一、疾病介紹（一）中毒機(jī)制氰化物屬于高毒物質(zhì)，其毒理作用主要是進(jìn)入人體后，迅速與細(xì)胞色素氧化酶的三價(jià)鐵結(jié)合，形成氰化高鐵細(xì)胞色素氧化酶，使該酶失去傳遞電子的能力，導(dǎo)致細(xì)胞呼吸鏈中斷，組織不能攝取和利用氧，引起細(xì)胞內(nèi)窒息。此時(shí)，血液中氧含量雖高，但組織無法利用，造成組織缺氧，進(jìn)而影響全身各個(gè)系統(tǒng)的功能。（二）中毒途徑氰化物中毒途徑多樣，可經(jīng)口、呼吸道吸入及皮膚接觸吸收。經(jīng)口中毒多因誤服含氰化物的藥物、食物或液體；呼吸道吸入常見于吸入氰化氫氣體或含氰化物的粉塵；皮膚接觸則多因直接接觸高濃度氰化物溶液，通過皮膚黏膜吸收導(dǎo)致中毒。（三）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)因中毒劑量、途徑及時(shí)間不同而有所差異。輕度中毒可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、胸悶等癥狀；中度中毒會(huì)有呼吸困難、心率加快、血壓升高、皮膚黏膜呈櫻桃紅色、煩躁不安等表現(xiàn)；重度中毒則可迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸淺快、心率減慢、血壓下降、瞳孔散大，甚至呼吸心跳驟停等危及生命的情況。（四）診斷方法診斷主要依據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。有明確的氰化物接觸史是重要的診斷依據(jù)；臨床表現(xiàn)如迅速出現(xiàn)的組織缺氧癥狀、皮膚黏膜櫻桃紅色等具有提示意義；實(shí)驗(yàn)室檢查中，血氰化物濃度測(cè)定是確診的重要指標(biāo)，此外，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示氧分壓正常而氧飽和度明顯升高，乳酸濃度升高等也有助于診斷。（五）治療原則治療原則為迅速脫離中毒環(huán)境，清除毒物，應(yīng)用解毒劑（如亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉等），并給予對(duì)癥支持治療。迅速脫離中毒環(huán)境，避免繼續(xù)接觸毒物；清除毒物方面，經(jīng)口中毒者應(yīng)盡早進(jìn)行催吐、洗胃和導(dǎo)瀉，皮膚接觸者應(yīng)立即脫去污染衣物，用大量清水沖洗污染皮膚。解毒劑的應(yīng)用是治療的關(guān)鍵，亞硝酸異戊酯可迅速使血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，與氰離子結(jié)合形成氰化高鐵血紅蛋白，暫時(shí)緩解氰離子對(duì)細(xì)胞色素氧化酶的抑制；亞硝酸鈉作用與亞硝酸異戊酯相似，但作用更持久；硫代硫酸鈉可與氰離子結(jié)合形成無毒的硫氰酸鹽，經(jīng)腎臟排出體外。對(duì)癥支持治療包括維持呼吸循環(huán)功能、糾正酸堿平衡紊亂、防治腦水腫等。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男，35歲，農(nóng)民，已婚，育有一兒一女，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。（二）中毒經(jīng)過患者于入院前3小時(shí)在自家倉庫整理物品時(shí)，誤將盛有氰化物（后經(jīng)核實(shí)為氰化鈉溶液）的瓶子當(dāng)作清潔劑，口服約80ml。服后約5分鐘，患者出現(xiàn)咽部不適、口腔發(fā)麻，隨即出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，嘔吐物中未見特殊異味。（三）病情發(fā)展及就診過程家人發(fā)現(xiàn)后立即給予患者飲用大量清水催吐，效果不佳。約15分鐘后，患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，意識(shí)逐漸模糊，家人隨即撥打120急救電話。急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，給予患者吸氧、建立靜脈通路等處理，并迅速將其送往我院。途中患者出現(xiàn)抽搐1次，持續(xù)約2分鐘，給予地西泮靜脈注射后抽搐停止。入院時(shí)，患者神志昏迷，體溫36.2℃，脈搏130次/分，呼吸32次/分，血壓85/50mmHg，口唇及甲床呈櫻桃紅色，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估呼吸系統(tǒng)：患者呼吸急促，頻率32次/分，呼吸表淺，雙肺可聞及少量濕性啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.25，PaCO?30mmHg，PaO?80mmHg，SaO?90%，提示存在代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。循環(huán)系統(tǒng)：心率130次/分，律齊，心音有力，血壓85/50mmHg。心電圖示竇性心動(dòng)過速。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血生化檢查：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐80μmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）250U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脫氫酶（LDH）300U/L，均輕度升高。神經(jīng)系統(tǒng)：患者神志昏迷，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。生理反射（如膝跳反射、跟腱反射）減弱，病理反射未引出。消化系統(tǒng)：患者入院前有嘔吐史，入院后未再嘔吐，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，約2次/分。皮膚黏膜：口唇及甲床呈櫻桃紅色，皮膚濕冷，無黃染、出血點(diǎn)及皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血氰化物濃度測(cè)定為1.2mg/L（正常參考值＜0.2mg/L）；肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）55U/L，輕度升高；凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）13秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，均在正常范圍內(nèi)。（二）心理評(píng)估患者目前處于昏迷狀態(tài)，無法表達(dá)自身情緒。家屬因患者病情危急，表現(xiàn)出極度的焦慮、恐懼和自責(zé)，不斷詢問患者的預(yù)后情況，對(duì)治療方案存在擔(dān)憂。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，此次中毒治療費(fèi)用較高，家屬存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力?；颊呤羌彝サ闹饕?jiǎng)趧?dòng)力，家屬擔(dān)心其康復(fù)后無法從事體力勞動(dòng)，影響家庭生活。家屬對(duì)氰化物中毒的相關(guān)知識(shí)了解甚少，缺乏預(yù)防和急救的相關(guān)知識(shí)。四、護(hù)理問題（一）氣體交換受損與氰化物抑制細(xì)胞呼吸導(dǎo)致組織缺氧、呼吸中樞受抑制有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸急促、表淺，口唇發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓！＃ǘ┙M織灌注不足與中毒后血管擴(kuò)張、循環(huán)衰竭有關(guān)。表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、皮膚濕冷。（三）清理呼吸道無效與患者昏迷、咳嗽反射減弱有關(guān)。表現(xiàn)為雙肺可聞及少量濕性啰音。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與患者抽搐、昏迷有關(guān)。可能出現(xiàn)墜床、舌咬傷等意外。（五）焦慮（家屬）與患者病情危急、預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。表現(xiàn)為家屬情緒緊張、頻繁詢問病情。（六）知識(shí)缺乏與家屬對(duì)氰化物中毒的預(yù)防、急救及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）維持有效的氣體交換立即給予高流量吸氧，流量為5-6L/min，必要時(shí)行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，保證氧氣供給。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整吸氧濃度和呼吸機(jī)參數(shù)。遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用解毒劑，亞硝酸異戊酯吸入，每次1-2支，每3-5分鐘一次，直至亞硝酸鈉靜脈注射為止。隨后靜脈注射亞硝酸鈉，劑量為3%溶液10-15ml，緩慢注射，不少于10分鐘。接著靜脈注射硫代硫酸鈉，劑量為25%-50%溶液50-100ml，緩慢注射。注射過程中密切觀察患者血壓變化，如出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)減慢注射速度或暫停注射。（二）改善組織灌注迅速建立兩條以上靜脈通路，保證液體和藥物的順利輸入。遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充晶體液和膠體液，如生理鹽水、右旋糖酐等，擴(kuò)充血容量。遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，根據(jù)血壓變化調(diào)整藥物劑量和滴速，維持血壓在正常范圍內(nèi)（收縮壓≥90mmHg）。密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量變化，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓和心率，記錄24小時(shí)出入量，保持尿量在30ml/h以上。（三）保持呼吸道通暢患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道。及時(shí)清理口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物、嘔吐物，必要時(shí)用吸痰器吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。定期翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打。觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）預(yù)防受傷將患者安置在單人病房，床旁加床檔，防止患者墜床。必要時(shí)使用約束帶適當(dāng)約束患者肢體，但約束帶的松緊要適宜，避免過緊損傷皮膚。抽搐發(fā)作時(shí)，立即將纏有紗布的壓舌板置于患者上下臼齒之間，防止舌咬傷。同時(shí)，專人守護(hù)，避免患者劇烈抽搐時(shí)造成意外傷害。抽搐停止后，清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與家屬溝通，耐心傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵(lì)，向家屬解釋患者的病情變化、治療方案及預(yù)后情況，減輕其焦慮情緒。及時(shí)向家屬反饋患者的治療效果和病情進(jìn)展，讓家屬感受到醫(yī)護(hù)人員的努力，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。（六）健康教育向家屬講解氰化物中毒的急救知識(shí)，如發(fā)現(xiàn)誤服后應(yīng)立即催吐，并盡快送往醫(yī)院救治。告知家屬氰化物的危害及儲(chǔ)存方法，應(yīng)將其放在兒童不易接觸到的地方，且要與其他物品分開存放，避免誤服。指導(dǎo)家屬在患者康復(fù)期間的護(hù)理要點(diǎn)，如飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，促進(jìn)患者早日康復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因誤服氰化物溶液導(dǎo)致急性中毒，入院時(shí)病情危急，出現(xiàn)昏迷、呼吸困難、血壓下降等癥狀。經(jīng)過及時(shí)應(yīng)用解毒劑、吸氧、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療及精心的護(hù)理，患者病情逐漸穩(wěn)定。目前患者神志已清醒，呼吸平穩(wěn)，血壓恢復(fù)正常，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。在護(hù)理過程中，重點(diǎn)關(guān)注了患者的呼吸功能、循環(huán)功能，及時(shí)預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)家屬進(jìn)行了心理支持和健康教育。但患者仍需進(jìn)一步觀察和治療，以促進(jìn)身體完全康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)住院治療，臥床休息，避免勞累。飲食以清淡、易消化、高蛋白、高維生素為主，如雞蛋、牛奶、蔬菜、水果等，避