良性顱內壓增高脫水治療護理查房記錄一、疾病介紹（一）基本概念良性顱內壓增高是一種顱內壓升高但無明顯神經系統(tǒng)定位體征和顱內占位性病變的綜合征，又稱假性腦瘤。其特點為病程通常較為良性，多數患者預后良好，顱內壓升高可持續(xù)存在，但不會導致嚴重的神經系統(tǒng)功能障礙和腦疝等危及生命的情況。（二）病因良性顱內壓增高的病因較為復雜，目前尚未完全明確，常見的病因包括以下幾類：內分泌及代謝障礙：如甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能不全、肥胖癥等。甲狀腺功能減退時，甲狀腺素分泌不足，可能影響腦脊液的代謝和吸收，導致顱內壓升高；肥胖癥患者可能因脂肪代謝異常、靜脈回流受阻等因素引發(fā)顱內壓增高。顱內靜脈竇血栓形成：顱內靜脈竇負責腦脊液和腦內血液的回流，當發(fā)生血栓形成時，回流受阻，可導致顱內壓升高。藥物影響：某些藥物如四環(huán)素類抗生素、維生素A過量、糖皮質激素突然停藥等，可能影響腦脊液的產生和吸收，從而引起顱內壓增高。其他：如慢性肺功能不全、貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病也可能與良性顱內壓增高的發(fā)生有關。（三）臨床表現(xiàn)頭痛：是最常見的癥狀，多為持續(xù)性脹痛或搏動性疼痛，可累及整個頭部，也可局限于額部、顳部或枕部?？人?、打噴嚏、彎腰、用力等動作可使頭痛加重。嘔吐：常與頭痛同時存在，多為噴射性嘔吐，嘔吐后頭痛可暫時緩解。這是由于顱內壓升高刺激延髓嘔吐中樞所致。視乳頭水腫：是良性顱內壓增高的重要體征，表現(xiàn)為視乳頭充血、水腫，邊緣模糊，嚴重時可出現(xiàn)出血、滲出。若長期不緩解，可導致視神經萎縮，引起視力下降甚至失明。其他：部分患者可出現(xiàn)頭暈、耳鳴、復視、癲癇發(fā)作等癥狀，但較為少見。（四）診斷方法腰椎穿刺：是診斷良性顱內壓增高的重要方法，可測定顱內壓。正常顱內壓為80-180mmH?O，良性顱內壓增高患者顱內壓通常超過200mmH?O。同時，腦脊液檢查通常正常，無白細胞增多、蛋白升高等異常改變。頭顱CT或MRI檢查：可排除顱內占位性病變、腦積水、顱內感染等疾病。良性顱內壓增高患者頭顱CT或MRI檢查通常無明顯異常，部分患者可顯示腦室系統(tǒng)輕度縮小。其他檢查：如眼底檢查可觀察視乳頭水腫情況；血液檢查可了解患者的內分泌、代謝等情況，排除其他病因。（五）治療原則病因治療：針對引起良性顱內壓增高的病因進行治療，如停用可疑藥物、治療甲狀腺功能減退、控制體重等。降低顱內壓：常用的方法包括脫水治療、腰椎穿刺放腦脊液等。脫水治療是通過使用脫水藥物，減少腦組織中的水分，從而降低顱內壓，常用藥物有甘露醇、呋塞米等。對癥治療：如頭痛明顯時可給予止痛藥物；嘔吐嚴重時可給予止吐藥物等。隨訪觀察：良性顱內壓增高患者多數預后良好，但需要定期隨訪，監(jiān)測顱內壓、視力等變化，及時調整治療方案。二、病史簡介患者張某，女，45歲，因“頭痛1月，加重伴嘔吐3天”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，部位位于雙側顳部，休息后稍緩解，未予重視。3天前頭痛加重，呈劇烈脹痛，波及整個頭部，咳嗽、彎腰時疼痛明顯加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，每日嘔吐3-4次，嘔吐后頭痛稍有減輕。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質量差，大小便正常，體重較前減輕約2kg。既往有甲狀腺功能減退病史5年，長期口服左甲狀腺素鈉片（50μg/日）治療，病情控制可。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，言語清晰，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼底檢查示雙側視乳頭水腫，邊緣模糊，可見少量出血點。頸軟，無抵抗。心肺腹檢查未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：腰椎穿刺：測顱內壓為320mmH?O，腦脊液常規(guī)、生化檢查均正常，無白細胞增多、蛋白升高等異常。頭顱CT：未見明顯顱內占位性病變，腦室系統(tǒng)大小正常，腦溝、腦裂無明顯增寬或變窄。血液檢查：甲狀腺功能檢查示促甲狀腺激素（TSH）5.2mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）在正常范圍。血常規(guī)、肝腎功能、電解質等檢查均正常。視力檢查：雙眼視力均為0.8，視野檢查未見明顯缺損。入院后給予甘露醇（20%甘露醇250ml，每6小時靜脈滴注一次）脫水治療，同時繼續(xù)口服左甲狀腺素鈉片（75μg/日）調整甲狀腺功能。治療3天后，患者頭痛較前減輕，嘔吐次數減少，每日嘔吐1-2次。三、護理評估（一）生理評估癥狀評估（1）頭痛：患者目前仍有頭痛，呈持續(xù)性脹痛，程度較入院時減輕，視覺模擬評分法（VAS）評分為4分（0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）。頭痛部位仍以雙側顳部為主，咳嗽、彎腰時仍有加重，但較前減輕。（2）嘔吐：每日嘔吐1-2次，嘔吐物仍為胃內容物，非噴射性，嘔吐后頭痛稍有緩解。（3）視力：雙眼視力仍為0.8，患者自覺視物較前清晰，無明顯視力下降。（4）其他：無頭暈、耳鳴、復視、癲癇發(fā)作等癥狀。體征評估（1）生命體征：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓118/78mmHg，均在正常范圍內。（2）神經系統(tǒng)體征：神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼底檢查示雙側視乳頭水腫較前減輕，出血點減少。頸軟，無抵抗。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及檢查評估（1）腰椎穿刺：入院第5天復查腰椎穿刺，測顱內壓為220mmH?O，較入院時明顯下降，腦脊液常規(guī)、生化檢查仍正常。（2）血液檢查：復查甲狀腺功能，TSH為4.5mIU/L，較前下降，仍高于正常參考值。肝腎功能、電解質等檢查正常，未出現(xiàn)脫水治療相關的電解質紊亂等異常。（3）影像學檢查：入院第7天復查頭顱CT，仍未見明顯異常。治療效果評估患者經過脫水治療和調整甲狀腺功能治療后，頭痛、嘔吐等癥狀較前緩解，顱內壓明顯下降，說明治療有效。但顱內壓仍高于正常范圍，需要繼續(xù)治療。（二）心理評估患者因疾病的困擾，入院初期存在明顯的焦慮情緒，擔心疾病的預后，害怕視力受到嚴重影響。經過治療后癥狀有所緩解，焦慮情緒較前減輕，但仍對疾病的恢復存在一定的擔憂。患者希望了解更多關于疾病的知識和治療進展，積極配合治療和護理。（三）社會評估患者家庭關系和睦，丈夫和子女對其關心照顧周到，能夠給予患者情感和經濟上的支持。患者有一定的醫(yī)療保障，經濟壓力相對較小?；颊咴谝患移髽I(yè)從事行政工作，同事們對其病情較為關心，使其感受到社會支持。四、護理問題（一）疼痛：與顱內壓增高有關患者仍有頭痛癥狀，VAS評分為4分，影響患者的休息和生活質量。（二）有體液不足的風險：與嘔吐、脫水治療有關患者存在嘔吐癥狀，且使用甘露醇等脫水藥物，可能導致體液丟失過多，引起體液不足。（三）焦慮：與疾病預后不確定有關患者雖然焦慮情緒較前減輕，但仍對疾病的恢復存在擔憂，影響其心理狀態(tài)。（四）知識缺乏：與對疾病和治療不了解有關患者對良性顱內壓增高的病因、治療方法、預后以及脫水治療的注意事項等知識了解不足，可能影響其治療依從性。（五）潛在并發(fā)癥：視神經萎縮患者存在視乳頭水腫，若顱內壓長期升高不緩解，可能導致視神經萎縮，引起視力下降甚至失明。（六）睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛有關患者因頭痛影響睡眠質量，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺、易醒等。五、護理措施（一）疼痛護理觀察疼痛情況：密切觀察患者頭痛的程度、性質、部位、發(fā)作時間、持續(xù)時間以及誘發(fā)因素和緩解因素，每4小時使用VAS評分法評估一次，并記錄在護理記錄單上。環(huán)境護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、光線柔和的休息環(huán)境，減少噪音和強光刺激，避免誘發(fā)或加重頭痛。體位護理：指導患者采取舒適的體位，如抬高床頭15°-30°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓，減輕頭痛。避免長時間低頭、彎腰等動作。用藥護理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬等，觀察藥物的療效和不良反應。同時，確保脫水藥物按時、按量使用，以有效降低顱內壓，緩解頭痛。非藥物止痛措施：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，轉移注意力，減輕疼痛感受。（二）預防體液不足的護理監(jiān)測出入量：準確記錄患者24小時的出入量，包括飲水量、進食量、嘔吐量、尿量等，確保出入量平衡。若出現(xiàn)尿量明顯減少、口渴、皮膚彈性差等體液不足的表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。補充液體：鼓勵患者少量多次飲水，若患者嘔吐明顯，無法經口攝入足夠液體，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分和電解質，維持水、電解質平衡。觀察脫水癥狀：密切觀察患者的皮膚彈性、黏膜濕度、眼窩凹陷程度等，判斷是否存在脫水情況。同時，監(jiān)測患者的血壓、脈搏等生命體征，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快等情況，提示可能存在體液不足，及時處理。脫水藥物護理：嚴格按照醫(yī)囑使用甘露醇等脫水藥物，注意藥物的濃度、滴速和使用時間。甘露醇需快速靜脈滴注，一般250ml在30分鐘內滴完，以達到良好的脫水效果。同時，觀察藥物的不良反應，如腎功能損害、電解質紊亂等，定期監(jiān)測腎功能和電解質。（三）心理護理溝通交流：主動與患者溝通，傾聽其內心的擔憂和感受，給予情感支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關知識，說明經過積極治療后多數患者預后良好，減輕其思想顧慮。信息支持：向患者介紹治療成功的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。及時向患者反饋病情變化和治療效果，讓患者了解自己的治療進展，減少不確定性帶來的焦慮。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，緩解焦慮情緒。心理疏導：若患者焦慮情緒較為明顯，可請心理醫(yī)生進行專業(yè)的心理疏導，必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。（四）健康教育疾病知識宣教：向患者講解良性顱內壓增高的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則和預后等知識，讓患者對疾病有全面的了解。治療知識宣教：向患者介紹脫水治療的目的、方法、常用藥物以及可能出現(xiàn)的不良反應，如甘露醇可能引起的腎功能損害、電解質紊亂等，告知患者如何觀察不良反應，如有異常及時報告醫(yī)護人員。用藥指導：向患者強調遵醫(yī)囑用藥的重要性，講解藥物的用法、劑量、服用時間以及注意事項。如左甲狀腺素鈉片應空腹服用，與其他藥物間隔一段時間；脫水藥物需快速靜脈滴注等。生活指導：指導患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。戒煙戒酒，保持大便通暢，避免用力排便，以防顱內壓升高。指導患者注意休息，避免勞累和劇烈運動。復診指導：告知患者出院后定期復診的重要性，指導其按時到醫(yī)院復查顱內壓、視力、甲狀腺功能等，如有頭痛加重、嘔吐、視力下降等不適癥狀，及時就醫(yī)。（五）預防視神經萎縮的護理視力監(jiān)測：定期為患者進行視力和視野檢查，每周檢查一次，觀察視力變化情況。指導患者自我觀察視力變化，如出現(xiàn)視物模糊、視力下降、視野缺損等情況，及時報告醫(yī)生。眼部護理：保持眼部清潔，避免用手揉眼睛，防止眼部感染。指導患者避免長時間用眼，注意眼部休息，可適當進行眼部按摩，促進眼部血液循環(huán)。降低顱內壓：確保脫水治療有效，維持顱內壓在正常范圍內，以減輕對視神經的壓迫，預防視神經萎縮。密切觀察顱內壓變化，若顱內壓持續(xù)升高，及時報告醫(yī)生調整治療方案。（六）睡眠護理評估睡眠情況：了解患者的睡眠習慣、睡眠質量，如入睡時間、睡眠時長、是否多夢、易醒等，每24小時評估一次。改善睡眠環(huán)境：保持病房安靜、溫度適宜（18℃-22℃）、濕度適宜（50%-60%），減少夜間不必要的操作和干擾，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。促進睡眠的措施：指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天按時入睡和起床，避免睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料，避免劇烈運動和情緒激動。睡前可給予溫水泡腳、喝熱牛奶等，促進睡眠。用藥護理：若患者睡眠障礙較為嚴重，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮等，觀察藥物的療效和不良反應。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房對患者張某的病情進行了全面評估，患者因良性顱內壓增高入院，經過脫水治療和調整甲狀腺功能治療后，頭痛、嘔吐等癥狀較前緩解，顱內壓從320mmH?O降至220mmH?O，視乳頭水腫減輕，生命體征平穩(wěn)，焦慮情緒有所緩解，但仍存在一些護理問題，如疼痛、有體液不足的風險、知識缺乏等。通過實施相應的護理措施，患者的疼痛得到一定控制，未出現(xiàn)體液不足等情況，對疾病和治療的了解有所增加。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予20%甘露醇250ml，每8小時靜脈滴注一次，根據顱內壓