門脈高壓食管曲張靜脈護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）疾病定義門脈高壓食管曲張靜脈是指由于門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致食管下段和胃底靜脈叢血液回流受阻、淤血擴(kuò)張而形成的曲張靜脈。該病癥是肝硬化等肝臟疾病進(jìn)展到一定階段的常見并發(fā)癥，曲張的靜脈壁薄、壓力高，極易破裂出血，是臨床常見的急癥之一，嚴(yán)重時可危及患者生命。（二）常見病因肝硬化：是導(dǎo)致門脈高壓食管曲張靜脈最主要的原因，在我國，病毒性肝炎（如乙型肝炎、丙型肝炎）所致的肝硬化最為常見，此外，酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝硬化等也可引發(fā)。肝硬化時，肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肝竇變窄或閉塞，門靜脈血流受阻，導(dǎo)致門靜脈壓力升高。門靜脈血栓形成：門靜脈主干或其分支發(fā)生血栓，可阻礙門靜脈血流，使門靜脈壓力升高，進(jìn)而引起食管曲張靜脈。布加綜合征：由于肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈阻塞，導(dǎo)致門靜脈血流回流受阻，引發(fā)門靜脈高壓，從而形成食管曲張靜脈。特發(fā)性門靜脈高壓：病因尚不明確，可能與先天發(fā)育異常、免疫因素等有關(guān)，可導(dǎo)致門靜脈壓力升高，出現(xiàn)食管曲張靜脈。其他：如嚴(yán)重的右心衰竭、縮窄性心包炎等，可導(dǎo)致門靜脈回流受阻，引起門靜脈高壓，進(jìn)而誘發(fā)食管曲張靜脈。（三）病理生理機(jī)制門靜脈壓力正常范圍為5-10mmHg，當(dāng)門靜脈壓力持續(xù)超過10mmHg時，即為門脈高壓。門靜脈壓力升高后，機(jī)體通過一系列的血流動力學(xué)改變進(jìn)行代償，包括門靜脈系統(tǒng)與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)開放。食管下段和胃底的靜脈與奇靜脈、半奇靜脈等體循環(huán)靜脈相交通，成為重要的側(cè)支循環(huán)通路。隨著門靜脈壓力的不斷升高，這些側(cè)支循環(huán)的血流量增加，靜脈逐漸擴(kuò)張、迂曲，形成食管曲張靜脈。同時，曲張靜脈的血管壁因長期承受高壓而變薄，彈性降低，容易破裂出血。（四）臨床表現(xiàn)無癥狀期：在曲張靜脈未破裂時，患者可能無明顯特異性癥狀，或僅表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀，如肝硬化患者可能有乏力、食欲減退、腹脹等。出血期：當(dāng)曲張靜脈破裂時，患者會出現(xiàn)突然的嘔血，可為鮮紅色或暗紅色血液，常伴有血塊；還可能出現(xiàn)黑便，糞便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。大量出血時，患者可出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)。其他：部分患者可能因長期門靜脈高壓，出現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞和血小板減少等。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男性，56歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腹脹、乏力5年，嘔血1次”于2025年7月10日入院。（二）既往史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“乙型病毒性肝炎后肝硬化”，給予保肝、利尿等治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次住院治療。有乙型病毒性肝炎病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（三）現(xiàn)病史患者入院前1天進(jìn)食硬食后突然出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，量約800ml，伴有頭暈、心慌、出冷汗，無黑便。家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予止血、補(bǔ)液等治療后，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時，患者精神萎靡，面色蒼白，主訴頭暈、乏力明顯。（四）入院檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。體格檢查：神志清楚，精神差，貧血貌。皮膚、鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。腹膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音陽性。雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞2.8×10?/L，紅細(xì)胞2.5×1012/L，血紅蛋白70g/L，血小板50×10?/L；肝功能：總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素20μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L；凝血功能：凝血酶原時間18秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.5。影像學(xué)檢查：腹部B超示：肝硬化，脾大，腹腔積液（中等量）；胃鏡檢查示：食管下段及胃底靜脈曲張（重度），紅色征陽性。三、護(hù)理評估（一）生理評估癥狀與體征患者目前精神萎靡，面色蒼白，仍有頭暈、乏力癥狀。腹脹明顯，腹圍85cm，雙下肢輕度水腫。無嘔血、黑便，未訴腹痛。實驗室檢查入院后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.0×10?/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板55×10?/L；肝功能：總膽紅素40μmol/L，直接膽紅素18μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白33g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶70U/L；凝血功能：凝血酶原時間17秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.4。治療情況入院后給予禁食、胃腸減壓，靜脈滴注生長抑素、奧曲肽止血，輸注紅細(xì)胞懸液2U、血漿400ml，給予保肝、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等治療。目前患者生命體征相對平穩(wěn)，血壓維持在100/65mmHg左右，脈搏95次/分左右。（二）心理評估患者因突然嘔血及疾病的反復(fù)，對病情預(yù)后感到擔(dān)憂，存在明顯的焦慮情緒。擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用，對疾病的相關(guān)知識了解較少，表現(xiàn)出對醫(yī)護(hù)人員的依賴。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子在家務(wù)農(nóng)，兒子在外打工，能給予一定的經(jīng)濟(jì)支持，但因患者多次住院，家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大。家屬對患者的病情較為關(guān)心，能積極配合治療和護(hù)理，但對疾病的護(hù)理知識了解不足。四、護(hù)理問題（一）潛在并發(fā)癥：上消化道大出血與食管曲張靜脈破裂有關(guān)?；颊哂忻鞔_的嘔血史，胃鏡檢查示食管下段及胃底靜脈曲張（重度），紅色征陽性，存在再次出血的高風(fēng)險。（二）體液不足與嘔血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)?；颊呷朐簳r血紅蛋白70g/L，血壓90/60mmHg，存在體液不足的情況。（三）焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。患者精神狀態(tài)差，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝硬化導(dǎo)致的消化吸收功能障礙、禁食有關(guān)?；颊甙椎鞍?8g/L，存在低蛋白血癥，營養(yǎng)狀況較差。（五）知識缺乏與對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識了解不足有關(guān)?；颊呒凹覍賹膊〉南嚓P(guān)知識知曉率低。（六）活動無耐力與貧血、體質(zhì)虛弱有關(guān)?；颊哐t蛋白水平低，主訴頭暈、乏力，活動耐力明顯下降。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防上消化道大出血的護(hù)理病情觀察：密切觀察患者的生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者的神志、面色變化。注意嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)及量，如有嘔血、黑便及時報告醫(yī)生。觀察患者有無頭暈、心慌、出冷汗等出血先兆癥狀。飲食護(hù)理：出血期間嚴(yán)格禁食，出血停止后24-48小時，遵醫(yī)囑給予溫涼、流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免過熱、過硬、辛辣刺激性食物。逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食帶刺、帶骨的食物，以防損傷曲張的靜脈。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用止血藥物，如生長抑素、奧曲肽等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。生長抑素使用時應(yīng)持續(xù)靜脈泵入，保持勻速，避免突然停藥。奧曲肽可能引起惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)，注意觀察患者的反應(yīng)。避免誘發(fā)因素：指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹內(nèi)壓的動作。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張和情緒激動。協(xié)助患者在床上緩慢翻身，避免動作過大。搶救準(zhǔn)備：備好搶救物品，如三腔二囊管、止血藥物、輸血用品、吸引器等，確保搶救設(shè)備處于完好狀態(tài)。一旦發(fā)生大出血，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（二）糾正體液不足的護(hù)理建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈通路，選擇粗直的血管，以便快速補(bǔ)液、輸血。遵醫(yī)囑給予平衡液、右旋糖酐等擴(kuò)容治療，必要時輸注紅細(xì)胞懸液、血漿等，補(bǔ)充血容量。監(jiān)測補(bǔ)液效果：密切觀察患者的血壓、脈搏、尿量變化，每小時測量尿量，維持尿量在30ml/h以上。觀察患者的皮膚彈性、黏膜濕潤度，評估體液不足的糾正情況。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。體位護(hù)理：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。必要時抬高下肢，增加回心血量。（三）緩解焦慮的護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵。向患者介紹疾病的治療方法、成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心解答患者及家屬的疑問，減輕其心理負(fù)擔(dān)。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，減少不良刺激。合理安排探視時間，保證患者有充足的休息時間。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行有效的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）改善營養(yǎng)狀況的護(hù)理營養(yǎng)支持：出血停止后，根據(jù)患者的病情和耐受情況，逐漸增加飲食中的營養(yǎng)成分。給予高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。對于低蛋白血癥患者，遵醫(yī)囑輸注白蛋白，提高血漿膠體滲透壓。飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解合理飲食的重要性，指導(dǎo)其掌握飲食原則和注意事項。避免進(jìn)食過飽，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況的改善情況。觀察患者的食欲、進(jìn)食量及消化吸收情況，及時調(diào)整飲食方案。（五）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬介紹門脈高壓食管曲張靜脈的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防措施。講解肝硬化與食管曲張靜脈的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)規(guī)律治療肝硬化的重要性。用藥指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑按時服藥的重要性，講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者不要自行增減藥物或停藥，如有不適及時告知醫(yī)生。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，避免勞累。保持心情舒暢，避免情緒激動。戒煙戒酒，避免接觸肝毒性物質(zhì)。預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，告知患者避免進(jìn)食硬食、帶刺食物等。指導(dǎo)患者識別出血的先兆癥狀，如頭暈、心慌、惡心等，一旦出現(xiàn)及時就醫(yī)。定期復(fù)查：告知患者出院后定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、腹部B超、胃鏡等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。（六）提高活動耐力的護(hù)理活動與休息：根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定合理的活動計劃。出血期間絕對臥床休息，出血停止后逐漸增加活動量，從床上活動開始，如翻身、坐起，逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)活動。避免劇烈運(yùn)動和過度勞累。協(xié)助生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活起居，如洗漱、進(jìn)食、如廁等，減少患者的體力消耗。保持床單位整潔、干燥、舒適，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。監(jiān)測活動耐力：觀察患者在活動過程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、氣短等癥狀，立即停止活動，臥床休息。評估患者的活動耐力，及時調(diào)整活動計劃。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“反復(fù)腹脹、乏力5年，嘔血1次”入院，診斷為乙型病毒性肝炎后肝硬化、門脈高壓、食管下段及胃底靜脈曲張（重度）、上消化道出血。入院后給予止血、補(bǔ)液、輸血、保肝等治療，目前生命體征相對平穩(wěn)，未再出現(xiàn)嘔血、黑便，但仍存在潛在出血風(fēng)險、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮等問題。通過實施一系列護(hù)理措施，患者的病情得到一定控制，焦慮情緒有所緩解，對疾病的相關(guān)知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予保肝、支持治療，遵醫(yī)囑規(guī)律應(yīng)用抗病毒藥物治療乙型病毒性肝炎。必要時可行食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療，預(yù)防再次出血。護(hù)理方面：繼續(xù)密切觀察病情變化，尤其是有無出血先兆癥狀。做好飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者合理飲食。加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者的焦慮情