演講人：日期:急性呼衰病人護(hù)理CATALOGUE目錄01急性呼衰概述02臨床表現(xiàn)與評估03急救護(hù)理措施04呼吸支持技術(shù)05藥物治療管理06并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理01急性呼衰概述基本定義與分類急性呼吸衰竭是指由于各種原因?qū)е路瓮夂停ɑ颍Q氣功能嚴(yán)重障礙，在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥（PaO?<60mmHg）伴或不伴高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg），進(jìn)而產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。定義以低氧血癥為主（PaO?<60mmHg），PaCO?正?；蚪档?，常見于肺實質(zhì)病變（如ARDS、肺炎）。Ⅰ型呼衰低氧血癥伴高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg），多由肺泡通氣不足引起（如COPD急性加重、神經(jīng)肌肉疾?。?。Ⅱ型呼衰可分為急性（數(shù)小時至數(shù)天）和慢性急性加重（在慢性呼衰基礎(chǔ)上短期內(nèi)惡化）。病程分類07060504030201氣道阻塞：如重癥哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作、氣道異物。呼吸系統(tǒng)病因肺實質(zhì)病變：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水腫、肺栓塞。胸廓與胸膜疾?。捍罅啃厍环e液、氣胸、胸廓畸形。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：腦外傷、腦血管意外、鎮(zhèn)靜藥物過量。非呼吸系統(tǒng)病因神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力、脊髓損傷、吉蘭-巴雷綜合征。主要病因與誘因08常見誘因：感染（如呼吸道感染）、手術(shù)創(chuàng)傷、氧療不當(dāng)、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）。07060504030201病理生理學(xué)基礎(chǔ)限制性通氣障礙：因肺順應(yīng)性降低（如肺纖維化）或胸廓活動受限（如胸廓畸形），導(dǎo)致潮氣量減少。通氣功能障礙阻塞性通氣障礙：氣道阻力增加（如COPD），呼氣時間延長，肺泡內(nèi)氣體滯留。換氣功能障礙彌散障礙：肺泡-毛細(xì)血管膜增厚（如肺水腫）或面積減少（如肺葉切除），影響氧彌散。通氣/血流比例失調(diào)：如肺栓塞導(dǎo)致血流減少（V/Q>0.8），或肺炎導(dǎo)致肺泡通氣不足（V/Q<0.8）。氧合與二氧化碳清除失衡：低氧血癥可刺激呼吸中樞，但嚴(yán)重高碳酸血癥可能抑制中樞，導(dǎo)致呼吸驅(qū)動減弱。02臨床表現(xiàn)與評估呼吸困難典型癥狀呼吸急促與費力患者常表現(xiàn)為呼吸頻率顯著增快（＞30次/分），伴鼻翼扇動、輔助呼吸?。ㄈ缧劓i乳突?。﹨⑴c呼吸，嚴(yán)重時可出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。發(fā)紺與缺氧表現(xiàn)因氧合不足，患者口唇、甲床等末梢部位出現(xiàn)青紫色，同時可能伴隨煩躁不安、意識模糊等中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧癥狀。異常呼吸模式如潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或間停呼吸（Biot呼吸），提示呼吸中樞受損或嚴(yán)重代謝紊亂。重要體征監(jiān)測要點生命體征動態(tài)監(jiān)測持續(xù)記錄心率、血壓、呼吸頻率、體溫變化，警惕心動過速、高血壓或低血壓等循環(huán)系統(tǒng)代償反應(yīng)。血氧飽和度（SpO?）通過脈搏血氧儀實時監(jiān)測，若SpO?持續(xù)低于90%需緊急干預(yù)，但需注意貧血、末梢循環(huán)差等因素可能影響準(zhǔn)確性。呼吸音與胸廓運動聽診肺部是否存在濕啰音（肺水腫）、哮鳴音（氣道痙攣）或呼吸音消失（氣胸），觀察胸廓是否對稱及擴張幅度。血氣分析關(guān)鍵指標(biāo)動脈血氧分壓（PaO?）01正常值80-100mmHg，若＜60mmHg提示嚴(yán)重低氧血癥，需立即氧療或機械通氣支持。動脈二氧化碳分壓（PaCO?）02正常值35-45mmHg，＞50mmHg伴pH＜7.35提示Ⅱ型呼吸衰竭（通氣功能障礙）。pH值與酸堿平衡03pH＜7.35為酸中毒，需結(jié)合PaCO?和HCO??判斷為呼吸性或代謝性酸中毒，指導(dǎo)糾正方案。乳酸水平04若＞2mmol/L，提示組織灌注不足或休克，需評估循環(huán)狀態(tài)并優(yōu)化氧輸送。03急救護(hù)理措施緊急氣道管理步驟評估氣道通暢性迅速判斷患者是否存在氣道梗阻或分泌物阻塞，通過聽診呼吸音、觀察胸廓起伏及口唇顏色變化綜合評估，必要時采用仰頭提頦法或推頜法開放氣道。清除氣道異物若患者存在誤吸或痰液堵塞，立即使用吸引器清除口鼻腔分泌物，或采用海姆立克急救法處理固體異物，確保氣道暢通無阻。建立人工氣道對于嚴(yán)重呼吸困難或意識障礙患者，需及時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺術(shù)，同時備好呼吸機輔助通氣設(shè)備，避免缺氧導(dǎo)致多器官功能損傷。氧療實施規(guī)范選擇合適氧療方式根據(jù)患者血氧飽和度及病情嚴(yán)重程度，選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），重度低氧血癥者需采用高流量氧療或機械通氣。監(jiān)測氧療效果持續(xù)監(jiān)測動脈血氣分析（PaO?、SaO?）及呼吸頻率變化，調(diào)整氧流量至目標(biāo)范圍（通常維持SpO?≥90%），避免氧中毒或二氧化碳潴留。預(yù)防并發(fā)癥定期檢查氧療裝置是否漏氣或堵塞，保持濕化瓶溫度適宜，防止黏膜干燥或院內(nèi)感染，尤其對長期氧療患者需加強呼吸道護(hù)理。生命體征動態(tài)監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)測通過心電監(jiān)護(hù)儀實時觀察心率、心律及ST段變化，識別心律失?；蛐募∪毖E象，尤其關(guān)注QT間期延長或室性早搏等危險信號。循環(huán)系統(tǒng)評估每小時測量血壓、中心靜脈壓（CVP）及尿量，評估組織灌注狀態(tài)，警惕休克或心力衰竭，必要時采用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇。呼吸功能監(jiān)測記錄呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化，結(jié)合肺部聽診評估有無哮鳴音、濕啰音，及時發(fā)現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或氣胸等并發(fā)癥。04呼吸支持技術(shù)無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征輕中度呼吸衰竭患者適用于意識清醒、能自主咳痰且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，尤其對慢性阻塞性肺疾病急性加重期或心源性肺水腫患者效果顯著。02040301早期干預(yù)需求在呼吸衰竭早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，可延緩病情進(jìn)展，改善氧合和通氣功能，減少住院時間。避免氣管插管風(fēng)險對于存在氣管插管高風(fēng)險（如免疫功能低下、嚴(yán)重營養(yǎng)不良）或拒絕有創(chuàng)通氣的患者，無創(chuàng)通氣可降低并發(fā)癥發(fā)生率。特定疾病適應(yīng)癥包括睡眠呼吸暫停綜合征、神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸肌無力等，需結(jié)合患者病理生理特點個體化選擇。機械通氣護(hù)理要點動態(tài)觀察潮氣量、氣道峰壓、平臺壓等參數(shù)，及時調(diào)整呼吸模式（如容量控制或壓力控制），避免氣壓傷或通氣不足。呼吸機參數(shù)監(jiān)測預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎患者-呼吸機同步性評估定期檢查濕化器功能，確保氣道分泌物稀釋，防止痰痂形成；濕化液溫度需維持在生理范圍，避免氣道黏膜損傷。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、抬高床頭30°~45°、定期口腔護(hù)理及聲門下分泌物吸引，降低感染風(fēng)險。通過波形監(jiān)測和臨床觀察，識別人機對抗現(xiàn)象，必要時調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略或呼吸機觸發(fā)靈敏度。氣道濕化管理撤機過程管理規(guī)范撤機前評估標(biāo)準(zhǔn)需滿足原發(fā)病控制、氧合指數(shù)達(dá)標(biāo)、呼吸肌力量恢復(fù)（如最大吸氣壓＞-20cmH?O）、血流動力學(xué)穩(wěn)定等條件，避免過早撤機導(dǎo)致失敗。01逐步降低支持水平采用自主呼吸試驗（SBT）或壓力支持通氣（PSV）逐步過渡，每日評估耐受性，記錄呼吸頻率、血氣分析等指標(biāo)變化。多學(xué)科協(xié)作決策由呼吸治療師、重癥醫(yī)師、護(hù)士共同制定撤機計劃，結(jié)合患者咳嗽能力、營養(yǎng)狀態(tài)及心理因素綜合判斷。失敗后處理策略若撤機失敗，需分析原因（如分泌物潴留、心功能不全），針對性干預(yù)后重新評估，避免反復(fù)嘗試增加并發(fā)癥風(fēng)險。02030405藥物治療管理支氣管擴張劑使用通過激活氣道平滑肌β2受體，快速緩解支氣管痙攣，改善通氣功能，需監(jiān)測心率及血鉀水平以防心血管副作用。選擇性β2受體激動劑抑制迷走神經(jīng)張力，減少氣道分泌物，尤其適用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，需注意口干和尿潴留等不良反應(yīng)?？鼓憠A能藥物通過抑制磷酸二酯酶擴張支氣管，需嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度以避免毒性反應(yīng)（如心律失常、抽搐），老年及肝功能異常者慎用。茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則早期足量靜脈給藥急性期推薦靜脈注射甲強龍或氫化可的松，以快速抑制炎癥反應(yīng)，減輕氣道水腫，療程通常不超過一周。序貫口服治療長期使用需警惕高血糖、消化道出血、骨質(zhì)疏松及感染風(fēng)險增加，必要時聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服潑尼松，逐步減量至停藥，避免突然撤藥導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全。不良反應(yīng)監(jiān)測采集痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗，針對性選擇抗生素，避免經(jīng)驗性用藥導(dǎo)致耐藥性。病原學(xué)檢查指導(dǎo)用藥重癥患者初始治療需覆蓋革蘭陰性菌（如銅綠假單胞菌）和陽性菌（如肺炎鏈球菌），并根據(jù)療效調(diào)整方案。廣譜抗生素覆蓋原則氨基糖苷類、萬古霉素等腎毒性藥物需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，定期監(jiān)測尿常規(guī)及腎功能指標(biāo)。腎功能與劑量調(diào)整抗感染治療監(jiān)護(hù)重點06并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防執(zhí)行氣管插管、吸痰等操作時需遵循無菌技術(shù)規(guī)范，避免交叉感染。定期更換呼吸機管路，減少細(xì)菌定植風(fēng)險。嚴(yán)格無菌操作保持患者半臥位可有效減少胃內(nèi)容物反流和誤吸，降低肺部感染發(fā)生率。每日評估患者自主呼吸能力，縮短機械通氣時間，避免長期依賴呼吸機導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。床頭抬高30-45度每日進(jìn)行2-3次口腔清潔，使用氯己定等抗菌溶液；持續(xù)聲門下吸引可清除分泌物積聚，減少病原菌下移?？谇蛔o(hù)理與聲門下吸引01020403早期撤機評估氣壓傷風(fēng)險控制措施采用小潮氣量（6-8ml/kg）通氣策略，維持平臺壓低于30cmH?O，避免肺泡過度膨脹破裂。限制潮氣量與平臺壓對ARDS等高風(fēng)險患者可選用HFOV模式，通過恒定平均氣道壓減少氣壓傷發(fā)生。高頻振蕩通氣（HFOV）應(yīng)用定期進(jìn)行胸部X線或超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥并及時處理。動態(tài)影像學(xué)監(jiān)測合理使用鎮(zhèn)靜劑和肌松藥物，降低患者人機對抗，減少氣道峰壓波動對肺組織的損傷。鎮(zhèn)靜與肌松策略優(yōu)化