一、疾病介紹（一）病原體流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型的病原體為腦膜炎奈瑟菌，屬奈瑟菌屬，革蘭染色陰性，呈腎形雙球菌，凹面相對。該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部及患者的血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)中檢出。（二）病因本病的發(fā)病主要與機(jī)體免疫力下降、感染腦膜炎奈瑟菌的數(shù)量較多及毒力較強(qiáng)有關(guān)。當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，如過度疲勞、營養(yǎng)不良、淋雨受涼等，細(xì)菌可經(jīng)呼吸道侵入人體而致病。（三）發(fā)病機(jī)制腦膜炎奈瑟菌侵入鼻咽部后，如人體免疫力強(qiáng)，則可迅速將其清除，或成為帶菌者；若免疫力較弱，細(xì)菌則可侵入血流，引起菌血癥或敗血癥。暴發(fā)型流腦起病急驟，病情兇險(xiǎn)，其發(fā)病機(jī)制主要與細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素引起的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）有關(guān)。內(nèi)毒素可激活補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，進(jìn)而引起休克；同時(shí)，內(nèi)毒素還可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁通透性增加，引起出血、水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生腦水腫、腦疝等。（四）臨床表現(xiàn)休克型：起病急驟，高熱寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者體溫不升，伴頭痛、嘔吐，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，可迅速增多并融合成片。隨后出現(xiàn)面色蒼白、唇周及肢端發(fā)紺、皮膚花斑、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。腦膜腦炎型：主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)損害，除高熱、瘀斑外，患者意識(shí)障礙明顯，可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷等，部分患者可發(fā)生腦疝，表現(xiàn)為瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律改變等?；旌闲停杭嬗行菘诵秃湍X膜腦炎型的臨床表現(xiàn)，病情最為嚴(yán)重，病死率高。（五）診斷方法臨床表現(xiàn)：起病急驟，高熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑，伴有休克、意識(shí)障礙等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。腦脊液檢查：壓力升高，外觀渾濁或膿性，白細(xì)胞數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量增高，糖和氯化物降低。細(xì)菌學(xué)檢查：瘀點(diǎn)瘀斑涂片、腦脊液涂片或培養(yǎng)可檢出腦膜炎奈瑟菌。血清學(xué)檢查：可檢測特異性抗體或抗原。（六）治療原則抗感染治療：早期、足量應(yīng)用敏感抗菌藥物，如青霉素G、頭孢曲松鈉等?？剐菘酥委煟貉杆傺a(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，改善微循環(huán)。防治DIC：早期應(yīng)用肝素抗凝治療，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子和血小板。對癥支持治療：高熱者給予物理降溫或藥物降溫，驚厥者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮等，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，給予吸氧。防治腦水腫和腦疝：應(yīng)用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，7歲，因“高熱、頭痛、嘔吐伴皮膚瘀斑3小時(shí)”于2025年7月25日15:00急診入院。（二）發(fā)病情況患者3小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)40.5℃，伴劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，同時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈噴射狀，共嘔吐3次。家長發(fā)現(xiàn)患兒四肢及軀干皮膚出現(xiàn)較多大小不等的瘀點(diǎn)瘀斑，壓之不褪色，遂急送我院就診。（三）既往史患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。按國家規(guī)定程序進(jìn)行預(yù)防接種，否認(rèn)近期有傳染病患者接觸史。（四）入院查體體溫40.3℃，脈搏140次/分，呼吸30次/分，血壓80/50mmHg。神志恍惚，精神萎靡，急性病容，煩躁不安。全身皮膚黏膜可見廣泛分布的瘀點(diǎn)瘀斑，直徑2-5mm，部分融合成片，以四肢及軀干為著。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。頸部抵抗感明顯，克氏征陽性，布氏征陽性。心率140次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至5秒。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)25×10?/L，中性粒細(xì)胞比例92%，淋巴細(xì)胞比例6%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)80×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間18秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間45秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體5.6mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。腦脊液檢查：壓力300mmH?O（正常參考值80-180mmH?O），外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1500×10?/L，中性粒細(xì)胞比例95%，蛋白質(zhì)含量2.5g/L，糖含量0.5mmol/L，氯化物含量100mmol/L。瘀點(diǎn)涂片：檢出革蘭陰性雙球菌。血生化：血鈉130mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯90mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐120μmol/L。（六）入院診斷流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型（混合型）三、護(hù)理評估（一）一般狀況評估患者神志恍惚，精神萎靡，處于急性病容狀態(tài)，煩躁不安。入院時(shí)體重22kg，身高120cm。因高熱、嘔吐，患者進(jìn)食量明顯減少，營養(yǎng)狀況欠佳。（二）生命體征評估體溫：入院時(shí)體溫40.3℃，入院后給予物理降溫及藥物降溫措施，每小時(shí)監(jiān)測體溫一次，2小時(shí)后體溫降至39.0℃，4小時(shí)后降至38.5℃，目前體溫波動(dòng)在38.0-38.5℃之間。脈搏：入院時(shí)脈搏140次/分，經(jīng)抗休克治療后，脈搏逐漸下降，目前脈搏110次/分，節(jié)律整齊。呼吸：入院時(shí)呼吸30次/分，呼吸急促，雙肺可聞及散在濕啰音。給予吸氧及對癥治療后，呼吸頻率逐漸降至25次/分，肺部濕啰音較前減少。血壓：入院時(shí)血壓80/50mmHg，立即給予快速補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物等抗休克治療，半小時(shí)后血壓升至90/60mmHg，1小時(shí)后升至100/65mmHg，目前血壓維持在100-110/65-70mmHg之間。（三）癥狀體征評估高熱：患者持續(xù)高熱，體溫最高達(dá)40.5℃，伴有寒戰(zhàn)。皮膚灼熱，無汗。頭痛與嘔吐：患者訴劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，頻繁嘔吐，呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量每次約50-100ml，嘔吐后頭痛癥狀無明顯緩解。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜可見廣泛分布的瘀點(diǎn)瘀斑，直徑2-5mm，部分融合成片，以四肢及軀干為著，壓之不褪色。瘀點(diǎn)瘀斑無瘙癢感，局部皮膚溫度正常。神經(jīng)系統(tǒng)體征：頸部抵抗感明顯，克氏征陽性，布氏征陽性。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常。循環(huán)系統(tǒng)：四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至5秒，經(jīng)治療后，目前四肢末梢溫度較前有所回升，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至3秒。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高，提示存在嚴(yán)重感染。血小板計(jì)數(shù)降低，考慮與DIC有關(guān)。凝血功能：凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白原降低，D-二聚體升高，提示存在DIC。腦脊液檢查：壓力升高，外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量增高，糖和氯化物降低，符合化膿性腦膜炎的改變。血生化：血鈉、血鉀、血氯均低于正常范圍，提示存在電解質(zhì)紊亂。尿素氮、肌酐升高，提示存在腎功能損害。（五）心理社會(huì)評估患者家屬因患兒病情危重，表現(xiàn)出極度的焦慮和恐懼，對疾病的預(yù)后擔(dān)憂，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。家屬對疾病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，缺乏護(hù)理患兒的經(jīng)驗(yàn)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，對治療費(fèi)用存在一定的顧慮。（六）疼痛評估患者因頭痛劇烈，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛程度為8分，屬于重度疼痛。（七）睡眠評估由于高熱、頭痛、煩躁不安等原因，患者睡眠質(zhì)量極差，入院后幾乎未入睡。（八）排泄評估患者入院后6小時(shí)內(nèi)未解小便，給予補(bǔ)液治療后，10小時(shí)內(nèi)解小便1次，量約50ml，尿色深黃。目前24小時(shí)尿量約200ml，提示尿量減少，存在腎功能損害。四、護(hù)理問題（一）體溫過高與腦膜炎奈瑟菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)體溫40.3℃，經(jīng)治療后仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0-38.5℃之間。（二）組織灌注不足與細(xì)菌內(nèi)毒素引起的微循環(huán)障礙、休克有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)血壓80/50mmHg，四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至5秒，經(jīng)治療后血壓雖有回升，但仍需密切觀察。（三）急性疼痛（頭痛）與腦膜炎癥刺激有關(guān)?；颊哳^痛劇烈，NRS評分8分，影響患者的休息和情緒。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)?；颊哌M(jìn)食量明顯減少，營養(yǎng)狀況欠佳。（五）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、長期臥床有關(guān)?；颊呷砥つw有廣泛瘀點(diǎn)瘀斑，且病情危重需臥床休息，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)。（六）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與患者煩躁不安、意識(shí)恍惚有關(guān)?；颊呱裰净秀?，煩躁不安，可能出現(xiàn)墜床、抓傷等意外。（七）潛在并發(fā)癥：腦水腫、腦疝、呼吸衰竭、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂加重等患者病情危重，存在多種潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如腦水腫、腦疝與顱內(nèi)壓升高有關(guān)；呼吸衰竭與肺部感染、呼吸中樞受抑制有關(guān)；腎功能衰竭與休克、微循環(huán)障礙有關(guān)；電解質(zhì)紊亂可能進(jìn)一步加重。（八）焦慮（家屬）與患兒病情危重、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。家屬表現(xiàn)出極度的焦慮和恐懼，對治療和護(hù)理存在擔(dān)憂。（九）知識(shí)缺乏家屬對流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型的相關(guān)知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施不了解。五、護(hù)理措施（一）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每30分鐘至1小時(shí)測量體溫一次，記錄體溫變化情況。給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴（水溫32-34℃），擦浴部位為腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，擦浴時(shí)間不宜過長，以免引起患者不適。遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服或?qū)σ阴０被铀▌┲蹦c給藥，用藥后觀察降溫效果及不良反應(yīng)，避免體溫驟降引起虛脫。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。若患者嘔吐頻繁，無法進(jìn)食飲水，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。（二）組織灌注不足的護(hù)理立即建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，輸入生理鹽水、平衡液等晶體液及右旋糖酐等膠體液，記錄補(bǔ)液的量、速度及時(shí)間。遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，使用輸液泵控制藥物輸入速度，密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，使血壓維持在正常范圍內(nèi)。密切觀察患者的神志、面色、四肢溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量等，每15-30分鐘觀察一次，記錄觀察結(jié)果。注意保暖，給予患者加蓋棉被或使用暖水袋（水溫不超過50℃，避免燙傷），但避免過熱影響散熱。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度和量，維持CVP在5-12cmH?O之間。（三）急性疼痛（頭痛）的護(hù)理密切觀察患者頭痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每2小時(shí)評估一次疼痛程度。保持病室安靜、光線柔和，減少外界刺激，避免患者情緒激動(dòng)，以減輕頭痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如甘露醇降低顱內(nèi)壓以緩解頭痛，用藥后觀察頭痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)。協(xié)助患者采取舒適的體位，如頭高腳低位，床頭抬高15-30°，以減輕顱內(nèi)壓，緩解頭痛。通過與患者交談、播放輕柔的音樂等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。在患者嘔吐緩解后，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、果汁、雞蛋羹等。少量多餐，每次進(jìn)食量不宜過多，避免引起嘔吐。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取舒適體位，進(jìn)食后保持半臥位30分鐘，以防嘔吐。若患者嘔吐頻繁，無法進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證患者的營養(yǎng)供給。監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況的改善情況。（五）預(yù)防皮膚完整性受損的護(hù)理保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性的肥皂或清潔劑。擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，避免擦破瘀點(diǎn)瘀斑。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身時(shí)觀察皮膚瘀點(diǎn)瘀斑的變化情況，有無新出現(xiàn)的瘀點(diǎn)瘀斑或原有瘀點(diǎn)瘀斑擴(kuò)大。保持床單位清潔、平整、干燥、無碎屑，避免皮膚受到摩擦和刺激。對于骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等，可墊氣墊床或軟枕，減輕局部壓力。指導(dǎo)患者及家屬避免抓撓皮膚，以防皮膚破損引起感染。（六）預(yù)防受傷的護(hù)理加床檔保護(hù)，防止患者墜床。必要時(shí)使用約束帶適當(dāng)約束患者的肢體，但約束帶的松緊要適宜，避免過緊影響血液循環(huán)或過松導(dǎo)致約束無效，同時(shí)注意觀察約束部位的皮膚情況。清除患者床旁的危險(xiǎn)物品，如銳器、熱水瓶等，防止患者受傷。專人守護(hù)患者，密切觀察患者的情緒變化，及時(shí)安撫患者，避免患者因煩躁不安而自行拔管或發(fā)生其他意外。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮等，緩解患者的煩躁情緒，用藥后觀察藥物效果及不良反應(yīng)。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理腦水腫、腦疝的預(yù)防及護(hù)理：密切觀察患者的神志、瞳孔變化，每30分鐘至1小時(shí)觀察一次，若患者出現(xiàn)神志模糊加重、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失等情況，立即報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇等脫水劑，快速靜脈滴注，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無血尿、腎功能損害等。保持患者呼吸道通暢，避免缺氧引起腦水腫加重。避免劇烈咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的因素，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止咳藥、緩瀉劑。呼吸衰竭的預(yù)防及護(hù)理：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每小時(shí)監(jiān)測一次，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、血氧飽和度下降等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。給予氧氣吸入，根據(jù)患者的病情調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入、吸痰等措施。準(zhǔn)備好搶救物品，如氣管插管、呼吸機(jī)等，以備急用。腎功能衰竭的預(yù)防及護(hù)理：密切監(jiān)測患者的尿量、尿色變化，每小時(shí)記錄一次尿量，若24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米等，觀察利尿效果及不良反應(yīng)。避免使用腎毒性藥物，監(jiān)測腎功能指標(biāo)，如尿素氮、肌酐等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能損害的跡象。電解質(zhì)紊亂加重的預(yù)防及護(hù)理：密切監(jiān)測血生化指標(biāo)，特別是血鈉、血鉀、血氯等，根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。記錄患者的出入量，保持出入量平衡，避免脫水或水潴留加重電解質(zhì)紊亂。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等，但根據(jù)患者的具體病情調(diào)整飲食。（八）心理護(hù)理（針對家屬）主動(dòng)與家屬溝通，耐心傾聽家屬的訴說，了解其焦慮和恐懼的原因，給予情感上的支持和安慰。向家屬介紹患者的病情、治療方案及護(hù)理措施，讓家屬了解疾病的進(jìn)展和治療效果，增強(qiáng)其對治療的信心。及時(shí)向家屬反饋患者的病情變化，解答家屬的疑問，避免家屬因信息不明確而加重焦慮。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助喂食、擦身等，讓家屬感受到自己在患者治療中的作用，減輕其無助感。為家屬提供舒適的休息環(huán)境，指導(dǎo)家屬合理安排休息時(shí)間，保持良好的心態(tài)。（九）健康教育向家屬介紹流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，讓家屬對疾病有全面的了解。指導(dǎo)家屬做好患者的護(hù)理工作，如高熱時(shí)的降溫方法、皮膚護(hù)理的要點(diǎn)、飲食護(hù)理的注意事項(xiàng)等。告知家屬疾病的預(yù)防措施，如注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持室內(nèi)空氣流通，避免帶患者去人群密集的場所，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種等。指導(dǎo)家屬觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)體溫再次升高、頭痛加重、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。向家屬介紹出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、復(fù)查等，確?；颊叱鲈汉竽艿玫搅己玫淖o(hù)理和康復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男，7歲，因“高熱、頭痛、嘔吐伴皮膚瘀斑3小時(shí)”入院，診斷為流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型（混合型）。入院時(shí)患者病情危重，存在高熱、組織灌注不足、劇烈頭痛、營養(yǎng)失調(diào)、皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)、受傷風(fēng)險(xiǎn)及多種潛在并發(fā)癥，家屬表現(xiàn)出明顯的焦慮且缺乏相關(guān)知識(shí)。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，目前患者體溫逐漸下降并趨于穩(wěn)定，血壓回升至正常范圍，四肢末梢