèn)真傾聽(tīng)，提出“化療會(huì)不會(huì)很痛苦”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大”等問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士逐一進(jìn)行解答，患者及家屬表示理解。（二）治療期間護(hù)理（3月16日-4月20日）患者于3月16日開(kāi)始行第一周期化療，化療方案為培美曲塞聯(lián)合順鉑。化療前遵醫(yī)囑給予地塞米松、苯海拉明、奧美拉唑預(yù)處理，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)?；熎陂g，患者出現(xiàn)輕度惡心，無(wú)嘔吐，給予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，惡心癥狀緩解。監(jiān)測(cè)血常規(guī)：白細(xì)胞5.2×10/L，中性粒細(xì)胞比例58%，血小板210×10/L，無(wú)明顯骨髓抑制?；颊叱霈F(xiàn)輕微脫發(fā)，向其解釋脫發(fā)是化療藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新生長(zhǎng)，給予心理安慰，患者表示理解?；熎陂g，患者咳嗽、痰中帶血癥狀逐漸減輕，痰中血絲量減少至1-2ml/日，咳嗽頻率降低。繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，SpO維持在96%-97%，活動(dòng)后胸悶氣促癥狀有所緩解，可在病房?jī)?nèi)緩慢行走50米無(wú)明顯不適。呼吸功能鍛煉每日2次，每次15分鐘，患者能較好配合。心理方面，患者情緒較前穩(wěn)定，夜間入睡困難癥狀改善，平均睡眠時(shí)間約6-7小時(shí)。SAS量表評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。家屬陪伴時(shí)間增多，經(jīng)常與患者聊天、散步，給予情感支持。營(yíng)養(yǎng)方面，患者食欲略有下降，每日進(jìn)食主食約180g，肉類約40g，蔬菜約180g。責(zé)任護(hù)士調(diào)整飲食計(jì)劃，給予清淡、易消化的食物，如小米粥、面條、蒸蛋等，指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐。監(jiān)測(cè)體重為54.5kg，較前下降0.5kg。血清白蛋白37g/L，前白蛋白230mg/L。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力）500ml口服，每日1次，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3月25日患者行胸部CT復(fù)查，提示右側(cè)胸腔積液量較前減少，約200ml。繼續(xù)觀察患者病情變化，無(wú)肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。4月5日患者開(kāi)始行第二周期化療，方案同前?；熐邦A(yù)處理后，患者未出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)，血常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)骨髓抑制。咳嗽、痰中帶血癥狀基本消失，僅偶有干咳，無(wú)胸悶氣促癥狀。停止鼻導(dǎo)管吸氧后，SpO仍維持在95%以上。（三）出院前護(hù)理（4月21日-4月25日）患者經(jīng)過(guò)兩個(gè)周期的化療，病情穩(wěn)定，咳嗽、痰中帶血癥狀消失，無(wú)胸悶氣促，精神狀態(tài)良好。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CEA8.5ng/ml，CYFRA21-14.1ng/ml，較入院時(shí)明顯下降。血常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常。胸部CT提示右肺上葉病灶較前縮小，約2.8cm×2.2cm，右側(cè)胸腔積液基本消失。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：（1）休息與活動(dòng)：保證充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等，逐漸增加活動(dòng)量。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物，少食多餐。（3）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)。（4）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，2周后返院行第三周期化療，期間若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、咯血、呼吸困難等不適，及時(shí)就診。（5）自我護(hù)理：注意保暖，預(yù)防感冒；保持口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙、飯后漱口；觀察自身癥狀變化，做好記錄。患者及家屬對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容表示理解，并能復(fù)述主要內(nèi)容?；颊逽AS量表評(píng)分降至40分，無(wú)焦慮情緒。體重為54.8kg，較前略有上升。血清白蛋白38g/L，前白蛋白240mg/L，營(yíng)養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士不僅給予心理支持和安慰，還結(jié)合患者的文化背景和性格特點(diǎn)，采用成功案例講解、放松技巧指導(dǎo)等個(gè)性化的心理干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.多維度營(yíng)養(yǎng)支持：在患者出現(xiàn)體重下降趨勢(shì)時(shí)，責(zé)任護(hù)士及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，為患者的治療和康復(fù)提供了良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。3.細(xì)致的病情觀察：護(hù)理過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者的咳嗽、咯血、呼吸等癥狀變化，以及化療藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并通知醫(yī)生處理，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的治療安全。（二）護(hù)理不足1.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)不夠深入：雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行了縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉，但缺乏對(duì)患者鍛煉效果的評(píng)估和個(gè)性化的調(diào)整，部分患者可能存在鍛煉方法不正確或鍛煉強(qiáng)度不足的問(wèn)題。2.出院后延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不夠