門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）病因門靜脈高壓癥的病因可分為肝內(nèi)型和肝外型兩種。肝內(nèi)型是最常見的類型，約占90%～95%，又可分為竇前型、竇型和竇后型。竇前型常見于血吸蟲病性肝硬化，血吸蟲卵沉積在肝內(nèi)門靜脈分支內(nèi)，引起纖維組織增生和蟲卵結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致門靜脈血流受阻；竇型和竇后型常見于肝炎后肝硬化，肝細(xì)胞變性壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，肝竇狹窄或閉塞，門靜脈血流受阻。肝外型主要是由于門靜脈主干或肝靜脈回流受阻所致，常見病因有門靜脈血栓形成，多由腹腔感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等引起；先天性門靜脈畸形，如門靜脈主干閉鎖、狹窄等；Budd-Chiari綜合征，是由于肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈阻塞引起的疾病。（二）臨床表現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)：脾大是門靜脈高壓癥最早出現(xiàn)的體征，質(zhì)地一般較硬，可達(dá)臍下。脾功能亢進(jìn)時，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少，患者易出現(xiàn)感染、出血傾向。食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便：食管胃底靜脈曲張是門靜脈高壓癥最危險的并發(fā)癥。曲張的靜脈壁薄，缺乏彈性收縮，當(dāng)受到胃酸反流的侵蝕、粗糙食物的損傷或腹內(nèi)壓突然增高時，易發(fā)生破裂出血，表現(xiàn)為嘔血和黑便。嘔血多為鮮紅色，量大且急；黑便為柏油樣便，出血量較多時可出現(xiàn)暗紅色血便。腹水：是肝功能損害的表現(xiàn)，大量腹水時患者可出現(xiàn)腹脹、腹部膨隆，甚至呼吸困難。其他：部分患者可出現(xiàn)黃疸、肝掌、蜘蛛痣等肝功能減退的表現(xiàn)。（三）診斷方法實驗室檢查：血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少，提示脾功能亢進(jìn)；肝功能檢查可了解肝功能損害程度，如白蛋白降低、膽紅素升高、凝血酶原時間延長等。影像學(xué)檢查：腹部B超可顯示肝脾大小、形態(tài)、質(zhì)地，門靜脈內(nèi)徑增寬，腹水等；CT和磁共振成像（MRI）可更清晰地顯示肝臟、門靜脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況；食管吞鋇X線檢查可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。內(nèi)鏡檢查：胃鏡可直接觀察食管胃底靜脈曲張的部位、程度和范圍，并可進(jìn)行止血治療。（四）治療原則非手術(shù)治療：適用于病情較輕或不能耐受手術(shù)的患者。包括臥床休息、禁食、補液、止血、降低門靜脈壓力、糾正貧血和肝功能損害等。手術(shù)治療：主要用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進(jìn)等。常用的手術(shù)方式有脾切除加斷流術(shù)，通過切除脾臟，阻斷門奇靜脈間的反常血流，達(dá)到止血和改善脾功能亢進(jìn)的目的；分流術(shù)，將門靜脈系和腔靜脈系的血管進(jìn)行吻合，降低門靜脈壓力，但可能會影響肝臟的血液灌注，導(dǎo)致肝性腦病等并發(fā)癥。二、病史簡介（一）入院情況患者張某，男性，55歲，因“嘔血伴黑便2天”于2025年7月10日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色，量約500ml，伴黑便，為柏油樣便，共3次，量約800g，同時伴有上腹部隱痛，無頭暈、心慌、出汗等癥狀。既往有乙型肝炎病史15年，未規(guī)律治療。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神差，貧血貌，皮膚黏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，6次/分。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞2.8×10?/L，血小板55×10?/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白90g/L；肝功能示白蛋白30g/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L；凝血功能示凝血酶原時間14秒。影像學(xué)檢查：腹部B超示肝臟形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，實質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈內(nèi)徑1.5cm，脾大，肋間厚5.5cm，長徑16cm，腹腔內(nèi)未見明顯腹水。胃鏡示食管中下段及胃底可見曲張靜脈，呈串珠狀，紅色征陽性。（二）既往病史患者既往有乙型肝炎病史15年，未規(guī)律服用抗病毒藥物及復(fù)查肝功能。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（三）手術(shù)情況患者入院后經(jīng)積極止血、補液、輸血等治療，病情穩(wěn)定后，于2025年7月15日在全身麻醉下行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約300ml，輸入紅細(xì)胞懸液2U，血漿200ml。手術(shù)歷時3小時，術(shù)后安返病房，帶回胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各一根，均固定通暢。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：術(shù)后第1天，體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓125/85mmHg；術(shù)后第2天，體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg；術(shù)后第3天，體溫37.5℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓118/78mmHg。疼痛：術(shù)后第1天，患者主訴腹部切口疼痛，疼痛評分6分；術(shù)后第2天，疼痛評分4分；術(shù)后第3天，疼痛評分2分。飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓通暢，引出少量淡黃色液體。術(shù)后第3天，胃腸減壓引流量減少，患者無腹脹、惡心、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開始少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，患者進(jìn)食后無不適。睡眠：術(shù)后第1天，患者因疼痛和各種管道刺激，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，睡眠時間約3小時；術(shù)后第2天，疼痛減輕，睡眠質(zhì)量有所改善，睡眠時間約5小時；術(shù)后第3天，患者睡眠基本恢復(fù)正常，睡眠時間約6小時。排泄：術(shù)后第1天，導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液，量約1500ml；術(shù)后第2天，尿量約1800ml；術(shù)后第3天，拔除導(dǎo)尿管，患者可自行排尿，量約2000ml。術(shù)后第3天，患者未解大便。傷口情況：腹部切口敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍無紅腫、壓痛。腹腔引流管引出少量淡紅色液體，術(shù)后第1天引流量約100ml，術(shù)后第2天約50ml，術(shù)后第3天約20ml。實驗室檢查：術(shù)后第1天，血常規(guī)示白細(xì)胞7.5×10?/L，血小板80×10?/L，血紅蛋白85g/L；肝功能示白蛋白28g/L，總膽紅素28μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶70U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L；電解質(zhì)示鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。術(shù)后第3天，血常規(guī)示白細(xì)胞6.2×10?/L，血小板120×10?/L，血紅蛋白92g/L；肝功能示白蛋白31g/L，總膽紅素23μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L；電解質(zhì)示鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L。（二）心理評估患者術(shù)后因擔(dān)心手術(shù)效果、傷口愈合及疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，對治療和護(hù)理配合度一般。通過與患者溝通交流，了解到其主要擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及是否會再次出血。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對其關(guān)心照顧周到，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況一般，醫(yī)療費用主要依靠醫(yī)保報銷，無明顯經(jīng)濟壓力?；颊呒凹覍賹膊∠嚓P(guān)知識了解較少，渴望獲得更多關(guān)于術(shù)后康復(fù)、飲食、活動等方面的知識。四、護(hù)理問題（一）出血風(fēng)險相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致血管結(jié)扎線脫落、凝血功能障礙、門靜脈壓力增高。預(yù)期目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生出血現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，引流液顏色、性質(zhì)、量正常。（二）疼痛相關(guān)因素：手術(shù)切口刺激、腹腔引流管刺激。預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛評分維持在3分以下，舒適感增加。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量相關(guān)因素：術(shù)前禁食、術(shù)后胃腸功能未完全恢復(fù)、肝功能損害導(dǎo)致消化吸收功能下降。預(yù)期目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，白蛋白水平逐漸升高，體重穩(wěn)定或略有增加。（四）有感染的風(fēng)險相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種管道留置。預(yù)期目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生感染，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)。（五）焦慮相關(guān)因素：對手術(shù)效果及預(yù)后擔(dān)心、環(huán)境陌生、疼痛不適。預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（六）潛在并發(fā)癥：肝性腦病相關(guān)因素：肝功能損害、腸道積血分解產(chǎn)物吸收。預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生肝性腦病，神志清楚，意識狀態(tài)正常。（七）知識缺乏相關(guān)因素：對疾病術(shù)后康復(fù)知識了解不足。預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬能掌握術(shù)后飲食、活動、用藥、復(fù)查等相關(guān)知識。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防出血密切觀察生命體征：每30分鐘至1小時監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，術(shù)后24小時內(nèi)若生命體征平穩(wěn)，可改為每2小時監(jiān)測一次。觀察患者神志、面色、皮膚黏膜有無蒼白、濕冷等休克表現(xiàn)。觀察引流液：密切觀察胃腸減壓管、腹腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)、量。若胃腸減壓管引出鮮紅色液體，量較多，或腹腔引流管引出大量鮮紅色液體，每小時超過100ml，提示可能有出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑用藥：術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，如維生素K?、氨甲環(huán)酸等，同時補充凝血因子和血小板，改善凝血功能。活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后可改為半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。術(shù)后第1天可在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，如翻身、屈伸四肢等，但應(yīng)避免劇烈活動，防止血管結(jié)扎線脫落。術(shù)后第3天可根據(jù)患者情況協(xié)助其下床適當(dāng)活動，但應(yīng)避免過早劇烈活動。飲食管理：術(shù)后禁食期間，應(yīng)保證靜脈補液充足，維持水、電解質(zhì)平衡。拔除胃腸減壓管后，逐漸恢復(fù)飲食，從流質(zhì)飲食開始，如米湯、菜湯等，避免進(jìn)食過熱、過硬、辛辣刺激性食物，防止損傷胃腸道黏膜引起出血。（二）疼痛護(hù)理疼痛評估：每4小時評估一次患者的疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS），記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間等。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，減輕腹部張力；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛；保持病房安靜、整潔、舒適，減少外界刺激。藥物止痛：當(dāng)患者疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如哌替啶、嗎啡等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，記錄止痛效果。（三）營養(yǎng)支持靜脈營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、電解質(zhì)等，保證患者營養(yǎng)供給。根據(jù)患者肝功能情況，調(diào)整氨基酸的種類和用量，避免使用過多的芳香族氨基酸，防止誘發(fā)肝性腦病。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：拔除胃腸減壓管后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、果汁等，少量多餐，每次50～100ml，每日5～6次。觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，若無不適應(yīng)，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條、蒸蛋等，再過渡到軟食。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食粗糙、堅硬、油炸、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。對于肝功能嚴(yán)重?fù)p害者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，防止誘發(fā)肝性腦病。（四）預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作：護(hù)理操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，如更換敷料、引流管護(hù)理等，防止交叉感染。管道護(hù)理：妥善固定胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管等，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、堵塞。每日更換引流袋，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄。定期消毒引流管周圍皮膚，防止逆行感染。當(dāng)引流液量逐漸減少，顏色變淡，患者無腹脹、腹痛等不適時，遵醫(yī)囑及時拔除引流管。口腔護(hù)理：每日協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，每2小時一次，防止壓瘡發(fā)生。觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，若有應(yīng)及時更換，保持切口敷料清潔干燥?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。體溫監(jiān)測：每4小時監(jiān)測一次體溫，若體溫超過38.5℃，應(yīng)及時報告醫(yī)生，查明原因，并采取物理降溫或藥物降溫措施。（五）心理護(hù)理溝通交流：主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，傾聽其訴說，給予心理支持和安慰。向患者解釋手術(shù)的效果、術(shù)后恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，減少不必要的干擾，保證患者充足的休息和睡眠。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行良好的溝通，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。（六）預(yù)防肝性腦病病情觀察：密切觀察患者的神志、意識狀態(tài)、行為舉止等，若出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、意識模糊、撲翼樣震顫等肝性腦病前驅(qū)癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施。飲食管理：對于肝功能嚴(yán)重?fù)p害者，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在20～40g。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量，但應(yīng)避免一次性攝入過多。腸道護(hù)理：保持腸道通暢，預(yù)防便秘。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服或灌腸，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出，減少氨的吸收。對于有消化道出血者，應(yīng)及時清除腸道內(nèi)積血，避免血液分解產(chǎn)生氨，誘發(fā)肝性腦病。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等降氨藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。避免使用對肝臟有損害的藥物。（七）健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬介紹門靜脈高壓癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及術(shù)后康復(fù)的重要性，提高其對疾病的認(rèn)識。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者及家屬術(shù)后飲食的原則和注意事項，指導(dǎo)其合理安排飲食，避免因飲食不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生?；顒又笇?dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后適當(dāng)活動，逐漸增加活動量，避免劇烈運動和重體力勞動。術(shù)后1～2周內(nèi)以休息為主，可進(jìn)行輕微的室內(nèi)活動；術(shù)后1個月后可逐漸恢復(fù)正?；顒?，但應(yīng)避免過度勞累。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹術(shù)后所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可擅自增減藥量或停藥。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其出院后1個月、3個