葡萄胎匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科學(xué)-妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2025年10月28日妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）總定義：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（GTD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的增生性疾病，包含多種組織學(xué)類型，臨床管理策略因類型不同存在顯著差異。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）組織學(xué)分類（4大類）葡萄胎妊娠（molarpregnancy）完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）部分性葡萄胎（partialhydatidiformmole）侵蝕性葡萄胎（invasivehydatidiformmole）：組織學(xué)上歸為交界性或不確定行為腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）絨毛膜癌（choriocarcinoma，簡稱絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placentalsitetrophoblastictumor，PSTT）上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）混合性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤瘤樣病變（tumor-likelesion）超常胎盤部位反應(yīng)胎盤部位結(jié)節(jié)/斑塊異常（非葡萄胎）絨毛病變僅表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)改變，無明確腫瘤性質(zhì)。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（GTD）臨床特殊歸類及原因侵蝕性葡萄胎與絨癌的合并歸類歸類結(jié)果：臨床上將二者合稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（與組織學(xué)分類不同）。歸類依據(jù)：侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則與絨癌相似。2.進(jìn)一步分型：無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：病變局限于子宮；轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：病變累及子宮以外部位。PSTT與ETT的單列歸類單列原因：二者與上述“臨床所稱的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤”（侵蝕性葡萄胎+絨癌）在臨床表現(xiàn)、發(fā)病過程及處理上存在明顯不同，故單獨(dú)分類管理。瘤樣病變與異常絨毛病變的臨床處理核心特點(diǎn)：僅為形態(tài)學(xué)改變，無明顯臨床癥狀或進(jìn)展風(fēng)險。處理原則：臨床上通常無須特殊處理。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的來源分型妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（本章論述重點(diǎn)）來源：絕大多數(shù)源于妊娠相關(guān)的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞。非妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（本章不論述）來源：少數(shù)源于卵巢或睪丸的生殖細(xì)胞；極少數(shù)為體細(xì)胞腫瘤向絨癌方向分化而成。1概述定義葡萄胎是妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一水泡（水泡間借蒂相連成串，形似葡萄）的疾病，又稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole），分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類。2相關(guān)因素1.完全性葡萄胎（1）發(fā)生率與地域/種族差異01地域差異：中國及亞洲部分地區(qū)發(fā)生率為2/1000次妊娠，歐洲和北美常＜1/1000次妊娠；近年亞洲部分國家發(fā)生率下降，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)改善、生育率下降相關(guān)。中國數(shù)據(jù)：發(fā)生率約0.81‰（千次妊娠），多次妊娠中1次葡萄胎的概率為1/1238。種族差異：同一種族居住地域不同發(fā)生率不同（如北非/東方國家猶太人后裔發(fā)生率是西方國家的2倍），提示除種族外存在多方面影響因素。02031.完全性葡萄胎（2）高危因素營養(yǎng)與社會經(jīng)濟(jì)：飲食缺乏維生素A（及前體胡蘿卜素）、動物脂肪者，發(fā)生率顯著升高。年齡：＞35歲、＞40歲女性發(fā)生率分別是年輕女性的2倍、7.5倍；＞50歲女性妊娠時約1/3可能發(fā)生葡萄胎；＜20歲女性發(fā)生率也顯著升高。既往病史：有1次葡萄胎史者再次發(fā)生率1%，有2次者15%～20%；流產(chǎn)史、不孕史也可能是高危因素。1.完全性葡萄胎（3）染色體核型核型特征：二倍體，均來自父系。具體類型：90%為46，XX：由1個細(xì)胞核缺如/失活的空卵（enucleateegg）與1個單倍體精子（23，X）受精后自身復(fù)制形成。10%為46，XY：由1個空卵被2個單倍體精子（23，X和23，Y）同時受精形成。特殊點(diǎn)：染色體基因為父系，但線粒體DNA為母系來源2.部分性葡萄胎（1）發(fā)生率傳統(tǒng)認(rèn)知：發(fā)生率低于完全性葡萄胎。近年變化：與完全性葡萄胎比例基本接近甚至更高（如日本報道0.78、英國報道1.13），原因包括完全性葡萄胎發(fā)生率下降、部分性葡萄胎診斷準(zhǔn)確性提高（如三倍體早期流產(chǎn)患者經(jīng)病理/分子遺傳檢測確診）。2.部分性葡萄胎（2）可能相關(guān)因素01已知因素：不規(guī)則月經(jīng)、口服避孕藥。無關(guān)因素：飲食因素、母親年齡。022.部分性葡萄胎（3）染色體核型主要核型：90%以上為三倍體，合并的胎兒也為三倍體。常見類型：69，XXY（最常見）、69，XXX、69，XYY，由1個正常單倍體卵子與2個單倍體精子受精，或與1個減數(shù)分裂缺陷的雙倍體精子受精形成，多余染色體來自父方。特殊情況：極少數(shù)為四倍體，形成機(jī)制未明確。核心機(jī)制：多余的父源基因物質(zhì)是滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因。3病理1.完全性葡萄胎大體觀水泡特征：水泡狀物大小不一（直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米），間有纖細(xì)纖維組織相連，常混有血塊、蛻膜碎片。子宮腔內(nèi)情況：水泡狀物占滿整個子宮腔，無胎兒及其附屬物。鏡下觀無胚胎或胎兒組織。絨毛顯著水腫，常形成中央水池，血管結(jié)構(gòu)消失。彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生，伴明顯非典型性。幾乎總是伴有胎盤部位超常反應(yīng)。免疫組化：無母源染色體，不表達(dá)P57KIP2，P57染色陰性。2.部分性葡萄胎(1)大體觀水泡特征：僅部分絨毛呈水泡狀。胚胎/孕囊情況：可見胚胎或孕囊結(jié)構(gòu)，胎兒多已死亡（常伴發(fā)育遲緩或多發(fā)性畸形），合并足月兒極少。(2)鏡下觀有胚胎組織或孕囊成分存在?？梢娝[及正常兩類絨毛。滋養(yǎng)細(xì)胞局限性、輕度增生。絨毛呈顯著扇貝樣輪廓，間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體。免疫組化：擁有雙親染色體，表達(dá)P57KIP2，P57染色陽性。4臨床表現(xiàn)1.完全性葡萄胎因診斷技術(shù)進(jìn)步，典型臨床表現(xiàn)已少見，核心癥狀如下：停經(jīng)后陰道流血：最常見癥狀，停經(jīng)8～12周開始不規(guī)則流血；滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲血管可致大出血、休克，甚至死亡；葡萄胎組織排出前/排出時常伴大量流血，反復(fù)流血可繼發(fā)貧血、感染。子宮異常增大、變軟：葡萄胎迅速增長+宮腔積血→子宮大于停經(jīng)月份、質(zhì)地變軟；部分患者子宮與停經(jīng)月份相符或更?。ㄅc水泡退行性變有關(guān)）。妊娠嘔吐：多見于子宮異常增大、hCG水平異常升高者；出現(xiàn)時間早于正常妊娠，癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時間長，嚴(yán)重時可致水電解質(zhì)紊亂。1.完全性葡萄胎因診斷技術(shù)進(jìn)步，典型臨床表現(xiàn)已少見，核心癥狀如下：子癇前期征象：多發(fā)生于子宮異常增大者，妊娠24周前可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，子癇罕見。甲狀腺功能亢進(jìn)：表現(xiàn)為心動過速、皮膚潮濕、震顫；血清游離T3、T4升高，突眼少見。腹痛：葡萄胎增長迅速+子宮過度擴(kuò)張→陣發(fā)性下腹痛（不劇烈、可忍受），常發(fā)生于陰道流血前；卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)/破裂時，可出現(xiàn)急性腹痛。1.完全性葡萄胎因診斷技術(shù)進(jìn)步，典型臨床表現(xiàn)已少見，核心癥狀如下：卵巢黃素化囊腫：成因：高水平hCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞黃素化；特點(diǎn)：約50%患者發(fā)生，多為雙側(cè)（可單側(cè)），大小不等，一般無癥狀；因子宮增大，婦科檢查難觸及，多經(jīng)超聲診斷；轉(zhuǎn)歸：葡萄胎清宮后2～4個月自行消退。2.部分性葡萄胎核心癥狀停經(jīng)后陰道流血，表現(xiàn)與不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)相似；其他特點(diǎn)癥狀少，程度輕于完全性葡萄胎，無明顯典型表現(xiàn)。5自然轉(zhuǎn)歸1.總體hCG變化規(guī)律葡萄胎排空后血清hCG逐漸下降，首次降至正常的平均時間約9周，最長不超過14周；hCG持續(xù)異常需警惕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。2.完全性葡萄胎侵襲與轉(zhuǎn)移風(fēng)險：子宮局部侵襲概率約15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率約4%。高危葡萄胎判定（具備1項即可）：hCG＞10萬IU/L；子宮明顯大于相應(yīng)孕周；卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm；額外高危因素（部分觀點(diǎn)）：年齡＞40歲、重復(fù)葡萄胎病史。3.部分性葡萄胎子宮局部侵襲概率僅1%～4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。侵襲與轉(zhuǎn)移風(fēng)險缺乏明顯臨床或病理高危因素，預(yù)后優(yōu)于完全性葡萄胎。高危因素特點(diǎn)6診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)與輔助檢查1.臨床可疑指征出現(xiàn)以下表現(xiàn)時需考慮葡萄胎可能：停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血；子宮異常增大（大于相應(yīng)孕周）；血清hCG水平異常升高；妊娠早期（＜24周）出現(xiàn)子癇前期表現(xiàn)（高血壓、蛋白尿、水腫）；陰道排出葡萄樣水泡組織。（一）診斷要點(diǎn)與輔助檢查檢查項目目的與結(jié)果解讀1.超聲檢查（首選經(jīng)陰道彩色多普勒）-完全性葡萄胎：子宮大于孕周，無妊娠囊/胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿“落雪狀”（水泡小時）或“蜂窩狀”（水泡大時）回聲，常伴雙側(cè)/單側(cè)卵巢囊腫；肌層內(nèi)無血流或稀疏血流。-部分性葡萄胎：胎盤部位見局灶性水泡狀回聲，可能伴胎兒/羊膜腔（胎兒多畸形）。-注意：早期葡萄胎超聲征象不典型，易誤診。2.核心輔助檢查（6類關(guān)鍵檢查）（一）診斷要點(diǎn)與輔助檢查2.核心輔助檢查（6類關(guān)鍵檢查）檢查項目目的與結(jié)果解讀2.血清hCG定量測定-正常妊娠：停經(jīng)8～10周hCG達(dá)高峰后逐漸下降；-葡萄胎：hCG滴度顯著高于同孕周正常妊娠，停經(jīng)8～10周后仍持續(xù)上升；-完全性葡萄胎：45%患者h(yuǎn)CG＞10萬IU/L，最高可達(dá)240萬IU/L；-部分性葡萄胎：因絨毛退行性變，hCG可能升高不明顯。（一）診斷要點(diǎn)與輔助檢查2.核心輔助檢查（6類關(guān)鍵檢查）檢查項目目的與結(jié)果解讀3.DNA倍體分析（流式細(xì)胞計數(shù)）-完全性葡萄胎：染色體核型為二倍體；-部分性葡萄胎：染色體核型為三倍體；-用于鑒別完全性與部分性葡萄胎。（一）診斷要點(diǎn)與輔助檢查2.核心輔助檢查（6類關(guān)鍵檢查）檢查項目目的與結(jié)果解讀4.印記基因檢測（P57免疫組化染色）-完全性葡萄胎：無母源染色體，不表達(dá)P57KIP2，染色陰性；-部分性葡萄胎：有雙親染色體，表達(dá)P57KIP2，染色陽性；-核心作用：精準(zhǔn)鑒別完全性與部分性葡萄胎。（一）診斷要點(diǎn)與輔助檢查2.核心輔助檢查（6類關(guān)鍵檢查）檢查項目目的與結(jié)果解讀5.分子基因分型（STR分析）-檢測妊娠組織與母體組織的短串聯(lián)重復(fù)序列（STR），明確胚胎染色體來源；-用途：協(xié)助葡萄胎精準(zhǔn)診斷，同時輔助風(fēng)險分層（判斷是否為高危葡萄胎）。（一）診斷要點(diǎn)與輔助檢查檢查項目目的與結(jié)果解讀6.其他檢查-胸部X線片：排查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肺部）；-血/血小板計數(shù)、肝腎功能、甲狀腺功能：評估患者整體狀況（如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等并發(fā)癥）；-血型：為清宮術(shù)備血，預(yù)防大出血。2.核心輔助檢查（6類關(guān)鍵檢查）（二）鑒別診斷完全性葡萄胎vs部分性葡萄胎鑒別意義：兩者臨床轉(zhuǎn)歸不同（完全性侵襲/轉(zhuǎn)移風(fēng)險更高），需精準(zhǔn)區(qū)分；鑒別依據(jù)：病理檢查：完全性無胚胎組織、彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生；部分性有胚胎組織、局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生；輔助檢查：P57免疫組化（完全性陰性、部分性陽性）、DNA倍體（完全性二倍體、部分性三倍體）、STR分型（明確染色體來源）。完全性葡萄胎與部分性葡萄胎的鑒別鑒別要點(diǎn)完全性葡萄胎部分性葡萄胎大體檢查彌漫性絨毛水腫；無胚胎成分部分絨毛水腫；可能存在胎兒組織絨毛彌漫性增大由增大的絨毛和小的纖維化絨毛組成的兩種絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生顯著增生輕度增生細(xì)胞異型性可能較顯著輕度異型性絨毛間質(zhì)水腫明顯；血管消失；有核紅細(xì)胞不可見血管存在；有核紅細(xì)胞可見P57免疫組化細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和絨毛間質(zhì)細(xì)胞核染色陰性細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和絨毛間質(zhì)細(xì)胞核染色陽性DNA核型雙雄源性二倍體雙雄單雌三倍體（二）鑒別診斷2.葡萄胎vs流產(chǎn)相似點(diǎn)：均表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，部分性葡萄胎與不全流產(chǎn)/稽留流產(chǎn)表現(xiàn)更接近；鑒別難點(diǎn)：部分性葡萄胎病理可見絨毛水腫、滋養(yǎng)細(xì)胞增生不明顯，易與流產(chǎn)混淆；鑒別手段：DNA倍體分析（葡萄胎多為二倍體/三倍體，流產(chǎn)多為二倍體正常胚胎）、STR分型（明確是否為異常父源染色體）。（二）鑒別診斷3.葡萄胎vs剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠相似點(diǎn)：均有停經(jīng)后陰道流血，子宮可能增大；不同點(diǎn)：剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠有剖宮產(chǎn)史，胚囊著床于子宮切口瘢痕處，無葡萄樣水泡組織排出；鑒別手段：經(jīng)陰道超聲（明確胚囊位置，瘢痕妊娠可見胚囊位于瘢痕處，葡萄胎為宮腔內(nèi)“落雪狀”回聲）。（二）鑒別診斷葡萄胎vs雙胎妊娠相似點(diǎn)：子宮均大于同孕周單胎妊娠，血清hCG水平略高于正常單胎；不同點(diǎn)：雙胎妊娠無陰道流血，可觸及胎動（孕中晚期）；鑒別手段：超聲檢查（雙胎妊娠可見2個妊娠囊/胎心搏動，葡萄胎無正常妊娠囊結(jié)構(gòu)）。7治療（一）清宮術(shù)（核心治療手段）時機(jī)：診斷成立后及時清宮，術(shù)前需評估并處理合并癥（休克、子癇前期、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等）。（一）清宮術(shù)（核心治療手段）術(shù)式：首選吸刮術(shù)（手術(shù)時間短、出血少、子宮穿孔風(fēng)險低），在超聲引導(dǎo)下由經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)師操作。術(shù)前準(zhǔn)備：在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，輸液、備血，充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號吸管吸引。術(shù)中管理：先吸宮，待葡萄胎組織大部分吸出、子宮明顯縮小后，改用刮匙輕柔刮宮；為減少出血、預(yù)防子宮穿孔，可在擴(kuò)張宮頸管后及吸宮時靜脈滴注縮宮素（不增加滋養(yǎng)細(xì)胞轉(zhuǎn)移或肺栓塞風(fēng)險）。術(shù)后處理：通常一次清宮即可，若持續(xù)出血或超聲提示妊娠物殘留，需行第二次清宮。刮出物必須送組織學(xué)檢查，取材應(yīng)選擇近子宮壁種植部位、新鮮無壞死的組織。特殊情況：子宮大于妊娠16周或有合并癥者，應(yīng)轉(zhuǎn)送至有經(jīng)驗的醫(yī)院清宮；若發(fā)生肺動脈栓塞（滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入血竇），需及時給予心、肺功能支持治療（多在72小時內(nèi)恢復(fù)）。（二）卵巢黃素化囊腫的處理自然轉(zhuǎn)歸：葡萄胎清宮后自行消退，一般無需特殊處理。并發(fā)癥處理：急性蒂扭轉(zhuǎn)：可在超聲引導(dǎo)或腹腔鏡下穿刺吸液，囊腫多能自然復(fù)位；扭轉(zhuǎn)時間較長、囊腫壞死：需行患側(cè)附件切除術(shù)。（三）預(yù)防性化療（非常規(guī)推薦）適用人群：有高危因素（hCG＞10萬IU/L、子宮明顯大于孕周、卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm、年齡＞40歲、重復(fù)葡萄胎病史）和/或隨訪困難的完全性葡萄胎患者。實(shí)施時機(jī)：葡萄胎排空前或排空時。方案：