25年醫(yī)師技能病例分析真題及答案一、病例分析題1.男性，65歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣短1周。患者20年來反復(fù)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上，冬春季明顯。近1周來咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴氣短，活動后明顯。無發(fā)熱、咯血、胸痛等。吸煙40年，20支/日。查體：T36.5℃，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC11.0×10?/L，N0.85，L0.15。胸部X線片示雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。答案：-(1).初步診斷：慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?。-(2).診斷依據(jù)：-老年男性，有長期吸煙史。-反復(fù)咳嗽、咳痰20年，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上，近1周癥狀加重，咳膿性痰伴氣短。-查體：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。-血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高。-胸部X線片示雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。-(3).鑒別診斷：-支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作性喘息，發(fā)作時雙肺滿布哮鳴音，緩解后癥狀可完全消失，支氣管舒張試驗陽性，該患者無典型喘息發(fā)作表現(xiàn)，故可鑒別。-支氣管擴張：常有反復(fù)咯血，咳大量膿痰，胸部CT可見支氣管擴張改變，該患者無咯血及大量膿痰表現(xiàn)，胸部X線片未提示支氣管擴張，故可鑒別。-肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、咯血等癥狀，胸部X線片可見結(jié)核病灶，痰涂片可找到結(jié)核菌，該患者無結(jié)核中毒癥狀，胸部X線片無結(jié)核特征性表現(xiàn)，故可鑒別。-(4).進一步檢查：-肺功能檢查（包括通氣功能、支氣管舒張試驗）：明確氣流受限程度及可逆性，有助于診斷及病情評估。-動脈血氣分析：了解患者有無缺氧及二氧化碳潴留情況。-痰涂片及培養(yǎng)：明確病原菌，指導(dǎo)抗生素選擇。-(5).治療原則：-一般治療：休息、吸氧、戒煙。-抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，如頭孢菌素類、喹諾酮類等。-支氣管舒張劑：可選用β?受體激動劑（如沙丁胺醇氣霧劑）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨氣霧劑）等。-祛痰劑：如氨溴索等，促進痰液排出。-糖皮質(zhì)激素：病情嚴重者可短期使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松等。2.女性，30歲。腹痛、腹瀉伴發(fā)熱3天?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為臍周陣發(fā)性絞痛，伴腹瀉，大便為黃色稀水樣便，每日10余次，無膿血便，伴發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，無寒戰(zhàn)。發(fā)病以來，食欲減退，尿量正常。既往體健，無藥物過敏史。查體：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚彈性可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺未見異常。腹平軟，臍周有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC12.0×10?/L，N0.80，L0.20。糞常規(guī)：黃色稀便，鏡檢可見少量白細胞。答案：-(1).初步診斷：急性腸炎。-(2).診斷依據(jù)：-青年女性，急性起病。-腹痛、腹瀉伴發(fā)熱，腹痛為臍周陣發(fā)性絞痛，腹瀉為黃色稀水樣便，每日10余次。-查體：臍周有壓痛，腸鳴音活躍。-血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高，糞常規(guī)可見少量白細胞。-(3).鑒別診斷：-細菌性痢疾：多有黏液膿血便、里急后重，糞便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌，該患者無膿血便及里急后重表現(xiàn)，故可鑒別。-霍亂：常有劇烈腹瀉、嘔吐，為米泔水樣便，脫水嚴重，該患者無米泔水樣便及嚴重脫水表現(xiàn)，故可鑒別。-潰瘍性結(jié)腸炎：多有慢性腹瀉、黏液膿血便，病情反復(fù)發(fā)作，結(jié)腸鏡檢查有助于診斷，該患者起病急，無黏液膿血便，故可鑒別。-(4).進一步檢查：-糞便細菌培養(yǎng)：明確病原菌。-血生化檢查：了解肝腎功能、電解質(zhì)情況。-(5).治療原則：-一般治療：休息、飲食調(diào)整，給予易消化、清淡飲食，多飲水。-抗感染治療：可選用喹諾酮類（如左氧氟沙星）或磺胺類等抗生素。-對癥治療：腹痛明顯者可給予解痙藥物（如阿托品）；腹瀉嚴重者可給予止瀉藥物（如蒙脫石散）。-維持水、電解質(zhì)平衡：根據(jù)患者脫水情況及血生化結(jié)果，適當補充液體及電解質(zhì)。3.男性，45歲?；顒雍笮赝?個月?；颊?個月來活動后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，疼痛向左肩、左臂放射，每次持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。近1周來發(fā)作較前頻繁，每日發(fā)作2-3次。既往有高血壓病史5年，血壓最高達160/100mmHg，未規(guī)律治療。吸煙20年，10支/日。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：發(fā)作時V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。答案：-(1).初步診斷：-不穩(wěn)定型心絞痛。-高血壓病2級（高危）。-(2).診斷依據(jù)：-不穩(wěn)定型心絞痛：-中年男性，活動后胸痛，呈壓榨性，向左肩、左臂放射，休息或含服硝酸甘油可緩解，近1周發(fā)作頻繁。-心電圖發(fā)作時V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。-高血壓病2級（高危）：-有高血壓病史5年，血壓最高達160/100mmHg。-存在吸煙等心血管危險因素。-(3).鑒別診斷：-急性心肌梗死：疼痛程度更劇烈，持續(xù)時間更長，常超過30分鐘，心電圖有特征性動態(tài)演變（ST段弓背向上抬高、病理性Q波等），心肌損傷標志物升高，該患者目前心電圖表現(xiàn)及癥狀特點暫不支持急性心肌梗死，需進一步觀察。-心臟神經(jīng)官能癥：多見于青年女性，疼痛部位不固定，疼痛性質(zhì)多樣，與活動無關(guān)，常伴有焦慮、失眠等精神癥狀，心電圖無明顯異常改變，該患者有典型的心絞痛癥狀及心電圖改變，故可鑒別。-肋間神經(jīng)痛：疼痛常沿肋間分布，為刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸時疼痛加重，與活動關(guān)系不大，該患者胸痛特點不符，故可鑒別。-(4).進一步檢查：-動態(tài)心電圖監(jiān)測：了解24小時內(nèi)心電圖變化，捕捉更多發(fā)作時心電圖表現(xiàn)。-心臟超聲：了解心臟結(jié)構(gòu)和功能。-心肌損傷標志物（如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等）：排除急性心肌梗死。-冠狀動脈造影：明確冠狀動脈病變情況，指導(dǎo)進一步治療。-(5).治療原則：-一般治療：休息、避免勞累、戒煙。-藥物治療：-抗血小板聚集：如阿司匹林、氯吡格雷。-抗凝：如低分子肝素。-硝酸酯類：如硝酸異山梨酯，擴張冠狀動脈，緩解心絞痛癥狀。-β受體阻滯劑：如美托洛爾，降低心肌耗氧量。-鈣通道阻滯劑：如硝苯地平緩釋片，改善心肌供血。-調(diào)脂藥物：如阿托伐他汀，穩(wěn)定斑塊。-控制血壓：選用合適的降壓藥物，將血壓控制在理想水平。-冠狀動脈血運重建：根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，必要時行冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)。4.女性，55歲。發(fā)現(xiàn)頸部腫物2個月?；颊?個月前無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫物，無疼痛、發(fā)熱，無聲音嘶啞、吞咽困難等。既往體健。查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。甲狀腺右葉可觸及一約2cm×2cm大小腫物，質(zhì)硬，表面不光滑，邊界不清，可隨吞咽上下移動，無壓痛。心肺未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：甲狀腺功能：FT?、FT?、TSH正常。甲狀腺超聲：甲狀腺右葉實性結(jié)節(jié)，邊界不清，血流信號豐富。細針穿刺活檢：找到癌細胞。答案：-(1).初步診斷：甲狀腺癌。-(2).診斷依據(jù)：-中年女性，頸部腫物2個月。-查體：甲狀腺右葉腫物，質(zhì)硬，表面不光滑，邊界不清。-甲狀腺超聲示實性結(jié)節(jié)，邊界不清，血流信號豐富。-細針穿刺活檢找到癌細胞。-(3).鑒別診斷：-結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，可觸及多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟，邊界清，一般無明顯惡性征象，該患者腫物特征及穿刺結(jié)果不支持結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，故可鑒別。-甲狀腺腺瘤：多為單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)地較軟，邊界清，生長緩慢，一般無惡性表現(xiàn)，該患者腫物質(zhì)硬、邊界不清，穿刺找到癌細胞，故可鑒別。-亞急性甲狀腺炎：常有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，甲狀腺疼痛明顯，可伴有發(fā)熱，甲狀腺功能可出現(xiàn)異常改變，該患者無疼痛及相關(guān)前驅(qū)癥狀，甲狀腺功能正常，故可鑒別。-(4).進一步檢查：-頸部CT或MRI：了解甲狀腺腫物與周圍組織的關(guān)系，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-全身PET-CT：排除遠處轉(zhuǎn)移。-(5).治療原則：-手術(shù)治療：甲狀腺癌根治術(shù)，根據(jù)情況可能需要行頸部淋巴結(jié)清掃。-內(nèi)分泌治療：術(shù)后給予甲狀腺素片替代治療，抑制促甲狀腺激素（TSH）分泌，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。-放射性核素治療：根據(jù)病情，術(shù)后可給予放射性碘131治療，清除殘留甲狀腺組織及可能存在的轉(zhuǎn)移灶。5.男性，60歲。突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力2小時?；颊?小時前情緒激動后突然出現(xiàn)頭痛，為全頭部劇烈疼痛，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，隨后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，不能行走，言語不清。既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg，未規(guī)律治療。查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP200/120mmHg。神志清楚，精神差，言語不利。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌力3級，肌張力正常，右側(cè)巴氏征陽性。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常。心肺未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。答案：-(1).初步診斷：-腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）。-高血壓病3級（極高危）。-(2).診斷依據(jù)：-腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）：-老年男性，情緒激動后急性起病。-頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力、言語不清。-查體：右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)巴氏征陽性。-頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。-高血壓病3級（極高危）：-有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg。-此次因高血壓導(dǎo)致腦出血。-(3).鑒別診斷：-腦梗死：多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，癥狀逐漸進展，頭顱CT早期多無異常改變，24-48小時后可見低密度影，該患者起病急，頭顱CT為高密度影，故可鑒別。-蛛網(wǎng)膜下腔出血：多有劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，該患者以肢體運動障礙為主，頭顱CT為基底節(jié)區(qū)高密度影，故可鑒別。-顱內(nèi)腫瘤：多有慢性頭痛、嘔吐、視力下降等癥狀，頭顱CT或MRI可見占位性病變，該患者急性起病，無慢性病史，故可鑒別。-(4).進一步檢查：-頭顱MRI：進一步明確腦出血的范圍及周圍腦組織情況。-腦血管造影：了解有無腦血管畸形、動脈瘤等病因。-血生化檢查：了解肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等情況。-(5).治療原則：-一般治療：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動，監(jiān)測生命體征。-控制血壓：適當降低血壓，避免血壓過高導(dǎo)致再出血，但不宜降得過低，一般將血壓控制在160/90mmHg左右。-降低顱內(nèi)壓：使用甘露醇、呋塞米等脫水藥物，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。-止血治療：可適當使用止血藥物，但效果有限。-手術(shù)治療：根據(jù)腦出血量及患者情況，必要時行手術(shù)清除血腫。-康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，促進肢體功能恢復(fù)。6.女性，28歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周?；颊?周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，伴咳嗽、咳痰，為黃色膿性痰，量較多，無咯血、胸痛等。自服“感冒藥”癥狀無緩解。既往體健。查體：T38.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚無皮疹及出血點。雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC13.0×10?/L，N0.85，L0.15。胸部X線片：雙肺紋理增粗，可見散在斑片狀陰影。答案：-(1).初步診斷：肺炎。-(2).診斷依據(jù)：-青年女性，受涼后急性起病。-發(fā)熱、咳嗽、咳痰，為黃色膿性痰。-查體：雙肺可聞及散在濕啰音。-血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高。-胸部X線片示雙肺紋理增粗，可見散在斑片狀陰影。-(3).鑒別診斷：-上呼吸道感染：多有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，一般無咳嗽、咳痰及肺部濕啰音，胸部X線片無異常改變，該患者有咳嗽、咳痰及肺部陰影，故可鑒別。-肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、咯血等癥狀，胸部X線片可見結(jié)核病灶，痰涂片可找到結(jié)核菌，該患者無結(jié)核中毒癥狀，胸部X線片無典型結(jié)核表現(xiàn)，故可鑒別。-支氣管擴張：常有反復(fù)咯血、咳大量膿痰，胸部CT可見支氣管擴張改變，該患者無咯血及大量膿痰表現(xiàn)，胸部X線片未提示支氣管擴張，故可鑒別。-(4).進一步檢查：-痰涂片及培養(yǎng)：明確病原菌，指導(dǎo)抗生素選擇。-血培養(yǎng)：了解有無菌血癥。-胸部CT：更清晰地顯示肺部病變情況。-(5).治療原則：-一般治療：休息、多飲水、營養(yǎng)支持。-抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類等。-對癥治療：止咳、祛痰，如氨溴索、右美沙芬等。-退熱治療：體溫超過38.5℃時，可給予物理降溫或退熱藥物（如對乙酰氨基酚）。7.男性，40歲。上腹痛2天?；颊?天前飲酒后出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹瀉。既往有膽囊結(jié)石病史3年。查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染。心肺未見異常。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC10.0×10?/L，N0.75，L0.25。血淀粉酶：120U/L（正常參考值30-110U/L）。腹部B超：膽囊結(jié)石，胰腺未見明顯異常。答案：-(1).初步診斷：-急性胃炎。-膽囊結(jié)石。-(2).診斷依據(jù)：-急性胃炎：-中年男性，飲酒后急性起病。-上腹部疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐。-查體：上腹部壓痛。-膽囊結(jié)石：-有膽囊結(jié)石病史3年。-腹部B超示膽囊結(jié)石。-(3).鑒別診斷：-急性胰腺炎：多有上腹部劇烈疼痛，可向腰背部放射，血淀粉酶常明顯升高，該患者血淀粉酶正常，腹部B超胰腺未見明顯異常，故可鑒別。-消化性潰瘍：常有周期性、節(jié)律性上腹痛，胃鏡檢查可明確診斷，該患者起病急，無典型潰瘍病史，故可鑒別。-膽囊炎：常有右上腹疼痛，Murphy征陽性，該患者Murphy征陰性，故可鑒別。-(4).進一步檢查：-胃鏡檢查：明確胃黏膜病變情況。-肝功能檢查：了解肝臟功能。-(5).治療原則：-一般治療：禁食、補液，維持水、電解質(zhì)平衡。-抑制胃酸分泌：可選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）或H?受體拮抗劑（如雷尼替?。?保護胃黏膜：如鋁碳酸鎂等。-對于膽囊結(jié)石，可根據(jù)情況定期復(fù)查，必要時行手術(shù)治療。8.女性，35歲。月經(jīng)紊亂1年，伴頭痛、視力下降2個月?；颊?年前開始出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，有時2-3個月來一次月經(jīng)，月經(jīng)量減少。近2個月來出現(xiàn)頭痛、視力下降，無惡心、嘔吐。既往體健。查體：T36.5℃，P70次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，視力減退。心肺未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。婦科檢查：子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。輔助檢查：血清泌乳素（PRL）：500μg/L（正常參考值2.8-29.2μg/L）。頭顱MRI：垂體瘤。答案：-(1).初步診斷：-垂體瘤（泌乳素瘤）。-月經(jīng)紊亂。-(2).診斷依據(jù)：-垂體瘤（泌乳素瘤）：-女性，月經(jīng)紊亂伴頭痛、視力下降。-血清泌乳素明顯升高。-頭顱MRI示垂體瘤。-月經(jīng)紊亂：-患者有月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量減少表現(xiàn)。-(3).鑒別診斷：-原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：可導(dǎo)致泌乳素升高及月經(jīng)紊亂，但常有甲狀腺功能減退的相關(guān)癥狀（如乏力、怕冷、黏液性水腫等），甲狀腺功能檢查可明確診斷，該患者無相關(guān)癥狀，故可鑒別。-多囊卵巢綜合征：多有月經(jīng)稀發(fā)、多毛、肥胖等表現(xiàn)，性激素六項檢查及婦科超聲有助于診斷，該患者婦科檢查未見明顯異常，故可鑒別。-其他顱內(nèi)腫瘤：如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等，頭顱MRI表現(xiàn)與泌乳素瘤不同，且一般無泌乳素升高表現(xiàn)，該患者以泌乳素升高及相關(guān)癥狀為主，故可鑒別。-(4).進一步檢查：-甲狀腺功能檢查：排除甲狀腺疾病導(dǎo)致的泌乳素升高。-性激素六項檢查：了解內(nèi)分泌激素水平。-視野檢查：明確視力下降是否與垂體瘤壓迫視神經(jīng)有關(guān)。-(5).治療原則：-藥物治療：可選用多巴胺受體激動劑（如溴隱亭），降低泌乳素水平，縮小腫瘤體積，改善癥狀。-手術(shù)治療：對于藥物治療無效或腫瘤較大、有明顯壓迫癥狀者，可考慮手術(shù)切除垂體瘤。-放射治療：可作為手術(shù)治療的輔助治療或藥物治療、手術(shù)治療后的補充治療。9.男性，50歲。發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，雙下肢麻木1年?；颊?年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”，一直口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。1年前開始出現(xiàn)雙下肢麻木，呈對稱性，無疼痛、無力等。既往有高血壓病史3年，血壓最高達150/90mmHg，未規(guī)律治療。吸煙20年，10支/日。查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，體型肥胖。心肺未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常，雙下肢襪套樣感覺減退。輔助檢查：空腹血糖：10.0mmol/L，餐后2小時血糖：15.0mmol/L，糖化血紅蛋白：8.5%（正常參考值4%-6%）。尿常規(guī)：尿蛋白（+）。答案：-(1).初步診斷：-2型糖尿病。-糖尿病周圍神經(jīng)病變。-糖尿病腎病。-高血壓病1級（中危）。-(2).診斷依據(jù)：-2型糖尿病：-中年男性，發(fā)現(xiàn)血糖升高5年。-空腹血糖及餐后2小時血糖升高，糖化血紅蛋白升高。-糖尿病周圍神經(jīng)病變：-有糖尿病病史，雙下肢麻木1年，呈對稱性。-雙下肢襪套樣感覺減退。-糖尿病腎?。?糖尿病病史5年。-尿常規(guī)示尿蛋白（+）。-高血壓病1級（中危）：-有高血壓病史3年，血壓最高達150/90mmHg。-存在糖尿病等心血管危險因素。-(3).鑒別診斷：-其他原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病變：如維生素B??缺乏、藥物中毒等，可通過詳細詢問病史、相關(guān)實驗室檢查進行鑒別，該患者有明確糖尿病病史，故首先考慮糖尿病周圍神經(jīng)病變。-其他腎臟疾?。喝缒I小球腎炎、腎病綜合征等，可通過進一步檢查（如腎功能、腎臟穿刺活檢等）進行鑒別，該患者有糖尿病病史及尿蛋白陽性，故首先考慮糖尿病腎病。-原發(fā)性高血壓：無糖尿病等合并癥，該患者有糖尿病病史，故可鑒別。-(4).進一步檢查：-腎功能檢查：了解腎功能情況。-24小時尿蛋白定量：準確評估尿蛋白丟失情況。-神經(jīng)電生理檢查：明確周圍神經(jīng)病變程度。-眼底檢查：了解有無糖尿病視網(wǎng)膜病變。-(5).治療原則：-糖尿病治療：-飲食控制：合理控制總熱量，均衡飲食。-運動治療：適當進行有氧運動。-藥物治療：調(diào)整降糖藥物或使用胰島素，將血糖控制在理想水平。-糖尿病周圍神經(jīng)病變治療：-控制血糖。-營養(yǎng)神經(jīng)藥物：如甲鈷胺等。-糖尿病腎病治療：-控制血糖、血壓。-減少尿蛋白：可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。-高血壓治療：選用合適的降壓藥物，將血壓控制在130/80mmHg以下。-戒煙：改善生活方式。10.男性，2