表皮增厚患者護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，已婚，漢族，中學(xué)教師，于2025年3月10日因“全身紅斑、鱗屑伴瘙癢5年，加重1個月”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，否認家族遺傳性皮膚病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠稍差，二便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因于頭皮出現(xiàn)散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，伴輕度瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”后癥狀稍緩解，但反復(fù)發(fā)作。隨后皮損逐漸擴展至軀干、四肢，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“銀屑病”，給予“卡泊三醇軟膏”“鹵米松乳膏”交替外用及口服“阿維A膠囊”（具體劑量不詳）治療，皮損可部分消退，但停藥后易復(fù)發(fā)。1個月前患者因勞累后上述癥狀明顯加重，全身紅斑融合成片，鱗屑增厚，瘙癢劇烈，影響睡眠及日常生活，為求進一步系統(tǒng)治療來我院就診，門診以“尋常型銀屑?。ㄟM行期）”收入院。（三）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭皮可見彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，頭發(fā)呈束狀分布（束發(fā)征陽性）。顏面、耳后可見散在黃豆大小紅斑，上覆薄鱗屑。軀干、四肢近端及四肢伸側(cè)可見大片狀邊界清楚的紅斑，形態(tài)不規(guī)則，上覆厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象（陽性），刮去薄膜后可見點狀出血（Auspitz征陽性）。部分皮損處因搔抓出現(xiàn)糜爛、滲液及結(jié)痂。雙側(cè)掌跖部皮膚粗糙、增厚，可見角化性鱗屑。指（趾）甲可見點狀凹陷、甲板增厚、渾濁，部分甲下可見角化堆積物。眼、耳、鼻、口檢查未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例28%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；血沉35mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常參考值0-10mg/L）；空腹血糖5.3mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L；凝血功能正常；抗核抗體譜陰性；梅毒血清學(xué)試驗、艾滋病抗體檢測均陰性。2.皮膚鏡檢查：頭皮皮損處可見大量白色鱗屑，鱗屑下可見均勻分布的紅色均質(zhì)區(qū)，伴少量點狀血管；軀干皮損處可見銀白色鱗屑，刮除后可見紅色背景下分布的點狀及線狀血管。3.組織病理學(xué)檢查（取自右大腿皮損）：表皮明顯增厚，角化過度伴角化不全，顆粒層變薄或消失，棘層肥厚，表皮突延長、增寬，呈銀屑病樣增生；真皮乳頭層水腫，毛細血管擴張、迂曲，周圍可見淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。4.影像學(xué)檢查：胸部X線片未見明顯異常；腹部B超示肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。（五）心理社會評估患者為中學(xué)教師，因全身皮膚紅斑、鱗屑影響外觀，擔(dān)心同事及學(xué)生異樣眼光，逐漸出現(xiàn)自卑心理，近1個月因病情加重，瘙癢劇烈導(dǎo)致睡眠障礙，情緒焦慮、煩躁，對疾病治療信心不足。家屬對疾病認知程度較低，擔(dān)心治療效果及預(yù)后?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況良好，醫(yī)療費用無明顯壓力，能積極配合治療。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理總目標(biāo)通過系統(tǒng)的護理干預(yù)，患者表皮增厚及紅斑、鱗屑癥狀得到明顯改善，瘙癢緩解，睡眠質(zhì)量提高；焦慮情緒減輕，掌握疾病相關(guān)知識及自我護理技能；無皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生，順利出院并建立良好的出院隨訪機制。（二）具體護理問題與護理計劃1.皮膚完整性受損：與銀屑病導(dǎo)致表皮增厚、紅斑、鱗屑及搔抓有關(guān)（1）護理目標(biāo)：住院期間患者皮損處鱗屑減少，紅斑顏色變淡，表皮增厚程度減輕，無新發(fā)糜爛、滲液，原有糜爛面逐漸愈合。（2）護理措施：①保持病室環(huán)境整潔、安靜，溫濕度適宜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免環(huán)境干燥加重皮膚瘙癢及鱗屑脫落。②指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)，勤換衣物及床單被套，保持皮膚清潔干燥。③協(xié)助患者進行皮膚清潔，每周洗澡1-2次，水溫控制在37-38℃，避免水溫過高刺激皮膚，洗澡時避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，可使用溫和的保濕沐浴乳，洗澡時間不宜過長，每次15-20分鐘，洗澡后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。④遵醫(yī)囑給予外用藥物治療，用藥前協(xié)助患者清除皮損處厚層鱗屑（對于頭皮厚鱗屑可先用植物油或水楊酸軟膏封包軟化后再清除），涂抹藥物時動作輕柔，避免用力揉搓，確保藥物均勻覆蓋皮損區(qū)，注意觀察用藥后皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)紅腫、刺痛、瘙癢加重等不良反應(yīng)及時報告醫(yī)生。⑤指導(dǎo)患者避免搔抓皮損處，必要時可給予戴棉質(zhì)手套，防止抓破皮膚引起感染。⑥加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，避免食用辛辣刺激性食物及海鮮、羊肉等易致敏食物。2.舒適受損：與皮膚瘙癢劇烈有關(guān)（1）護理目標(biāo)：患者瘙癢癥狀明顯緩解，視覺模擬評分法（VAS）評分從入院時的8分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，夜間連續(xù)睡眠時間達6小時以上。（2）護理措施：①評估患者瘙癢程度，采用VAS評分法每日記錄瘙癢評分。②指導(dǎo)患者避免誘發(fā)瘙癢的因素，如避免熱水燙洗、搔抓、摩擦，避免食用辛辣刺激性食物、飲酒及飲用濃茶、咖啡等。③遵醫(yī)囑給予口服抗組胺藥物（如氯雷他定片10mgqd）及外用止癢藥物（如爐甘石洗劑），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④給予物理止癢措施，如冷敷（對于無糜爛滲液的皮損處，用冷毛巾或冰袋包裹毛巾后冷敷，每次10-15分鐘，每日2-3次）、溫水擦浴等。⑤營造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，指導(dǎo)患者睡前避免劇烈運動、情緒激動，可給予溫水泡腳、聽輕音樂等放松療法，促進睡眠。⑥若患者夜間瘙癢明顯影響睡眠，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克隆片3mgqn）。3.焦慮：與疾病外觀影響、病情反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（1）護理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分從入院時的20分降至10分以下，能主動與醫(yī)護人員及家屬溝通，對疾病治療有信心。（2）護理措施：①主動與患者溝通交流，建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，給予情感支持和心理疏導(dǎo)。②向患者及家屬詳細講解銀屑病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，糾正患者對疾病的錯誤認知，告知患者銀屑病雖易反復(fù)發(fā)作，但通過規(guī)范治療和護理可有效控制病情，提高生活質(zhì)量。③邀請病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強其治療信心。④鼓勵患者參加適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?，如看書、聽音樂、下棋等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。⑤指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予心理支持，避免不良情緒刺激。⑥必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。4.知識缺乏：與患者對銀屑病的疾病知識、治療方法及自我護理技能不了解有關(guān)（1）護理目標(biāo)：患者及家屬能掌握銀屑病的相關(guān)知識、治療藥物的使用方法及注意事項，學(xué)會皮膚自我護理技能，出院前能獨立完成外用藥物涂抹。（2）護理措施：①制定個性化的健康教育計劃，采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、圖片展示等多種形式對患者及家屬進行健康教育。②向患者及家屬講解常用治療藥物（如外用糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、口服免疫抑制劑等）的作用機制、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項，告知患者需遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。③指導(dǎo)患者皮膚自我護理方法，包括皮膚清潔、保濕、避免誘發(fā)因素、搔抓的預(yù)防等。④告知患者日常生活中的注意事項，如保持規(guī)律作息，避免勞累、精神緊張，注意保暖，預(yù)防感冒，避免外傷等。⑤出院前對患者及家屬進行知識掌握程度及技能操作考核，針對薄弱環(huán)節(jié)進行強化指導(dǎo)。5.有感染的危險：與皮膚表皮增厚、鱗屑脫落、搔抓導(dǎo)致皮膚屏障功能受損有關(guān)（1）護理目標(biāo)：住院期間患者無皮膚感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)維持在正常范圍。（2）護理措施：①密切觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，若體溫超過37.3℃及時報告醫(yī)生。②觀察皮損處有無紅腫、疼痛、滲液、膿液等感染跡象，定期進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在進行皮膚護理、換藥等操作時，遵守?zé)o菌原則，避免交叉感染。④指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，避免搔抓，防止皮膚破損。⑤若皮損處出現(xiàn)糜爛、滲液，遵醫(yī)囑給予濕敷（如3%硼酸溶液）及外用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏），定期換藥，促進創(chuàng)面愈合。⑥加強營養(yǎng)支持，提高患者機體抵抗力，預(yù)防感染。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護理患者入院后，責(zé)任護士熱情接待，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助辦理入院手續(xù)。向患者及家屬介紹病室環(huán)境、醫(yī)護人員、住院須知及作息時間等。為患者測量生命體征，進行全面的體格檢查，重點評估皮膚皮損情況，記錄皮損的部位、范圍、形態(tài)、鱗屑厚度等，采用VAS評分法評估瘙癢程度為8分，漢密爾頓焦慮量表評分20分。采集血、尿、便標(biāo)本及進行皮膚鏡檢查、組織病理學(xué)檢查等輔助檢查。遵醫(yī)囑給予二級護理，普食，床單位消毒，指導(dǎo)患者更換純棉衣物。向患者及家屬初步講解疾病相關(guān)知識，緩解患者緊張情緒，告知患者避免搔抓皮損處，給予冷敷緩解瘙癢，夜間患者因瘙癢難以入睡，遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服及佐匹克隆片3mg口服，患者于凌晨1點左右入睡，睡眠時長約5小時。（二）住院期間護理（1-7天）1.皮膚護理：每日協(xié)助患者進行皮膚清潔，采用37-38℃溫水擦浴，避免使用肥皂，擦浴后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，涂抹醫(yī)用保濕霜。對于頭皮厚層鱗屑，遵醫(yī)囑給予5%水楊酸軟膏封包，每日1次，每次封包4小時后清除鱗屑，然后涂抹卡泊三醇軟膏。軀干及四肢皮損處，每日先用無菌紗布蘸溫水輕輕清除部分鱗屑后，交替涂抹鹵米松乳膏（早上）和卡泊三醇軟膏（晚上），涂抹時動作輕柔，確保藥物均勻覆蓋皮損區(qū)。觀察皮損變化，入院第3天，患者頭皮鱗屑明顯減少，軀干及四肢皮損處紅斑顏色稍變淡，鱗屑厚度變薄，部分搔抓導(dǎo)致的糜爛面開始干燥結(jié)痂。入院第7天，頭皮束發(fā)征減輕，顏面、耳后紅斑縮小，軀干、四肢大片狀紅斑面積縮小，鱗屑明顯減少，糜爛面基本愈合，表皮增厚程度有所減輕。2.瘙癢護理：每日評估患者瘙癢程度，入院第2天VAS評分降至6分，第4天降至4分，第7天降至3分。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予氯雷他定片10mg口服qd，停用佐匹克隆片后患者夜間可自行入睡，睡眠時長逐漸增加至6-7小時。指導(dǎo)患者避免食用辛辣刺激性食物，每日給予溫水擦浴2次，冷敷瘙癢明顯處每日2-3次，患者瘙癢癥狀逐漸緩解。3.用藥護理：患者遵醫(yī)囑口服甲氨蝶呤片10mg，每周1次（每周四口服），同時口服葉酸片5mg，每日3次，預(yù)防甲氨蝶呤的不良反應(yīng)。責(zé)任護士向患者詳細講解甲氨蝶呤的作用機制、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項，告知患者服藥期間需定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。用藥后觀察患者有無惡心、嘔吐、口腔潰瘍等不良反應(yīng)，患者服藥后第2天出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，給予清淡易消化飲食后癥狀緩解。外用藥物治療時，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，觀察用藥后皮膚有無紅腫、刺痛等不良反應(yīng)，患者外用鹵米松乳膏后無明顯不適。4.心理護理：責(zé)任護士每日與患者溝通交流，了解患者心理狀態(tài)，耐心解答患者的疑問。向患者介紹銀屑病的治療進展及成功案例，邀請同病房病情好轉(zhuǎn)的患者分享治療經(jīng)驗。鼓勵患者參加病室組織的娛樂活動，如下午的下棋、聽音樂等。入院第5天，患者焦慮情緒明顯減輕，漢密爾頓焦慮量表評分降至12分，能主動與醫(yī)護人員及家屬溝通，對疾病治療信心增強。5.健康教育：采用口頭講解結(jié)合健康教育手冊的方式，向患者及家屬系統(tǒng)講解銀屑病的相關(guān)知識，包括病因、誘發(fā)因素、治療方法、自我護理技能等。指導(dǎo)患者正確進行皮膚清潔、保濕及外用藥物涂抹，示范涂抹方法，讓患者及家屬進行回示教，確保掌握。告知患者避免勞累、精神緊張，注意保暖，預(yù)防感冒，避免外傷等誘發(fā)因素。6.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：每日監(jiān)測患者生命體征，體溫均在36.5-37.2℃之間。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，入院第3天血常規(guī)示白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞比例60%，血沉30mm/h，C反應(yīng)蛋白15mg/L；入院第7天血常規(guī)示白細胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細胞比例58%，血沉25mm/h，C反應(yīng)蛋白12mg/L，各項指標(biāo)均有所下降。觀察皮損處有無感染跡象，患者皮損處糜爛面逐漸愈合，無紅腫、滲液、膿液等感染表現(xiàn)。（三）住院期間護理（8-14天）1.皮膚護理：繼續(xù)給予皮膚清潔、保濕及外用藥物治療，根據(jù)皮損恢復(fù)情況調(diào)整外用藥物用量，鹵米松乳膏逐漸減量，卡泊三醇軟膏維持原劑量。入院第10天，患者頭皮紅斑基本消退，僅殘留少量鱗屑；軀干、四肢紅斑面積明顯縮小，大部分皮損處鱗屑消失，表皮增厚明顯減輕；掌跖部皮膚粗糙程度改善。入院第14天，全身皮損大部分消退，僅在雙下肢伸側(cè)殘留少量淡紅色斑片，上覆少許鱗屑，表皮增厚基本恢復(fù)正常。2.瘙癢護理：患者瘙癢癥狀持續(xù)緩解，VAS評分維持在2-3分，停用氯雷他定片后無明顯瘙癢加重，夜間睡眠質(zhì)量良好，連續(xù)睡眠時間達7-8小時。3.用藥護理：患者繼續(xù)口服甲氨蝶呤片及葉酸片，無明顯不良反應(yīng)。復(fù)查肝腎功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶23U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肝腎功能正常。4.心理護理：患者情緒穩(wěn)定，漢密爾頓焦慮量表評分降至8分，能積極參與治療和護理，與病友交流融洽，對疾病治療充滿信心。5.健康教育強化：對患者及家屬進行疾病知識及自我護理技能考核，患者能準(zhǔn)確說出銀屑病的誘發(fā)因素、常用藥物的使用方法及注意事項，能獨立完成外用藥物涂抹。針對患者出院后的用藥、飲食、作息等進行重點指導(dǎo)，告知患者出院后需定期復(fù)查。（四）出院前護理患者入院第16天，全身皮損基本消退，僅殘留少量色素沉著斑，瘙癢癥狀消失，睡眠質(zhì)量良好，情緒穩(wěn)定，各項檢查指標(biāo)正常，達到出院標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護士為患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷，向患者及家屬詳細交代出院后的注意事項：①用藥指導(dǎo)：繼續(xù)外用卡泊三醇軟膏，每日2次，涂抹于殘留皮損處及易復(fù)發(fā)部位；口服甲氨蝶呤片10mg每周1次，葉酸片5mg每日3次，每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。②皮膚護理：保持皮膚清潔，每周洗澡1-2次，水溫37-38℃，使用溫和保濕沐浴乳，洗澡后及時涂抹醫(yī)用保濕霜；穿著純棉衣物，避免摩擦刺激皮膚；避免搔抓、熱水燙洗皮膚。③生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免勞累、精神緊張；飲食清淡，避免辛辣刺激性食物、海鮮、羊肉等易致敏食物，多吃新鮮蔬菜水果；注意保暖，預(yù)防感冒，避免外傷。④隨訪指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個月、3個月來院復(fù)查，如有皮損復(fù)發(fā)、加重或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時就診。為患者留下科室聯(lián)系電話，方便患者咨詢。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)通過對該表皮增厚（尋常型銀屑病）患者實施系統(tǒng)、全面的護理干預(yù)，取得了較好的護理效果?；颊咦≡?6天期間，表皮增厚及紅斑、鱗屑癥狀明顯改善，出院時全身皮損基本消退，僅殘留少量色素沉著斑；瘙癢癥狀從入院時的VAS評分8分降至0分，睡眠質(zhì)量顯著提高；焦慮情緒從漢密爾頓焦慮量表評分20分降至8分，情緒穩(wěn)定，對疾病治療充滿信心；掌握了疾病相關(guān)知識及自我護理技能，能獨立完成外用藥物涂抹；住院期間無皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。患者及家屬對護理工作滿意度較高，給予了充分肯定。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理計劃：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)及需求，制定了個性化的護理計劃，針對皮膚完整性受損、舒適受損、焦慮、知識缺乏、有感染的危險等護理問題，采取了針對性的護理措施，確保護理工作的有效性和針對性。2.皮膚護理精細化：在皮膚護理過程中，注重細節(jié)管理，如嚴(yán)格控制洗澡水溫、時間及清潔用品的選擇，根據(jù)皮損部位及嚴(yán)重程度采用不同的鱗屑清除方法和外用藥物涂抹順序，有效促進了皮損的恢復(fù)。3.心理護理多元化：采用溝通交流、心理疏導(dǎo)、經(jīng)驗分享、娛樂活動等多種方式進行心理護理，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，提高了患者的治療依從性。4.健康教育系統(tǒng)化：通過多種形式對患者及家屬進行系統(tǒng)化的健康教育，從疾病知識、治療藥物、自我護理技能到出院后的注意事項，層層遞進，確?；颊呒凹覍倌苋嬲莆障嚓P(guān)知識和技能，為患者出院后的自我管理奠定了良好基礎(chǔ)。（三）護理過程中存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了系統(tǒng)化的健康教育，但在出院后長期自我管理的細節(jié)方面，如不同季節(jié)的皮膚護理要點、如何應(yīng)對突發(fā)的皮損加重等內(nèi)容講解不夠深入，患者及家屬對這些方面的認知還存在不足。2.出院隨訪機制不夠完善：目前僅為患者提供了復(fù)查時間和科室聯(lián)系電話，缺乏定期的主動隨訪機制，無法及時了解患者出院后的病情變化、用藥情況及自我護理情況，不能及時給予針對性的指導(dǎo)和干預(yù)。3.對患者生活質(zhì)量的關(guān)注不夠全面