氣性壞疽患者截肢術(shù)后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）概述氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌引起的一種急性特異性感染，屬于厭氧菌感染，主要發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷的病人，特別是傷口較深、污染嚴(yán)重者。該疾病起病急驟，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身感染、多器官功能衰竭，甚至危及生命。其典型特征為局部組織壞死、產(chǎn)氣、水腫和嚴(yán)重的全身中毒癥狀，具有較高的致殘率和死亡率。（二）病因氣性壞疽的主要致病菌為產(chǎn)氣莢膜梭菌，此外，還有水腫梭菌、敗毒梭菌等梭狀芽孢桿菌。這些細(xì)菌為革蘭氏陽性厭氧芽孢桿菌，廣泛存在于土壤、糞便和腸道中。當(dāng)人體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，如開放性骨折、深部肌肉撕裂傷、gunshot傷等，傷口被這些細(xì)菌污染，且傷口內(nèi)存在缺氧環(huán)境（如深部傷口、血液循環(huán)障礙、組織壞死等）時(shí)，細(xì)菌便會(huì)大量繁殖并產(chǎn)生多種毒素，引發(fā)氣性壞疽。（三）病理生理梭狀芽孢桿菌在局部傷口生長(zhǎng)繁殖，可產(chǎn)生多種外毒素和酶。其中，α毒素是最主要的致病因素，它能破壞細(xì)胞膜，引起溶血、血管內(nèi)凝血、組織壞死，并促使肌肉組織分解，產(chǎn)生大量氣體（主要為氫氣、二氧化碳等）。氣體在組織間隙積聚，導(dǎo)致局部組織嚴(yán)重腫脹，壓迫血管和神經(jīng)，進(jìn)一步加重組織缺血、缺氧和壞死。同時(shí)，細(xì)菌繁殖和組織壞死產(chǎn)生的毒性物質(zhì)被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，可引起全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、休克、肝腎功能損害等。（四）臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：傷口局部劇烈疼痛，呈進(jìn)行性加重，止痛藥物效果不佳。傷口周圍皮膚腫脹、蒼白，迅速轉(zhuǎn)為紫紅色或紫黑色，出現(xiàn)大小不等的水皰。皮膚張力明顯增高，觸之有捻發(fā)音（因組織內(nèi)有氣體積聚）。傷口內(nèi)可流出帶有惡臭的漿液性或血性滲出物。全身表現(xiàn)：起病急，患者可出現(xiàn)高熱（體溫可達(dá)39℃～40℃）、寒戰(zhàn)、脈搏快速（可達(dá)100次/分以上）、呼吸急促等中毒癥狀。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)障礙、貧血、黃疸等，甚至發(fā)生感染性休克和多器官功能衰竭。二、病史簡(jiǎn)介（一）入院情況患者張某，男，42歲，于2025年7月1日因“右下肢被機(jī)器碾壓傷后疼痛、腫脹3天，伴氣腫、高熱1天”入院?；颊?天前在工廠操作機(jī)器時(shí)不慎被機(jī)器碾壓右下肢，當(dāng)時(shí)右下肢皮膚破損，出血較多，立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合處理。1天前患者出現(xiàn)右下肢疼痛加劇，腫脹明顯加重，皮膚顏色變?yōu)樽虾谏?，可觸及捻發(fā)音，同時(shí)伴有高熱，體溫最高達(dá)40.2℃，寒戰(zhàn)，精神萎靡，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染等治療后效果不佳，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。（二）主訴右下肢碾壓傷后疼痛、腫脹3天，伴氣腫、高熱1天。（三）現(xiàn)病史患者3天前右下肢被機(jī)器碾壓后，出現(xiàn)傷口疼痛、出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合。術(shù)后第2天開始出現(xiàn)傷口周圍腫脹，疼痛加劇，皮膚溫度升高。1天前上述癥狀明顯加重，右下肢皮膚呈紫黑色，出現(xiàn)水皰，觸之有捻發(fā)音，傷口有惡臭的血性滲出物。同時(shí)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，體溫波動(dòng)在39.5℃～40.2℃之間，伴有頭暈、乏力、食欲差。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史。（四）入院檢查體格檢查：體溫40.0℃，脈搏120次/分，呼吸26次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡。右下肢明顯腫脹，從大腿中段至足部皮膚呈紫黑色，多處水皰，部分水皰破潰，有惡臭血性液體滲出，觸之有捻發(fā)音。右下肢活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例92%，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L。血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間15秒，活化部分凝血活酶時(shí)間45秒。傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)。影像學(xué)檢查：右下肢X線片示軟組織內(nèi)有大量氣體影，骨質(zhì)未見明顯骨折征象。（五）治療經(jīng)過患者入院后，結(jié)合病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，診斷為右下肢氣性壞疽。立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，建立靜脈通路，快速補(bǔ)液糾正休克，應(yīng)用大劑量青霉素聯(lián)合甲硝唑抗感染治療。同時(shí)完善術(shù)前檢查，于2025年7月2日在全身麻醉下行右下肢截肢術(shù)（截肢平面位于大腿中上段）。術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，傷口定期換藥。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患者張某，術(shù)后第3天，神志清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。體溫38.2℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。皮膚黏膜無黃染，彈性可?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。（二）傷口情況右下肢截肢殘端敷料包扎，敷料有少量血性滲出，無明顯惡臭。打開敷料可見殘端傷口邊緣皮膚色澤紅潤(rùn)，無明顯腫脹及捻發(fā)音，傷口內(nèi)可見少量肉芽組織生長(zhǎng)，無膿性分泌物。殘端皮膚溫度正常。（三）肢體情況左下肢活動(dòng)自如，感覺正常，末梢血液循環(huán)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。右下肢截肢后，殘端無明顯腫脹，患者主訴殘端有輕微疼痛，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分3分。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白90g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。血生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐100μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間13秒，活化部分凝血活酶時(shí)間38秒。（五）心理狀態(tài)患者因截肢后肢體缺失，擔(dān)心日后生活不便及外觀影響，出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)康復(fù)缺乏信心，偶爾失眠。與患者交流時(shí)，患者言語較少，情緒低落。（六）營(yíng)養(yǎng)狀況患者身高175cm，體重65kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.2kg/m2。近3天進(jìn)食量較少，每日攝入熱量約1500kcal，蛋白質(zhì)攝入約50g。血清白蛋白32g/L，略低于正常水平。（七）疼痛評(píng)估患者主訴殘端輕微疼痛，VAS評(píng)分3分，疼痛呈持續(xù)性隱痛，夜間稍明顯，不影響睡眠。（八）睡眠情況患者近3天每日睡眠時(shí)間約5～6小時(shí)，存在入睡困難，易醒。四、護(hù)理問題（一）感染風(fēng)險(xiǎn)與截肢傷口存在、機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。患者氣性壞疽感染雖經(jīng)手術(shù)治療，但仍有傷口存在，且術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力較弱，容易發(fā)生傷口感染。（二）疼痛與截肢術(shù)后傷口刺激、殘端神經(jīng)損傷有關(guān)。截肢手術(shù)會(huì)損傷局部組織和神經(jīng)，導(dǎo)致殘端疼痛，影響患者的舒適度和休息。（三）肢體活動(dòng)障礙與右下肢截肢有關(guān)。截肢后患者失去部分肢體功能，導(dǎo)致肢體活動(dòng)受限，影響日常生活自理能力。（四）焦慮與肢體缺失、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭蛲蝗皇ブw，對(duì)未來的生活和工作感到擔(dān)憂，從而產(chǎn)生焦慮情緒。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量減少、機(jī)體消耗增加有關(guān)?；颊咝g(shù)后食欲下降，進(jìn)食量不足，同時(shí)機(jī)體處于恢復(fù)期，消耗增加，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足。（六）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮有關(guān)。疼痛和焦慮會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致入睡困難、易醒等睡眠問題。（七）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成與術(shù)后活動(dòng)減少、血液高凝狀態(tài)有關(guān)。截肢術(shù)后患者臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，活動(dòng)減少，血液流動(dòng)緩慢，加之創(chuàng)傷后機(jī)體處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生深靜脈血栓。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防感染傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，每日觀察敷料有無滲血、滲液，如有污染及時(shí)更換。更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先用生理鹽水沖洗傷口，再用碘伏消毒傷口周圍皮膚。觀察傷口愈合情況，注意有無紅腫、滲液、異味等感染跡象。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。告知患者抗生素的作用、用法及注意事項(xiàng)，督促患者按時(shí)服藥。環(huán)境管理：保持病室安靜、整潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。限制探視人員，避免交叉感染?；A(chǔ)護(hù)理：協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤換衣物。指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰時(shí)用手按壓傷口，避免傷口張力增加。（二）疼痛護(hù)理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每12小時(shí)1次口服。觀察藥物止痛效果及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物止痛：采取舒適的體位，避免殘端受壓?？赏ㄟ^聽音樂、看電視、與家屬聊天等方式分散患者注意力，減輕疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼氣等，緩解緊張情緒，減輕疼痛。疼痛評(píng)估：定期評(píng)估患者的疼痛程度，使用VAS評(píng)分法，每日至少評(píng)估2次，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整止痛措施。（三）肢體功能鍛煉早期活動(dòng)：術(shù)后第1天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)的屈伸等，每次10～15分鐘，每日3～4次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。殘端護(hù)理：術(shù)后第3天開始，協(xié)助患者進(jìn)行殘端的按摩和壓迫訓(xùn)練，用手輕輕按摩殘端皮膚及肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，每次5～10分鐘，每日2～3次。使用彈性繃帶包扎殘端，預(yù)防殘端腫脹，促進(jìn)殘端塑形。輔助器具使用指導(dǎo)：待殘端傷口愈合良好后，指導(dǎo)患者使用拐杖或輪椅，訓(xùn)練患者的平衡能力和移動(dòng)能力，逐步提高患者的生活自理能力。（四）心理護(hù)理心理支持：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受和需求。給予患者安慰和鼓勵(lì)，告知患者氣性壞疽截肢是為了挽救生命，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，假肢的應(yīng)用可以很大程度上恢復(fù)肢體功能，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導(dǎo)家屬與患者共同面對(duì)疾病，協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院的心理醫(yī)生或康復(fù)治療師，為患者提供專業(yè)的心理輔導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)。介紹患者加入截肢患者互助小組，讓患者與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)。（五）營(yíng)養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。增加餐次，少食多餐，促進(jìn)患者食欲。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。如患者進(jìn)食量仍不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，每次50g，每日3次口服。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、空氣清新。根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，增加食物的色香味，提高患者的進(jìn)食興趣。（六）改善睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜（22～24℃），濕度適宜（50%～60%）。減少夜間不必要的操作和探視，保證患者的睡眠質(zhì)量。心理疏導(dǎo)：睡前與患者進(jìn)行簡(jiǎn)短的交流，幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，促進(jìn)睡眠。生活習(xí)慣調(diào)整：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，白天適當(dāng)活動(dòng)，避免午睡時(shí)間過長(zhǎng)。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料，可飲用一杯熱牛奶，有助于睡眠。藥物輔助：如患者睡眠仍未改善，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮片，每次5mg，睡前口服。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（七）預(yù)防深靜脈血栓形成活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，如病情允許，術(shù)后第3天可協(xié)助患者在床邊站立或緩慢行走。臥床期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以及股四頭肌的收縮和放松運(yùn)動(dòng)，每次10～15分鐘，每日3～4次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。物理預(yù)防：使用間歇?dú)鈮褐委熝b置，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢靜脈回流。指導(dǎo)患者穿著醫(yī)用彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓形成。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液，每次4000IU，每日1次皮下注射，預(yù)防血栓形成。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無出血傾向等。病情觀察：密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、顏色改變等深靜脈血栓形成的跡象，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因右下肢氣性壞疽行截肢術(shù)，術(shù)后第3天，目前生命體征平穩(wěn)，傷口敷料有少量血性滲出，無明顯感染跡象，殘端輕微疼痛，左下肢活動(dòng)自如。患者存在焦慮情緒，進(jìn)食量較少，睡眠質(zhì)量欠佳。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者的病情逐漸穩(wěn)定，感染得到有效控制，疼痛有所緩解，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）醫(yī)囑飲食：高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少食多餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入?；顒?dòng)：逐漸增加活動(dòng)量，早期下床活動(dòng)，進(jìn)行肢體功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成