慢性萎縮性胃炎合并腸化生護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）定義慢性萎縮性胃炎是一種以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。腸化生是指胃黏膜上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞所代替，即胃黏膜中出現(xiàn)類似小腸或大腸黏膜的上皮細(xì)胞，是胃黏膜常見病變，見于多種慢性胃病。（二）病因幽門螺桿菌感染：是慢性萎縮性胃炎最主要的病因。幽門螺桿菌可產(chǎn)生多種酶和毒素，破壞胃黏膜的屏障功能，引起炎癥反應(yīng)，長期作用可導(dǎo)致胃黏膜萎縮和腸化生。飲食習(xí)慣：長期進(jìn)食辛辣、刺激、腌制、熏烤等食物，以及飲食不規(guī)律、暴飲暴食等，均可損傷胃黏膜，增加患病風(fēng)險。藥物和酒精：長期服用非甾體類抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬等）、糖皮質(zhì)激素等藥物，以及長期大量飲酒，可破壞胃黏膜的保護(hù)機制，誘發(fā)慢性萎縮性胃炎。遺傳因素：部分患者有家族遺傳傾向，遺傳因素可能影響胃黏膜的修復(fù)和防御功能，增加患病幾率。膽汁反流：膽汁反流入胃，可損傷胃黏膜，引起炎癥反應(yīng)，長期可導(dǎo)致胃黏膜萎縮和腸化生。年齡因素：隨著年齡的增長，胃黏膜可出現(xiàn)自然老化和萎縮，因此老年人患慢性萎縮性胃炎的幾率較高。（三）臨床表現(xiàn)上腹部不適：表現(xiàn)為上腹部隱痛、脹痛、燒灼感等，疼痛無明顯規(guī)律性，進(jìn)食后可能加重或緩解。消化不良癥狀：包括腹脹、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、食欲不振等。全身癥狀：部分患者可出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血等癥狀，主要是由于長期消化不良，營養(yǎng)吸收障礙所致。（四）診斷方法胃鏡檢查：是診斷慢性萎縮性胃炎合并腸化生的主要方法。通過胃鏡可直接觀察胃黏膜的形態(tài)、顏色、血管紋理等變化，并可在病變部位取組織進(jìn)行病理檢查。病理檢查：對胃鏡取到的胃黏膜組織進(jìn)行病理切片檢查，可明確胃黏膜是否存在萎縮、腸化生以及不典型增生等病變，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。幽門螺桿菌檢測：常用的檢測方法包括尿素呼氣試驗、胃鏡活檢組織病理檢查、快速尿素酶試驗等，可明確是否存在幽門螺桿菌感染。其他檢查：如血常規(guī)、血清胃蛋白酶原、胃泌素等檢查，可輔助了解患者的營養(yǎng)狀況和胃黏膜的分泌功能。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，56歲，因“反復(fù)上腹部隱痛3月余，加重伴腹脹1周”于2025年7月10日入院。（二）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈陣發(fā)性，進(jìn)食后可緩解，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，未予重視。1周前上述癥狀加重，伴腹脹，進(jìn)食后明顯，偶有噯氣，遂來我院就診。門診以“慢性萎縮性胃炎”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，體重較前減輕約3kg。（三）既往史既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，1次/日）控制血壓，血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（四）檢查情況胃鏡檢查（2025年7月8日，我院門診）：胃竇部黏膜紅白相間，以白為主，黏膜下血管透見，散在糜爛點，取病理活檢。病理檢查（2025年7月9日，我院病理科）：（胃竇）慢性萎縮性胃炎伴中度腸化生，部分腺體輕度不典型增生。幽門螺桿菌檢測（尿素呼氣試驗）：陽性，DOB值為12.6。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血清胃蛋白酶原：胃蛋白酶原Ⅰ為55ng/ml，胃蛋白酶原Ⅱ為15ng/ml，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值為3.7。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查均未見明顯異常。三、護(hù)理評估（一）生理評估癥狀評估（1）疼痛：患者主訴上腹部隱痛，呈陣發(fā)性，疼痛評分（VAS）為3-4分，進(jìn)食后可稍有緩解，夜間偶有疼痛影響睡眠。（2）腹脹：患者自覺上腹部脹滿，進(jìn)食后明顯，腹脹評分（采用視覺模擬評分法）為4分，偶有噯氣。（3）食欲：食欲欠佳，每日進(jìn)食量較發(fā)病前減少約1/3。（4）體重：近3月體重減輕約3kg。體征評估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神尚可。皮膚黏膜無黃染、出血點，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。實驗室及輔助檢查評估（1）胃鏡及病理檢查提示慢性萎縮性胃炎伴中度腸化生，部分腺體輕度不典型增生，存在癌前病變風(fēng)險。（2）幽門螺桿菌檢測陽性，需進(jìn)行根除治療。（3）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查基本正常，說明患者目前無明顯貧血、肝腎功能損害及電解質(zhì)紊亂。（4）血清胃蛋白酶原Ⅰ降低，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值降低，提示胃黏膜分泌功能下降。（二）心理評估患者因得知自己患有慢性萎縮性胃炎伴腸化生，且部分腺體有輕度不典型增生，擔(dān)心病情進(jìn)展為胃癌，存在明顯的焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒低落、易煩躁，對治療和預(yù)后缺乏信心，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果。（三）社會評估患者已婚，妻子身體健康，子女均已成家，家庭關(guān)系和睦，家人對其病情較為關(guān)心，能給予較好的家庭支持?；颊咄诵萸盀楣と?，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)本次治療費用?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。四、護(hù)理問題（一）疼痛：與胃黏膜炎癥、糜爛有關(guān)患者上腹部有陣發(fā)性隱痛，VAS評分3-4分，影響患者的日常生活和睡眠。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)患者食欲欠佳，進(jìn)食量減少，近3月體重減輕約3kg，存在營養(yǎng)攝入不足的情況。（三）焦慮：與擔(dān)心病情進(jìn)展、預(yù)后不良有關(guān)患者因疾病的特殊性及癌前病變風(fēng)險，出現(xiàn)焦慮情緒，影響其治療依從性和生活質(zhì)量。（四）知識缺乏：與對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)患者對慢性萎縮性胃炎合并腸化生的相關(guān)知識知曉率低，不知道如何進(jìn)行自我護(hù)理和預(yù)防病情加重。（五）潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、癌變患者胃竇部有散在糜爛點，存在上消化道出血的風(fēng)險；慢性萎縮性胃炎伴腸化生和不典型增生，有癌變的可能。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及誘發(fā)因素，每4小時評估一次疼痛評分，并記錄在護(hù)理記錄單上。緩解疼痛：（1）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（如奧美拉唑腸溶膠囊，20mg/次，2次/日）和胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸液，10ml/次，3次/日），以減輕胃黏膜炎癥和糜爛，緩解疼痛。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)頭痛、惡心等不適，及時報告醫(yī)生處理。（2）非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或平臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。可采用熱敷腹部（溫度適宜，避免燙傷）、聽音樂、深呼吸等放松療法，分散患者注意力，減輕疼痛感受。飲食護(hù)理：告知患者進(jìn)食清淡、易消化、無刺激性的食物，避免進(jìn)食辛辣、生冷、油膩等食物，避免暴飲暴食，少量多餐，以減少對胃黏膜的刺激，緩解疼痛。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食腌制、熏烤、油炸等食物，戒煙戒酒。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況。每周測量一次體重，并記錄在護(hù)理記錄單上。如發(fā)現(xiàn)體重持續(xù)下降或營養(yǎng)指標(biāo)異常，及時報告醫(yī)生，調(diào)整飲食計劃或給予營養(yǎng)支持治療。促進(jìn)消化吸收：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過快。飯后半小時內(nèi)避免劇烈運動，可適當(dāng)散步，促進(jìn)胃腸蠕動，幫助消化吸收。遵醫(yī)囑給予助消化藥物（如多潘立酮片，10mg/次，3次/日），促進(jìn)胃腸動力，改善消化功能。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方法和預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可控性，減輕其心理負(fù)擔(dān)。提供心理疏導(dǎo)：邀請病情好轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，分享治療經(jīng)驗和感受，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者運用積極的應(yīng)對方式，如轉(zhuǎn)移注意力、與家人朋友交流等，緩解焦慮情緒。必要時，聯(lián)系心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)和治療。爭取家庭支持：與患者家屬溝通，告知其患者的心理狀態(tài)和需求，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感上的支持和鼓勵，營造良好的家庭氛圍，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解慢性萎縮性胃炎合并腸化生的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥及預(yù)防措施等相關(guān)知識，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高其對疾病的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者根除幽門螺桿菌治療的重要性和療程，督促患者完成治療。生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。保持心情舒暢，避免精神緊張和情緒激動。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后每3-6個月復(fù)查胃鏡及病理檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，早期干預(yù)治療。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理上消化道出血的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)及量，如出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，提示可能發(fā)生上消化道出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的急救措施，如禁食、補液、止血等。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過硬、過燙的食物，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，以防誘發(fā)上消化道出血。穿孔的預(yù)防與護(hù)理：觀察患者是否出現(xiàn)突發(fā)的劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀，提示可能發(fā)生胃穿孔，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食刺激性食物和暴飲暴食，避免服用對胃黏膜有損傷的藥物，以防誘發(fā)胃穿孔。癌變的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測患者的病情變化，定期復(fù)查胃鏡及病理檢查，及時發(fā)現(xiàn)癌前病變和癌變的跡象。如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療措施。指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，積極配合治療，減少癌變的風(fēng)險。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對患者張某的慢性萎縮性胃炎合并腸化生病情進(jìn)行了全面的評估，確定了疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、知識缺乏及潛在并發(fā)癥等護(hù)理問題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。通過實施疼痛護(hù)理，患者的疼痛癥狀得到了有效緩解；通過營養(yǎng)支持護(hù)理，患者的營養(yǎng)狀況逐漸改善；通過心理護(hù)理，患者的焦慮情緒有所減輕，治療依從性提高；通過健康指導(dǎo)，患者對疾病的相關(guān)知識有了一定的了解，掌握了自我護(hù)理的方法。在護(hù)理過程中，未發(fā)生并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進(jìn)食清淡、易消化、無刺激性的食物，少量多餐，避免辛辣、生冷、油膩、腌制、熏烤等食物，戒煙戒酒。用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊（2